馮玉霞　岳宏麗

[摘要] 目的：通過(guò)動(dòng)態(tài)心電圖觀察房室傳導(dǎo)阻滯，并探討阻滯的程度及意義。方法：487例患者進(jìn)行24 h 12導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)。結(jié)果：34例患者有房室傳導(dǎo)阻滯，占7%。Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯14例，Ⅰ度合并Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯7例，Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯10例，幾乎完全性房室傳導(dǎo)阻滯2例，Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯1例。結(jié)論：動(dòng)態(tài)心電圖可提高房室傳導(dǎo)阻滯的檢出率，對(duì)阻滯程度應(yīng)綜合分析。

[關(guān)鍵詞] 動(dòng)態(tài)心電圖；房室傳導(dǎo)阻滯；分析

[中圖分類號(hào)] R541.7+6 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]C[文章編號(hào)]1673-7211（2009）02（a）-160-02

房室傳導(dǎo)阻滯是最常見(jiàn)的一種心臟傳導(dǎo)阻滯，是指由于心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)某個(gè)部位的不應(yīng)期異常延長(zhǎng)，激動(dòng)自心房向心室傳布的過(guò)程中，或傳導(dǎo)速度延緩，或部分甚至全部激動(dòng)不能下傳的現(xiàn)象[1]。本文就我科所做的487例動(dòng)態(tài)心電圖作回顧性分析，以觀察房室傳導(dǎo)阻滯和探討阻滯程度。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2008年5月1日～2008年9月30日在我科進(jìn)行動(dòng)態(tài)心電圖檢查的患者共487例，年齡18～93歲。

1.2 方法

采用北京世紀(jì)今科公司生產(chǎn)的12導(dǎo)聯(lián)全息動(dòng)態(tài)心電圖儀，節(jié)律、心率、QRS波群、ST波、T波等由儀器自動(dòng)測(cè)定，經(jīng)人工回放觀察并確定，同時(shí)要求患者完整記錄日常生活情況、出現(xiàn)癥狀的時(shí)間及感受。

1.3 心電圖表現(xiàn)

①Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯是房室傳導(dǎo)時(shí)間延長(zhǎng)，但每個(gè)來(lái)自心房的激動(dòng)都下傳至心室。②Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯是一部分來(lái)自心房發(fā)放的激動(dòng)被阻不能下傳至心室。③幾乎完全性房室傳導(dǎo)阻滯是大部分P波被阻而僅個(gè)別或極少數(shù)P波下傳至心室的Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯。④Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯是所有來(lái)自心房的激動(dòng)都不能下傳至心室[1]。

2 結(jié)果

487例中房室傳導(dǎo)阻滯34例，占7%；其中，男性26例，女性8例。Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯14例，Ⅰ度合并Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯7例，Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯10例，幾乎完全性房室傳導(dǎo)阻滯2例，Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯1例。其中一過(guò)性房室傳導(dǎo)阻滯7例，間歇性房室傳導(dǎo)阻滯12例，合并完全性左束支阻滯2例，逸搏心律呈寬QRS波群即呈室性逸搏2例，其余逸搏心律呈窄QRS波群即房室交界性逸搏。逸搏心率小于40次/min 6例。安裝起搏器5例。

3 討論

動(dòng)態(tài)心電圖可連續(xù)24 h記錄患者的心電信號(hào)，可發(fā)現(xiàn)常規(guī)心電圖檢查記錄不到的心律失常及ST-T改變。房室傳導(dǎo)阻滯是常見(jiàn)的心律失常，可以為一過(guò)性、間歇性或持久性。持久性房室傳導(dǎo)阻滯一般是心臟器質(zhì)性病變或損害的結(jié)果，而前兩者，除器質(zhì)性因素外，尚可因迷走神經(jīng)張力增高或其他一些心內(nèi)或心外因素引起[1]。

3.1 生理性房室傳導(dǎo)阻滯

生理性房室傳導(dǎo)阻滯指在不應(yīng)期沒(méi)有病理延長(zhǎng)的情況下，因遇生理不應(yīng)期引起的房室傳導(dǎo)延遲或中斷，則為生理（功能）性房室傳導(dǎo)阻滯，具有不同的臨床意義。

3.1.1 心房率過(guò)快房率過(guò)快時(shí)，心房激動(dòng)可遇到房室結(jié)的生理不應(yīng)期引起生理性房室傳導(dǎo)阻滯，如心房率＞135次/min時(shí)出現(xiàn)未下傳為生理不應(yīng)期所致，反之應(yīng)診斷為房室傳導(dǎo)阻滯（快心率依賴性）。

3.1.2 迷走神經(jīng)張力的影響迷走神經(jīng)張力明顯增高可引起房室傳導(dǎo)系統(tǒng)（特別是房室結(jié)）不應(yīng)期顯著延長(zhǎng)，引起不同程度的功能性房室傳導(dǎo)阻滯。如運(yùn)動(dòng)員、強(qiáng)體力勞動(dòng)者或健壯的中青年，可在臥位或夜間心率減慢時(shí)出現(xiàn)Ⅰ度或Ⅱ度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯，而白天活動(dòng)心率加快時(shí)房室傳導(dǎo)恢復(fù)正常。迷走神經(jīng)張力也可加重病理性房室傳導(dǎo)阻滯。

3.1.3 早搏或逸搏干擾早搏或逸搏激動(dòng)侵入房室傳導(dǎo)系統(tǒng)引起不應(yīng)期重整，使下次正常下傳的激動(dòng)因遇重整后的生理不應(yīng)期引起的傳導(dǎo)而延緩或中斷。

3.1.4 隱匿性傳導(dǎo)的影響隱匿性傳導(dǎo)是指一次激動(dòng)傳入傳導(dǎo)系統(tǒng)，未能在心電圖上顯現(xiàn)，但將對(duì)隨后激動(dòng)的傳導(dǎo)和激動(dòng)形成產(chǎn)生影響[2]。

3.1.5 房室結(jié)雙徑路傳導(dǎo)快路徑前向阻滯，激動(dòng)沿房室結(jié)慢路徑下傳至心室，P-R間期延長(zhǎng)。

34例房室傳導(dǎo)阻滯中，有19例發(fā)生一過(guò)性或陣發(fā)性房室傳導(dǎo)阻滯，13例在夜間心率減慢時(shí)發(fā)生，應(yīng)視為生理性房室傳導(dǎo)阻滯，不具有重要意義。

3.2 病理性房室傳導(dǎo)阻滯

平時(shí)心電圖診斷中的房室傳導(dǎo)阻滯是指病理性房室傳導(dǎo)阻滯，即由房室傳導(dǎo)系統(tǒng)中某一部位（或多部位）不應(yīng)期延長(zhǎng)而引起的房室傳導(dǎo)延遲或中斷現(xiàn)象，是房室傳導(dǎo)能力病理性降低的結(jié)果[1]。

3.3 房室傳導(dǎo)阻滯程度

房室傳導(dǎo)阻滯程度是指阻滯部位不應(yīng)期病理性延長(zhǎng)的程度。P波不能下傳是遇有效不應(yīng)期的表現(xiàn)，這是依據(jù)房室傳導(dǎo)比率判定阻滯程度，但必須考慮以下影響因素，①P-P間期的變化：心率減慢，當(dāng)P-P間期大于有效不應(yīng)期時(shí)，可掩蓋Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯；反之心率加快時(shí)，P-P間期小于有效不應(yīng)期時(shí)，可加重房室傳導(dǎo)阻滯程度。②逸搏影響：逸搏周期＜2倍P-P間期，可使2∶1阻滯伴逸搏干擾引起房室分離，酷似高度或幾乎完全性房室傳導(dǎo)阻滯。完全性房室脫節(jié)時(shí)，心室率超過(guò)60次/min，應(yīng)考慮干擾與阻滯并存。③隱匿傳導(dǎo)：可引起

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阻滯程度加重的假象。④迷走神經(jīng)張力影響：迷走神經(jīng)張力增高也可加重房室傳導(dǎo)阻滯的表現(xiàn)。依據(jù)房室傳導(dǎo)比率判定阻滯程度有一定的局限性，不能與傳導(dǎo)障礙的嚴(yán)重程度相符，其預(yù)后和治療更多取決于阻滯的部位。逸搏心律QRS波群是窄的，阻滯區(qū)可能在希氏束分叉以上；逸搏心律QRS波群是寬的，則大部分是希氏束下阻滯[1]。

本組房室傳導(dǎo)阻滯患者中，有6例逸搏心率小于40次/min，2例伴寬QRS波群，治療效果不佳，5例安裝起搏器。

動(dòng)態(tài)心電圖能提高房室傳導(dǎo)阻滯的檢出率，進(jìn)行及時(shí)治療，減少心臟惡性事件的發(fā)生。

[參考文獻(xiàn)]

[1]黃宛.臨床心電圖[M].第5版.北京:人民衛(wèi)生出版社,1998.425-446.

[2]劉仁光,陳琪.Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯診斷難點(diǎn)心電圖分析[J].臨床心電學(xué)雜志,2007,16(4):313.

（收稿日期：2008-10-21）