于祖河等

資料與方法

2001～2007年收治老年急性壞疽性膽囊炎患者14例，男5例，女9例；年齡60～69歲9例，70～78歲5例；合并有膽囊結(jié)石的急性壞疽性膽囊炎11例(78.6％)，本次發(fā)病到就診時(shí)間3～5天。慢性膽囊炎病史5～20年。

臨床特點(diǎn)本組病人均有不同程度的右上腹疼痛反復(fù)發(fā)作史和右上腹壓痛、反跳痛。

輔助檢查本組均經(jīng)B超檢查。見膽囊內(nèi)有單發(fā)和多發(fā)性結(jié)石11例(78.6％)，均可見膽囊腫大，膽囊壁增厚、膽囊壁毛糙，膽囊內(nèi)有沉積物或絮狀物。提示膽囊“雙邊征”10例(71.4％)。膽囊周圍有積液2例(14.3％)。白細(xì)胞計(jì)數(shù)(1.63～2.6)×10⁹/L，其中11例(78.6％)≥2.0×10⁹/L，中性粒細(xì)胞比率0.78～0.971，平均值為0.925，血尿淀粉酶正常。

方法保守治療1例，急診手術(shù)13例，13例手術(shù)病人均快速建立輸液通道補(bǔ)充血容量，應(yīng)用地塞米松和足量抗生素，進(jìn)行必要的圍手術(shù)期治療。術(shù)中探查膽囊均有不同程度的腫大和膽囊壁壞疽，周圍粘連。本組均采用膽囊底部戳孔吸凈膽汁，這樣更能顯露術(shù)野，便于術(shù)中操作減少術(shù)中副損傷，同時(shí)還能減少毒素吸收。對(duì)合并膽囊結(jié)石者同時(shí)取出結(jié)石。1例病情危重，粘連致密無法手術(shù)，膽囊頸部結(jié)石又無法取出的病人行單純膽囊造瘺術(shù)。對(duì)7例膽囊三角水腫，粘連嚴(yán)重，解剖關(guān)系不清的病人行膽囊大部切除術(shù)，5例病人行膽囊切除術(shù)。術(shù)中均用生理鹽水、甲硝唑反復(fù)沖洗腹腔，右上腹置硅膠管引流另戳孔引出。關(guān)腹后用甲硝唑依次沖洗切口。

結(jié)果

本組治愈13例，1例因拒絕手術(shù)行保守治療，死于腹膜炎感染中毒性休克，多器官功能衰竭。本組術(shù)后切口裂開1例，切口感染3例。

討論

病因急性膽囊炎開始時(shí)均有膽囊管的梗阻，膽囊內(nèi)壓力增高，膽囊壁充血水腫，如梗阻不能緩解，膽囊極度膨脹，促使膽囊壁發(fā)生血液循環(huán)障礙，導(dǎo)致膽囊壁壞疽及穿孔。大多學(xué)者認(rèn)為膽汁瘀積、膽囊缺血和膽囊排空障礙是急性壞疽性膽囊炎形成的主要原因。老年人多合并有高血壓、冠心病、糖尿病等，易引起供血不足，加重膽囊血運(yùn)障礙，加之膽囊只有1支終末動(dòng)脈，當(dāng)膽囊并發(fā)炎癥梗阻時(shí)，極易造成膽囊缺血形成壞疽。本組有78.6％合并有膽囊頸部結(jié)石，容易造成膽囊管梗阻，膽汁排出不暢通。

診斷老年人對(duì)疼痛敏感性和應(yīng)激反應(yīng)能力遲鈍，加之老年人腹部肌肉萎縮，皮下脂肪增多，雖然腹腔感染嚴(yán)重但臨床表現(xiàn)不典型，主要表現(xiàn)為腹痛不劇烈，發(fā)熱不明顯，腹肌緊張，陽性率低(64.3％)。但是，由于膽囊腫大，老年人腹肌松弛，均出現(xiàn)右上腹明顯壓痛、反跳痛，大部分(78.6％)可觸到腫大的膽囊。白細(xì)胞計(jì)數(shù)和中性粒細(xì)胞比率能反映出感染的嚴(yán)重程度，大幅度增高是膽囊壞疽引起嚴(yán)重炎癥反應(yīng)的表現(xiàn)。本組有78.6％白細(xì)胞計(jì)數(shù)≥2.0×10⁹/L，平均中性粒細(xì)胞比率為0.925。因此，白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞比率增高的程度可作為診斷急性壞疽性膽囊炎的重要指標(biāo)。當(dāng)白細(xì)胞基數(shù)≥2.0×10⁹/L時(shí)應(yīng)考慮本病。B超檢查方便無痛苦，是診斷急性壞疽性膽囊炎最敏感的方法之一。B超檢查表現(xiàn)：膽囊腫大，膽囊壁增厚、毛糙，膽囊內(nèi)有絮狀物并可發(fā)現(xiàn)膽囊內(nèi)的結(jié)石。本組14例均經(jīng)B超明確診斷，因此B超檢查可作為本病的首選檢查方法。

治療術(shù)中處理：因壞疽性膽囊炎的病變累及膽囊壁全層，組織壞死使膽囊穿孔的發(fā)生率高，一旦穿孔就會(huì)造成膽汁性腹膜炎，甚至休克死亡，只有手術(shù)才能緩解病情，防止病情惡化。但老年人各臟器功能減退加上常合并有其他臟器疾病，因此手術(shù)的耐受能力差，急診手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大。所以本病治療應(yīng)以“救命為主，治療為輔”，術(shù)式以簡單、安全、有效和盡量減少并發(fā)癥為原則。對(duì)本組13例進(jìn)行了急診手術(shù)治療。其中7例因膽囊三角水腫，粘連嚴(yán)重解剖關(guān)系不清行膽囊大部切除術(shù)，對(duì)1例膽囊頸管結(jié)石嵌頓，結(jié)石不能取出，又無法切除膽囊的病人，僅行單純膽囊造瘺術(shù)。這樣不僅縮短了麻醉和手術(shù)時(shí)間，減少了術(shù)中出血和創(chuàng)傷，降低了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，而且又能解除梗阻，手術(shù)切除了大部分病灶，減少了感染，加上術(shù)后病灶區(qū)域充分引流，有效的抗感染和支持治療，病人仍取得滿意療效。本組手術(shù)僅有38.5％施行規(guī)范的膽囊切除術(shù)。

重視并發(fā)癥的治療和預(yù)防對(duì)術(shù)前檢查發(fā)現(xiàn)合并有其他臟器疾病的病人應(yīng)進(jìn)行手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，并及時(shí)采取相應(yīng)的治療措施，盡早使病情保持相對(duì)穩(wěn)定，以提高病人的手術(shù)耐受能力。我們認(rèn)為做好圍手術(shù)期處理是提高本病救治率的首要條件。切口裂開和切口感染是老年人術(shù)后常見并發(fā)癥，因此，術(shù)中應(yīng)注意保護(hù)切口，關(guān)腹后應(yīng)逐層沖洗腹壁。術(shù)后應(yīng)注意支持治療，以增強(qiáng)組織愈合能力和機(jī)體抵抗力。術(shù)后還應(yīng)嚴(yán)密觀察病情，積極治療原發(fā)病和防治術(shù)后并發(fā)癥，確保術(shù)后的順利恢復(fù)。