麻　曉　段曉峰　張麗霞

[關(guān)鍵詞] 老年；大腸癌；圍術(shù)期

[中圖分類號] R735.3+4 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼]C[文章編號]1673-7211（2009）01（c）-163-02

我院2003年6月～2008年6月收治65歲以上高齡大腸癌患者76例，占同期收治大腸癌患者的14.7%(76/517)?，F(xiàn)將其圍術(shù)期處理體會報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1一般資料

本組76例，男40例，女36例；年齡65～87歲，平均72.8歲；結(jié)腸癌45例(59.2%)，直腸肛管癌31例(40.8%)；發(fā)病至就診時(shí)間1.5～20個(gè)月；臨床表現(xiàn)：慢性腹痛、腹脹、腹部包塊、大便習(xí)慣改變、急性腸梗阻癥狀；腫瘤分布：右半結(jié)腸19例，橫結(jié)腸5例，降結(jié)腸10例，乙狀結(jié)腸11例，直腸29例，肛管2例；腫瘤分期：Dukes分期，A期2例，B期19例，C期30例，D期25例；病理類型：腺癌59例，未分化癌13例，息肉惡變3例，惡性黑色素瘤1例。

1.2并存病

術(shù)前有并存病62例，占81.6%，其中，高血壓冠心病38例，心律失常13例，慢性支氣管炎32例，肺部感染13例，糖尿病11例，低蛋白血癥18例，泌尿系統(tǒng)疾病32例，膽囊結(jié)石8例，腦梗死后遺癥4例，并存兩種以上疾病者25例。

1.3治療方法

急診手術(shù)29例(38.2%)，擇期手術(shù)47例（61.8%）；根治性手術(shù)40例(52.6%)，姑息性手術(shù)25例(32.9%)，橫結(jié)腸及乙狀結(jié)腸造口術(shù)11例(14.4%)。急診手術(shù)中一期切除及腸吻合術(shù)20例，Hartmann術(shù)2例，橫結(jié)腸及乙狀結(jié)腸造口術(shù)7例。

2 結(jié)果

本組治愈73例(96.1％)；術(shù)后并發(fā)癥36例（47.4%），其中，切口感染及脂肪液化15例，肺部感染13例，術(shù)后腸梗阻7例，吻合口瘺3例；死亡3例，病死率3.9％，死于結(jié)腸破裂并發(fā)彌散性腹膜炎、中毒性休克1例，腸瘺并感染1例，急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)、電解質(zhì)紊亂1例；其余全部治愈，全組平均住院22 d，術(shù)后平均住院14 d。

3 討論

老年人各系統(tǒng)器官生理功能均發(fā)生了變化，感覺遲鈍，就診時(shí)間晚，并發(fā)癥多且嚴(yán)重是這類患者的另一特點(diǎn)，本組高達(dá)81.6%，因此老年直腸癌圍術(shù)期處理至關(guān)重要。

3.1 并存病的圍術(shù)期處理

本組術(shù)前有并存病62例，占81.6%。①心血管疾病的處理：高血壓患者將血壓控制在180/90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）以下水平，急診手術(shù)收縮壓在180～190 mm Hg，無需治療，更不應(yīng)推遲手術(shù)。并存冠心病、心功能不全者靜滴參麥注射液、極化液，改善心肌功能，增強(qiáng)心肌儲備能力。②糖尿病的處理：術(shù)前以胰島素皮下注射或靜脈滴注使血糖保持在5.6～11.1 mmol/L。遵循小劑量開始、個(gè)體化調(diào)整的原則，爭取盡早手術(shù)，縮短禁食時(shí)間，避免酮癥酸中毒的發(fā)生。④呼吸系統(tǒng)疾病處理：保持呼吸道通暢，有哮喘癥狀者加用多索茶堿，必要時(shí)術(shù)前3 d抗生素治療。⑤泌尿系統(tǒng)疾?。耗行郧傲邢俜蚀?，容易引起慢性尿潴留，圍術(shù)期應(yīng)注意做好腎功能的監(jiān)測和保護(hù)，尤其注意預(yù)防藥物性腎功能損害。留置導(dǎo)尿期間加強(qiáng)會陰護(hù)理，0.05%洗必泰棉球擦洗尿道口，上、下午各1次，必要時(shí)每日用生理鹽水250 ml沖洗膀胱2次。

3.2抗生素及腸道準(zhǔn)備

遵循廣譜、高效、短期的原則。選用高效、廣譜、低毒的第三代頭孢菌素聯(lián)合甲硝唑，術(shù)前半小時(shí)開始靜脈給藥，術(shù)中追加1次，術(shù)后一般用3～5 d，對并存肺部或其他部位感染以及糖尿病患者，可以適當(dāng)延長；術(shù)前3 d半流質(zhì)，術(shù)前12 h禁食，經(jīng)靜脈輸液，補(bǔ)充營養(yǎng)；口服慶大霉素8萬U，滅滴靈0.4 g，每日3次，連服3 d；術(shù)前1 d給予緩瀉劑，如番瀉葉20 g代茶飲或33%硫酸鎂100 ml與5%葡萄糖鹽水1 000 ml交替口服，腸梗阻者禁用；術(shù)前晚20∶00和術(shù)晨用0.1%肥皂水清潔灌腸。

3.3 麻醉及術(shù)式選擇

老年人新陳代謝下降，對藥物耐受量下降，呼吸循環(huán)功能差，對麻醉藥敏感、易過量而造成不可逆的損害。常用硬膜外加全麻，確保術(shù)中循環(huán)和呼吸的穩(wěn)定，減少全麻用藥量，便蘇醒更快、更安全[1]。本組患者的手術(shù)過程麻醉均滿意。我們采用個(gè)體化治療方案，在不影響根治的情況下采用環(huán)形吻合器結(jié)、直腸端端吻合或雙吻合器吻合術(shù)式，以縮短手術(shù)時(shí)間。腹腔化療，以減輕患者化療的痛苦，改善患者生活質(zhì)量。吻合口處噴纖維蛋白膠封閉劑，預(yù)防吻合口漏。本組吻合口瘺3例（3.4%），低于文獻(xiàn)的報(bào)道[2]。

3.4 腸梗阻患者的處理

老年性大腸癌并發(fā)梗阻，應(yīng)盡快手術(shù)解除梗阻，減少并發(fā)癥，降低病死率。原則為切除原發(fā)腫瘤、解除梗阻，而不求徹底根治，更不宜擴(kuò)大根治，以免增加手術(shù)危險(xiǎn)性和發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥。注意事項(xiàng)：①擠壓腸管手法要輕柔；②盡量縮短灌洗時(shí)間；③保證吻合口腸壁血供；④充分的腹腔沖洗；⑤保證遠(yuǎn)端通暢，術(shù)后每日擴(kuò)肛至肛門排氣。

3.5 術(shù)后處理

3.5.1 術(shù)后監(jiān)護(hù)術(shù)后常規(guī)送入ICU病房，心電監(jiān)護(hù)24～48 h，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常情況，準(zhǔn)確記錄出入量，合并心血管疾病者術(shù)后3 d常規(guī)靜滴西地蘭0.2 g/d，防止心原性猝死的發(fā)生。運(yùn)用輸液泵調(diào)節(jié)輸液速度，監(jiān)測中心靜脈壓1 次/6 h。鼓勵(lì)患者咳嗽，排痰，必要時(shí)予吸痰或氣管切開。糖尿病者術(shù)后監(jiān)測血糖、尿糖、尿酮體并據(jù)此調(diào)節(jié)胰島素的用量和滴速，每3～4小時(shí)測1次血糖，術(shù)后血糖應(yīng)控制在9.8 mmol/L以下。合并高血壓者，應(yīng)在應(yīng)用降壓藥過程中嚴(yán)密觀察血壓變化。用PCA鎮(zhèn)痛泵者注意觀察有無低血壓發(fā)生。

3.5.2不常規(guī)應(yīng)用止血藥老年患者，手術(shù)后活動(dòng)受限制，且可能存在高脂血癥、糖尿病和手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)，可導(dǎo)致血液處于高凝狀態(tài)，出現(xiàn)血液淤滯，易導(dǎo)致靜脈血栓的形成。術(shù)后不恰當(dāng)使用止血藥可引起吻合口區(qū)微血栓形成，造成吻合口局部缺血影響吻合口愈合[3]。

3.5.3營養(yǎng)支持術(shù)后補(bǔ)足液體和熱量，并應(yīng)用H2受體阻滯劑，間斷輸注紅細(xì)胞、血漿、白蛋白。一般術(shù)后4～6 d排氣后可依次給予流質(zhì)、半流質(zhì)、軟食，逐漸過渡到普食，少食多餐，以低脂肪、優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)、富含可溶性纖維素、新鮮綠葉蔬菜為宜。

3.5.4其他術(shù)后常留置胃管、腹腔引流管、尿管、肛管，應(yīng)妥善固定，保持引流通暢。經(jīng)肛門直腸內(nèi)留置36F胸管減壓，上端置吻合口近端；腹腔內(nèi)吻合口附近留置雙套管引流；術(shù)后2～3 d經(jīng)胃管注入胃腸動(dòng)力藥并結(jié)合擴(kuò)肛，擴(kuò)肛時(shí)間為術(shù)后6～12、12、24、48 h重復(fù)擴(kuò)肛，防止腸脹氣致吻合口瘺。使用PCA鎮(zhèn)痛泵時(shí)暫不拔除尿管，訓(xùn)練膀胱收縮功能，避免發(fā)生尿潴留。腸功能恢復(fù)后拔除胃管前先試行夾閉胃管，觀察有無腹脹情況。術(shù)后造口一般2～3 d開放，1周開始擴(kuò)造口，1～2 次/d，防止造口狹窄。腹部切口縫合采用粗線一層減張縫合，術(shù)后10～12 d拆線，必要延長至2周后，最好分2次。

筆者認(rèn)為，盡管高齡手術(shù)患者并存病多、耐受力差、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大、術(shù)后并發(fā)癥多，但只要充分準(zhǔn)備，采用新技術(shù)、新材料和新方法，治療方法個(gè)體化，遵循創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短的原則，加強(qiáng)圍術(shù)期監(jiān)護(hù)和處理，可明顯降低手術(shù)后并發(fā)癥及死亡率，提高治療效果。

[參考文獻(xiàn)]

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（收稿日期：2008-10-06）