褚明華

資料與方法

2001～2006年收治結(jié)核性支氣管擴(kuò)張患者25例，男16例，女9例；年齡29～43歲。主要臨床表現(xiàn)為咳嗽、咳痰、低熱、盜汗、反復(fù)小量咯血，其中2例有中大量咯血，6例無(wú)咯血。18例病灶相應(yīng)部位可聞及局限性濕性啰音，其中8例伴有干性啰音，其他患者未聞及干濕性啰音。18例既往有肺結(jié)核病史，并經(jīng)過(guò)抗結(jié)核治療，大多數(shù)患者在治療療程結(jié)束后發(fā)病，有3例為活動(dòng)性肺結(jié)核治療期間發(fā)病。

實(shí)驗(yàn)室檢查血沉增快3例，均為合并活動(dòng)性肺結(jié)核患者，2例血沉＜30mm／小時(shí)，1例＞60mm／小時(shí)。10例白細(xì)胞輕度升高(10～15)×10⁹/L，10例輕、中度貧血，痰涂片抗酸桿菌陽(yáng)性3例。

影像學(xué)檢查均攝正、側(cè)位胸片，9例同時(shí)行支氣管碘油造影檢查，5例行胸部CT檢查。

結(jié)果

本組中18例為反復(fù)小量咯血而來(lái)本院就診，既往有結(jié)核病病史者18例。25例結(jié)核分型：浸潤(rùn)型6例(24％)；慢性纖維空洞型5例(20％)；支氣管內(nèi)膜結(jié)核5例(20％)：肺門(mén)、縱隔淋巴結(jié)核4例(16％)；結(jié)核性胸膜炎5例(20％)。

25例正側(cè)位胸片中，21例胸片異常，主要表現(xiàn)為條索狀、斑片狀、卷發(fā)狀陰影，或僅表現(xiàn)為肺紋理增多、胸膜肥厚或肺不張，4例無(wú)異常發(fā)現(xiàn)；3例胸部常規(guī)CT片，2例能明確顯示病灶，1例無(wú)明顯病灶顯示；9例支氣管碘油造影片中6例能顯示病灶部位，表現(xiàn)為花束狀、佛手狀、雞爪狀等形狀，另外3例未顯示病灶。本組中，患者支氣管擴(kuò)張病變與結(jié)核病灶的部位有關(guān)，支氣管擴(kuò)張位于結(jié)核病灶內(nèi)14例，其他11例位于結(jié)核病灶附近6cm內(nèi)或遠(yuǎn)端支氣管。以上肺支氣管擴(kuò)張病變?yōu)橹?6例，以下肺病變?yōu)橹?例，以中肺為主5例；以右肺為主14例，左肺為主11例：病變累及1個(gè)肺葉15例，同時(shí)累及2個(gè)肺葉7例，3個(gè)或3個(gè)以上肺葉2例。

討論

肺結(jié)核是引起支氣管擴(kuò)張的常見(jiàn)原因之一，在肺結(jié)核病演變過(guò)程中，并發(fā)支氣管擴(kuò)張可達(dá)50％以上。按形成原因可分為以下幾類：①胸膜粘連影響肺的發(fā)育，使支氣管屈曲，擴(kuò)張：②腫大淋巴結(jié)壓迫支氣管壁，造成遠(yuǎn)端支氣管擴(kuò)張；③支氣管內(nèi)膜充血水腫，干酪性分泌物及瘢痕攣縮，或由于結(jié)核病本身造成支氣管結(jié)構(gòu)破壞或引起繼發(fā)性炎癥，造成氣道阻塞；④支氣管管壁結(jié)構(gòu)改變，彈性下降而塌陷，另外周?chē)≡罾w維化對(duì)支氣管產(chǎn)生牽拉作用，也是支氣管擴(kuò)張形成的原因之一。伴隨擴(kuò)張的支氣管動(dòng)脈可產(chǎn)生栓塞、肥厚、擴(kuò)張或扭曲，常與肺動(dòng)脈終末支發(fā)生吻合，形成動(dòng)靜脈瘺，易破裂造成咯血。本組中患者咯血以反復(fù)小量咯血為主，與其他報(bào)道不完全一致。

結(jié)核性支氣管擴(kuò)張?jiān)赬線片主要表現(xiàn)為條索狀、斑片狀、卷發(fā)狀陰影，或僅表現(xiàn)為肺紋理肥厚或肺不張。亞段以下支氣管的輕微擴(kuò)張，在一般x線片甚至常規(guī)CT掃描片上難以發(fā)現(xiàn)，故需結(jié)合支氣管碘油造影，才能得以明確診斷。支氣管碘油造影呈念珠狀、花束狀、佛手狀、雞爪狀等形態(tài)，為較理想的診斷方法之一，但由于需患者較長(zhǎng)時(shí)間暴露于射線下，以及檢查后碘油長(zhǎng)期存積于支氣管內(nèi)和存在碘過(guò)敏可能等原因，患者有一定的心理顧慮，需做好解釋工作。

結(jié)核性支氣管擴(kuò)張與其他類型支氣管擴(kuò)張相比，繼發(fā)于支氣管一肺組織感染性病變的支氣管擴(kuò)張常有先天性發(fā)育缺陷或幼年時(shí)患麻疹、肺炎、百日咳或慢性支氣管炎等病史，表現(xiàn)為咳大量膿性痰或反復(fù)咯血，可有杵狀指，常見(jiàn)于下葉基底支。左下葉支氣管細(xì)長(zhǎng)，與主氣管的夾角大，且受心臟血管壓迫，引流不暢，易發(fā)生感染，故左下葉支氣管擴(kuò)張更多見(jiàn)，呈網(wǎng)狀或卷發(fā)狀陰影，很少有支氣管狹窄，擴(kuò)張往往位于至少4級(jí)支氣管。而結(jié)核性支氣管擴(kuò)張好發(fā)于兩肺上部，尤以右上葉為多，這與肺結(jié)核好發(fā)部位有關(guān)，主要表現(xiàn)為反復(fù)少量咯血，少數(shù)患者出現(xiàn)中大量咯血，并在支擴(kuò)部位可聞及局限性水泡音或干鳴音，部分患者無(wú)陽(yáng)性體征，繼發(fā)感染時(shí)，可有發(fā)熱、咳膿性痰、胸悶、乏力等癥狀。除支氣管擴(kuò)張外，如肺內(nèi)游離結(jié)石病變致血管破裂或結(jié)核空洞內(nèi)Rusemuseen氏瘤動(dòng)脈破裂等也可引起咯血，僅憑病史與支氣管擴(kuò)張咯血難以鑒別，故應(yīng)及時(shí)行胸片、CT或支氣管碘油造影等檢查，同時(shí)，還應(yīng)與肺癌相鑒別，以免漏診。