劉亞麗

[摘要] 目的：探討后腹腔鏡下輸尿管切開取石術(shù)治療輸尿管結(jié)石的護(hù)理方法。方法：回顧性分析53例輸尿管中上段結(jié)石后腹腔鏡下輸尿管切開取石術(shù)的術(shù)前及術(shù)后護(hù)理方式。結(jié)果：53例手術(shù)均成功。手術(shù)時(shí)間30～120 min，平均55 min；隨訪6～12個(gè)月，腎積水減輕，無護(hù)理并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論：熟練掌握后腹腔鏡手術(shù)患者的護(hù)理，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化，積極采取有效的護(hù)理措施，加強(qiáng)圍術(shù)期護(hù)理是保證手術(shù)成功和患者早日康復(fù)的關(guān)鍵。

[關(guān)鍵詞] 輸尿管結(jié)石；腹腔鏡手術(shù)；護(hù)理

[中圖分類號(hào)] R473.6[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]C [文章編號(hào)]1673-7210（2009）02（a）-082－０2

輸尿管結(jié)石目前首選的治療方法是體外沖擊波碎石（ESWL）和輸尿管鏡下取石（URSL），大部分都能達(dá)到滿意的治療效果[1]。但ESWL、URSL治療失敗或個(gè)別結(jié)石較大嵌頓時(shí)間長(zhǎng)的患者，仍需開放手術(shù)治療，而開放手術(shù)創(chuàng)傷大、恢復(fù)慢，我們應(yīng)用后腹腔鏡技術(shù)治療輸尿管結(jié)石，具有損傷小、手術(shù)并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)快、療效好等優(yōu)點(diǎn)。2005年3月～2008年3月，我院采用后腹腔鏡技術(shù)共治療53例難治性輸尿管結(jié)石，取得了滿意效果，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下：

1資料與方法

1.1一般資料

本組共53例，男29例，女24例，年齡25～65歲，平均38歲；左側(cè)33例，右側(cè)20例；輸尿管上段結(jié)石33例，中段結(jié)石20例；結(jié)石直徑0.7～2.1 cm，平均1.5 cm；結(jié)石以上輸尿管有不同程度擴(kuò)張，重度腎積水18例，輕度腎積水35例，1例雙側(cè)輸尿管結(jié)石；其中，36例經(jīng)ESWL或URSL治療失敗。全部患者均經(jīng)B超、KUB+IVP或逆行腎盂造影檢查明確診斷。

1.2手術(shù)方法

全麻后取健側(cè)臥位，于腋后線12肋下作2 cm切口，經(jīng)該切口將自制水囊置入腹膜后間隙，囊內(nèi)注水350～450 ml，維持5 min后排水并拔出水囊，建立后腹腔間隙；在腋前線肋緣下、腋中線髂嵴上2 cm處置入5、10 mm Trocar；接氣腹機(jī)充CO2氣體，三點(diǎn)分別置入相應(yīng)的腹腔鏡操作器械，切開輸尿管，取出結(jié)石；留置雙J管、腹膜后引流管及尿管。

2結(jié)果

本組53例手術(shù)順利，一次取凈結(jié)石，無一例中轉(zhuǎn)開放手術(shù)；手術(shù)時(shí)間30～120 min，平均55 min；術(shù)中出血20～80 ml，平均40 ml；肉眼血尿持續(xù)3～7 d，腸功能術(shù)后12～24 h后恢復(fù)，術(shù)后2 d下床活動(dòng)，2～3 d拔除引流管，1周后拔除尿管；術(shù)后住院5～9 d，平均6 d。其中1例漏尿，8 d停止，拔除引流管后無不良反應(yīng)。4周后拔除雙J管，所有患者隨訪6～12個(gè)月，行B超或IVP檢查，腎積水減輕或消失、輸尿管通暢。

3護(hù)理方法

3.1術(shù)前護(hù)理

3.1.1心理護(hù)理雖然腹腔鏡技術(shù)已被廣泛應(yīng)用，但后腹腔鏡技術(shù)開展較少，患者及家屬對(duì)該手術(shù)了解不多，患者往往存在著恐懼、焦慮、緊張等不良情緒。術(shù)前護(hù)士應(yīng)告知患者后腹腔鏡的手術(shù)方式及優(yōu)點(diǎn)，如損傷小、出血少、術(shù)后痛苦少、恢復(fù)快等，并向患者介紹成功病例，使其對(duì)手術(shù)成功樹立信心。

3.1.2術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前常規(guī)行血尿常規(guī)、凝血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、心電圖、胸片等常規(guī)檢查，術(shù)前晚清潔灌腸，術(shù)前1 h拍尿路平片，術(shù)前半小時(shí)靜滴抗生素。

3.2術(shù)后護(hù)理

3.2.1生命體征監(jiān)測(cè)術(shù)后去枕平臥，頭偏向一側(cè)，血壓平穩(wěn)后改半臥位，嚴(yán)密觀察生命體征變化，術(shù)后24 h常規(guī)行心電監(jiān)護(hù)、低流量吸氧，監(jiān)測(cè)體溫、脈搏、呼吸、血壓及血氧飽和度情況，有異常時(shí)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生及時(shí)處理。

3.2.2飲食護(hù)理術(shù)后8 h無腹脹、腹痛，可進(jìn)食水和少量流食，避免產(chǎn)氣及刺激性食物；如有惡心、嘔吐者進(jìn)食可適當(dāng)延遲。

3.2.3早期活動(dòng)鼓勵(lì)患者早期下床活動(dòng)，以促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)，增加肺活量，減少肺部并發(fā)癥。一般術(shù)后當(dāng)天可床上活動(dòng)，術(shù)后第2天可下床活動(dòng)，以減少腹脹的發(fā)生及避免下肢深靜脈血栓形成。

3.2.4管道護(hù)理術(shù)后留置腹膜后引流管及導(dǎo)尿管，注意觀察并準(zhǔn)確記錄引流液的顏色、性質(zhì)和量，保持引流通暢。腹膜后引流管一般放置48～72 h即可拔除，引流管放置時(shí)間應(yīng)根據(jù)引流液的多少視情況而定，帶管期間每日用0.5%碘伏消毒引流口周圍皮膚，更換無菌敷料。留置導(dǎo)尿管期間，每天用0.5%碘伏消毒尿道口2次，囑家屬協(xié)助患者每日清洗會(huì)陰2次，有分泌物時(shí)及時(shí)清洗，保持尿道口清潔，一般術(shù)后1周拔除尿管。

3.2.5并發(fā)癥的觀察及護(hù)理①腹膜后腔出血：腹腔手術(shù)止血多靠電凝高溫及鈦夾止血，術(shù)中器械過多擾動(dòng)及碰拉鈦夾，加之術(shù)后腹腔內(nèi)壓下降及血管內(nèi)壓升高，均有可能誘發(fā)出血[2]；呃逆、嘔吐或過早活動(dòng)，也可誘發(fā)出血。術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測(cè)并記錄血壓、脈搏、腹部陽性體征及引流液的量、顏色及性質(zhì)，若引流量增多，并呈血性，應(yīng)警惕有繼發(fā)出血的可能，穿刺部位劇烈疼痛，出現(xiàn)淤血或血腫，可能是出血跡象，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生。②高碳酸血癥：CO2高度的可溶性和后腹腔、血液之間CO2壓力梯度可導(dǎo)致CO2吸收的速度增加，進(jìn)而引起高碳酸血癥和酸中毒[3]。對(duì)此，術(shù)中保持氣腹壓1.81～1.47 kPa，術(shù)后應(yīng)給予低流量吸氧，以提高氧分壓，促進(jìn)CO2排出，必要時(shí)行血?dú)夥治鰴z查。③術(shù)后漏尿：由于輸尿管縫合不嚴(yán)密或尿液引流不暢致尿液反流所致。術(shù)后應(yīng)密切觀察腹腔引流管是否通暢，正確記錄引流量，發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。如引流出水樣液體且量較多，則考慮漏尿的可能。同時(shí)要密切觀察導(dǎo)尿管是否暢通，并定時(shí)擠壓導(dǎo)尿管，保持尿管通暢，降低漏尿幾率。本組1例漏尿，未予處理，8 d后停止。④皮下氣腫：由于術(shù)中采用CO2充盈后腹膜間隙，而CO2彌散能力強(qiáng)，可直接滲入皮下組織，也可以經(jīng)胸膜外上升到頸面部形成皮下氣腫。應(yīng)注意觀察顏面及頸肩部有無水腫現(xiàn)象及皮下捻發(fā)音。

3.2.6出院指導(dǎo)囑患者定期復(fù)診，術(shù)后1個(gè)月按時(shí)返院拔除雙J管，并囑其多飲水，每天飲水量應(yīng)為2 000～2 500 ml（白天多飲，晚上少飲），以預(yù)防結(jié)石形成。飲食上應(yīng)減少奶及奶制品的攝入，以低動(dòng)物蛋白、多纖維素為原則。告知患者置管期間要做好自我護(hù)理，嚴(yán)密觀察有無血尿、腰酸、尿頻、尿急、尿痛等發(fā)生，若有不適，及時(shí)隨診。

[參考文獻(xiàn)]

[1]李顯文,趙俊華,林曉瀚,等.輸尿管鏡下氣壓彈道治療輸尿管結(jié)石453例報(bào)道[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生,2008,46(5):58-59.

[2]李炎唐.泌尿外科手術(shù)并發(fā)癥預(yù)防和處理[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2004.156.

[3]周紅,沈漢斌,徐立勤,等.9例外傷性脾破裂患者行腹腔鏡保脾術(shù)的護(hù)理[J].中華護(hù)理雜志,2003,38(5):388－389.

（收稿日期：2008-10-15）