楊　璽

糖尿病患者選擇降壓藥物的順序

糖尿病高血壓患者該如何選擇降壓藥，既能積極控制血壓，又不會引起血糖的增加呢?幾類常用的降壓藥對血糖的影響差別較大，伴有糖尿病的患者要審慎選擇。

血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(普利類)和血管緊張素II受體拮抗劑(沙坦類)是高血壓合并糖尿病的安全有效的首選藥物。普利類一方面可以擴張腎小動脈，降低腎小球壓力，減少尿中的蛋白；一方面又能提高胰島素的敏感性，有利于控制血糖。大量研究證明，普利類對控制新發(fā)糖尿病有較好的作用。普利類藥物主要有卡托普利(開博通)、依那普利(依蘇)等。沙坦類可增強胰島素對葡萄糖的反應(yīng)，同時保護腎臟，還能預(yù)防糖尿病和心腦血管疾病，主要有纈沙坦(代文)和氯沙坦(科素亞)等。

鈣拮抗劑(地平類)有良好的降壓作用，對糖代謝并無影響，廣泛應(yīng)用于高血壓、冠心病、腦血管病的治療。此類藥物也可作為糖尿病合并高血壓病患者進行降壓治療的首選藥物，對人體內(nèi)的糖代謝無不良影響。常用的藥物有硝苯地平、尼卡地平、尼群地平、氨氯地平(絡(luò)活喜)、非絡(luò)地平(波依定)、維拉帕米緩釋片(緩釋異博定)等。不過臨床發(fā)現(xiàn)，使用硝苯地平控釋片(拜心同)對血糖有一定的影響。

此外，糖尿病合并高血壓病的患者還應(yīng)定期進行血糖監(jiān)測，力爭把血糖控制在理想水平。這樣更有利于糖尿病合并高血壓病患者的降壓治療。

糖尿病患者為何要首選普利類降壓藥

在2型糖尿病患者中，約有一半人忠有高血壓，兩病并存時，常可加速血管和微血管病變的發(fā)生和發(fā)展。患了糖尿病又合并高血壓，患者需要終生控制血糖和血壓。由于不少抗高血壓藥物對降糖治療有一定的影響，所以患者要慎重選擇降壓藥物。糖尿病患者為何要首選普利類降壓藥呢?這是因為血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(普利類降壓藥)對糖尿病患者具有以下作用：①在發(fā)揮降壓作用的同時，還可提高肌肉和脂肪對胰島素的敏感性，這一點對使用胰島素控制血糖的病人尤為重要。②對血糖、血始可抑制動脈平滑肌細胞增殖，防止動脈粥樣硬化形成，減輕或逆轉(zhuǎn)左心室肥厚，改善心肌功能。④對早期糖尿病合并腎病的病人可明顯降低微量蛋白尿，具有保腎功能。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑品種較多，包括卡托普利(開搏通)、苯那普利(洛汀新)、賴諾普利、培哚普利、福辛普利(蒙諾)等。需要指出的是，這些藥物有極少數(shù)病人服后可能出現(xiàn)干咳等不良反應(yīng)，停藥后干咳癥狀隨即消失。

如果單用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制制劑，血壓控制未能達標(biāo)時，就應(yīng)考慮聯(lián)合用藥了。

藥物相互作用速查

甘草

潑尼松甘草有類皮質(zhì)甾醇的藥理作用，與皮質(zhì)甾醇類聯(lián)用可使藥效增強。甘草酸的這一性質(zhì)認為是由于它可以抑制11－β－羥甾脫氫酶，使內(nèi)源或外源性皮質(zhì)甾醇的氧化受阻，結(jié)果加強了藥效。

口服避孕藥兩藥聯(lián)用可致排鉀增多，加重高血壓和導(dǎo)致水腫。

丹參

華法林體外丹參有抑制血小板聚集作用，體內(nèi)可加強華法林作用，使機體處于低凝血酶原狀態(tài)，加強出血傾向。丹參對其他抗凝血藥也有類似作用。

銀杏(葉)

華法林對華法林穩(wěn)態(tài)治療者，加用本品可引起出血時間延長，乃至引發(fā)出血，應(yīng)密切觀察，根據(jù)需要調(diào)整藥物劑量。

曲唑酮銀杏與曲唑酮合用造成1例阿爾茨海默病患者昏迷，經(jīng)注射氟馬西尼，病人立即蘇醒，因此兩藥聯(lián)用應(yīng)謹慎。雖系個別病例，但應(yīng)對曲唑酮的不良反應(yīng)進行監(jiān)控，降低劑量或停用銀杏。

阿司匹林銀杏內(nèi)酯有抑制血小板活性作用，同時服用兩藥可能使出血時間延長和發(fā)生出血意外。應(yīng)加強出凝血檢驗和體征監(jiān)測。

當(dāng)歸

華法林當(dāng)歸可加強華法林作用，增加出血危險，小心監(jiān)測血凝狀態(tài)。對其他口服抗凝藥也有類似作用。

大蒜

華法林大蒜誘導(dǎo)細胞色素P450 3A4同工酶，加速華法林代謝，可使國際標(biāo)準(zhǔn)化比值升高而引起出血。

沙奎那韋大蒜可誘導(dǎo)細胞色素P450 3A4同工酶，可使沙奎那韋的平均谷值、AuC、Cmax降低。

檳榔

苯海索檳榔堿具有擬膽堿作用，苯海索的作用受檳榔堿拮抗而降效。

沙丁胺醇沙丁胺醇的支氣管舒張作用被檳榔堿擬膽堿作用所拮抗而降效。其他β₂激動藥與檳榔堿之間也有類似作用。