張平驥等

病歷簡(jiǎn)介

患者，女，57歲，主因“反復(fù)發(fā)作性喘憋36年，加重5天”收入院。

患者36年前接觸塵螨，霉菌時(shí)首次發(fā)作喘息氣促，并伴有流涕，打噴嚏，休息30分鐘后癥狀自行緩解，此后喘息間斷發(fā)作，伴咳嗽咳痰，休息后可自行緩解，患者并未重視。33年前，患者再次出現(xiàn)喘息發(fā)作，伴呼吸困難，持續(xù)不能緩解，就診當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，診斷為“支氣管哮喘”。給予氨茶堿、強(qiáng)的松(具體劑量不詳)治療，1周后，患者癥狀好轉(zhuǎn)。此后患者開始吸入“異丙腎上腺素氣霧劑”治療，每日4—6次。但喘息癥狀控制不理想，仍時(shí)常發(fā)作，每周3—4次，且夜間癥狀明顯，幾乎每晚都有咳嗽，喘息發(fā)作。10年前患者開始間斷吸入“必可酮?dú)忪F劑”，偶爾口服“舒弗美”治療，并因喘息經(jīng)常到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院輸液治療，輸入抗生素、氨茶堿和地塞米松治療。入院前5天，患者受涼后出現(xiàn)喘息，并逐漸加重，持續(xù)不緩解，夜間端坐呼吸，伴有咳嗽咳痰，黃白痰，量多，黏稠不易咳出，自服“氨茶堿、強(qiáng)的松”，并吸入“異丙腎上腺素氣霧劑、必可酮”等治療，喘息無(wú)緩解，且持續(xù)加重，伴大汗，煩躁。就診我院，收入院。

既往史：40年前因“中耳炎”左耳失聰，右耳聽力明顯下降。腔隙腦梗死6年，無(wú)后遺癥。發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤6年，未手術(shù)治療。否認(rèn)過(guò)敏性鼻炎病史，否認(rèn)高血壓、心臟病、糖尿病史。對(duì)阿司匹林、布洛芬、磺胺藥過(guò)敏，并對(duì)花粉、塵螨、霉菌等多種物質(zhì)過(guò)敏。否認(rèn)吸煙史。否認(rèn)家族其他成員類似喘息病史。

入院時(shí)查體：T 36.5℃，P 90次／分，R 28次／分，Bp 145/90 mm Hg。急性病面容，大汗，端坐位，言語(yǔ)基本連續(xù)，口唇指端輕度紫紺，左耳失聰，右耳聽力明顯下降，可見(jiàn)吸氣時(shí)胸骨，鎖骨上窩明顯凹陷，雙肺叩診過(guò)清音，聽診雙肺滿布呼氣相哮鳴音，未聞及濕口羅音，心律齊，HR 90次／分，未聞及心臟雜音，腹(一)，雙下肢未見(jiàn)水腫。

入院后化驗(yàn)檢查：血?dú)夥治鰌H 7.48，PaO₂ 62 mm Hg，PaCO₂ 34 MM Hg，SO₂，93.2％，HCO₃－26 mmol/L。血常規(guī)WBC10.5×10⁹/L，NEUT 83.1％，Hb 147 g/L。胸片示雙肺紋理增多，右肺為重。肺功能FVC 130％，F(xiàn)EV₁67％，F(xiàn)EV₁/FVC 42％，PEF78％。支氣管擴(kuò)張實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性。

第一次查房

住院醫(yī)師匯報(bào)病歷如上。

主治醫(yī)師患者，中年女性，長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作性喘息病史，對(duì)多種物質(zhì)，如阿司匹林、塵螨等過(guò)敏，喘息發(fā)作時(shí)雙肺滿布呼氣相哮鳴音，肺功能、支氣管擴(kuò)張實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性，診斷支氣管哮喘明確?；颊唛L(zhǎng)期使用藥物治療，但用藥不規(guī)律且不規(guī)范，現(xiàn)患者端坐呼吸，平靜時(shí)即呼吸困難，伴焦慮煩躁、大汗，血?dú)夥治鲅醴謮好黠@降低，考慮為哮喘急性發(fā)作，可給予SABA霧化吸入，靜脈輸注甲強(qiáng)龍，同時(shí)抗感染治療，并維持水電解質(zhì)平衡。待患者病情好轉(zhuǎn)后可調(diào)整用藥，改用皮質(zhì)類固醇(ICS)＋長(zhǎng)效β激動(dòng)劑(LABA)聯(lián)合吸入治療。

主任醫(yī)師患者，中年女性，目前根據(jù)病史、體征、化驗(yàn)檢查診斷支氣管哮喘急性發(fā)作明確，患者長(zhǎng)期不規(guī)范、不規(guī)律治療導(dǎo)致患者哮喘一直未控制，目前應(yīng)給患者制定正確，規(guī)律的治療方案。2006年GINA強(qiáng)調(diào)根據(jù)“臨床控制”進(jìn)行哮喘管理，而不強(qiáng)調(diào)根據(jù)患者的哮喘嚴(yán)重程度分級(jí)進(jìn)行哮喘管理。哮喘的臨床控制是指：①無(wú)(或42次／周)白天癥狀。②無(wú)日常活動(dòng)和運(yùn)動(dòng)受限。③無(wú)夜間癥狀或因哮喘夜間憋醒無(wú)(或42次／周)需接受緩解藥物治療。④肺功能正?；蚪咏o(wú)哮喘急性加重。據(jù)此，哮喘臨床控制可分為完全控制、部分控制、未控制。該患者屬于未控制，并出現(xiàn)了急性發(fā)作，根據(jù)全球哮喘防治創(chuàng)議(GINA)為達(dá)到哮喘臨床控制的哮喘分級(jí)治療方案，目前應(yīng)給予患者全身激素治療及SABA霧化吸入治療，并可給予茶堿及白三烯受體拮抗劑。當(dāng)患者達(dá)到哮喘臨床控制并至少維持3個(gè)月以上，可在確保維持哮喘控制狀態(tài)下，考慮進(jìn)行減量治療。

患者入院后治療情況：甲強(qiáng)龍80mg，Q8h，6天；40 mg，Q8h，4天；40 mg，Q12h，2天；40 mg，Qd，4天，后改為32 mg口服6天，再改為24 mg口服。同時(shí)給與安可來(lái)(扎魯司特)40 mg，Bid口服，氨茶堿0.25 mg靜滴，博利康尼、普米克令舒(布地耐德)霧化吸入和抗感染治療。

預(yù)后

患者癥狀逐漸緩解，ACT評(píng)分23分。出院時(shí)調(diào)整用藥為舒利跌50/500，1吸，Bid：安可來(lái)40 mg，Bid；甲強(qiáng)龍24mg，Qd。

隨診情況

患者此后每月均來(lái)我院呼吸科隨診，未再因喘息癥狀住院治療，喘息，胸悶，咳嗽癥狀基本緩解。患者口服甲強(qiáng)龍劑量逐漸減到8 mg，Qd，并繼續(xù)舒利跌50/500，1吸，Bid；安可來(lái)40mg，Bid治療。出院3個(gè)月后復(fù)查肺功能FVC 105％，F(xiàn)EVl 82％，F(xiàn)EVl/FVC 71％，PEF 85％，PEF變異率＜20％。