隋世國(guó)

【摘要】 目的 探討巨大肝癌的綜合治療的方法和療效。方法 回顧性分析近8年本院收治的160例原發(fā)性巨大肝癌的手術(shù)及非手術(shù)治療情況。112例行手術(shù)治療，其中12例行經(jīng)皮股動(dòng)脈穿刺肝動(dòng)脈化療(TACE )后行Ⅱ期手術(shù)切除治療，6例無(wú)法切除行肝動(dòng)脈栓塞（HAI）、肝動(dòng)脈結(jié)扎(HAL)，32例單純行手術(shù)治療，62例手術(shù)治療后行周?chē)o脈或腹腔內(nèi)化療；30例行介入治療TACE；18例行周?chē)o脈或腹腔內(nèi)化療。結(jié)果 手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率10.7%，術(shù)后1個(gè)月內(nèi)死亡率0.98%，術(shù)后單純手術(shù)組1、2、3年的生存率分別為78.1%，62.5%，46.5%，手術(shù)加周?chē)o脈或腹腔內(nèi)化療組1、2、3年的生存率分別為87.8%，75.6%，60.8%。結(jié)論 巨大肝癌應(yīng)以手術(shù)為首選方法，結(jié)合HAI、HAL、TACE化療及免疫、激素和中醫(yī)中藥治療能提高患者的遠(yuǎn)期生存。

【關(guān)鍵詞】 肝腫瘤 ；肝切除；綜合治療

原發(fā)性肝癌是我國(guó)常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，由于肝癌的生物學(xué)特性，大部分患者已屬中晚期。同時(shí)肝炎肝硬化在我國(guó)是多發(fā)疾病，肝癌伴肝硬化患者占很大比例。肝癌治療的首選是手術(shù)切除，但很多患者就診時(shí)，腫塊已巨大。此時(shí)采用如何治療值得探討，以便指導(dǎo)臨床正確診治，提高治療效果。

1 資料與方法

自1995 -2003年共收治巨塊型肝癌160例，112例行手術(shù)治療，其中12例行TACE 后行Ⅱ期手術(shù)切除治療，6例無(wú)法切除術(shù)中行HAI、HAL；30例行介入治療TACE，18例行周?chē)o脈或腹腔內(nèi)化療。

1．1 一般資料 本組共160例，男148例，女18例，男女比例為8.2∶1；年齡29～74歲，平均48.5歲；血清甲胎球蛋白（AFP）陽(yáng)性占81.7%（131/160）；術(shù)前肝功能測(cè)定Child分級(jí)A級(jí)占86.8%（138/160），B級(jí)占12.9%（21/160）經(jīng)保肝治療轉(zhuǎn)為A級(jí)；伴不同程度肝硬化患者占76.7%（123/160）；因肝腫瘤破裂出血入院占2.6%(4/160)。

1．2 肝腫瘤情況 入院時(shí)經(jīng)彩超、CT或MRI 檢查測(cè)定腫瘤直徑10.5～20.6 cm，平均15.4 cm；位于右半肝65 例，左半肝58例，肝中央?yún)^(qū)（Ⅳ、Ⅴ、Ⅷ段）24例；合并膽管及門(mén)靜脈癌栓5例；肝門(mén)部淋巴結(jié)腫大并侵及橫結(jié)腸8例。

1．3 治療方法

1．3．1 手術(shù)切除組 本組106例行腫瘤切除，不規(guī)則肝切除9 4例，半肝切除12例。術(shù)中決定行腫瘤切除者，采用常規(guī)肝門(mén)血管阻斷法(Pringle法)或全肝血流阻斷，距腫瘤邊緣1～2 cm 用Tissue Link 切肝刀切除腫瘤，切肝過(guò)程中如遇到較大血管及膽管給予結(jié)扎后切斷。腫瘤切除后創(chuàng)面覆蓋潔爾芬斯，用肝針縫合固定。經(jīng)上述方法處理創(chuàng)面滲血少。伴有門(mén)靜脈癌栓，取凈癌栓，用生理鹽水沖洗，開(kāi)放第一肝門(mén)的阻斷，排放靜脈血，減少癌栓的存留。12例行TACE后手術(shù)切除，術(shù)前1～2個(gè)月，行TACE治療，待腫瘤縮小，行Ⅱ期手術(shù)切除治療。其中32例單純行腫瘤切除，62例腫瘤切除后行周?chē)o脈或腹腔內(nèi)化療及中醫(yī)中藥的治療。

1．3．2 手術(shù)非切除組 對(duì)有手術(shù)指征，但因腫瘤巨大，或腫瘤的解剖因素等，術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)肝腫瘤無(wú)法切除者6例。經(jīng)胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈插管，直視下從胃十二指腸動(dòng)脈插管至肝固有動(dòng)脈或患側(cè)肝動(dòng)脈，術(shù)后應(yīng)用順氯氨鉑(CDDP)、阿霉素(ADM)、表阿霉素(EADM) 或5-氟尿嘧啶(5-FU)。

1．3．3 非手術(shù)組 48例因腫瘤巨大、無(wú)瘤肝組織不能代償、嚴(yán)重肝硬化、腫瘤位于中央?yún)^(qū)或侵及第一第二肝門(mén)等原因。綜合評(píng)估無(wú)法行腫瘤切除，行TACE；在B超引導(dǎo)下經(jīng)皮門(mén)靜脈穿刺化療或經(jīng)皮門(mén)靜脈內(nèi)置管化療；周?chē)o脈及腹腔內(nèi)化療；中醫(yī)中藥的治療。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 計(jì)數(shù)資料組間比較用χ²檢驗(yàn)，統(tǒng)計(jì)分析用SPSS10.0軟件。

2 結(jié)果

2．1 并發(fā)癥及切除率

手術(shù)切除組根治性切除率為94%（106/112）；術(shù)后并發(fā)癥12例，以胸腔積液、腹水多見(jiàn)。術(shù)后因肝衰竭、肝性腦病死亡1例。手術(shù)非切除組及非手術(shù)治療組無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥。

2．2 隨訪結(jié)果及生存率 如表1所示，手術(shù)切除加周?chē)o脈或腹腔內(nèi)化療組1、2、3年生存率均高于單純手術(shù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。單純手術(shù)組1、2、3年生存率均高于TACE組、周?chē)o脈或腹腔內(nèi)化療組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

肝癌是我國(guó)常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，治療肝癌的方法不斷增多，治療效果有了顯著提高。但由于肝癌的生物學(xué)特性，大多數(shù)肝癌患者診斷時(shí)已屬中晚期，巨大肝癌的手術(shù)切除仍有較大的風(fēng)險(xiǎn)和困難。腫瘤的切除率及生存率不甚理想。因此如何提高巨大肝癌治療效果，不僅要對(duì)高危人群進(jìn)行普查和中年人定期體檢，采用AFP檢測(cè)同B超相結(jié)合的方法^[1]來(lái)進(jìn)行篩選，。以便早期發(fā)現(xiàn)早期治療提高手術(shù)切除率，同時(shí)綜合治療是提高肝癌治療效果的關(guān)鍵。

目前治療肝癌的首選方法仍是手術(shù)切除，在手術(shù)方法上本組大部分采用不規(guī)則肝切除（83%），近年來(lái)關(guān)于對(duì)肝癌行不規(guī)則肝切除，并沒(méi)有增加死亡率和并發(fā)癥，有些患者的生存期延長(zhǎng)^[2]。由于我國(guó)肝炎發(fā)病率較高，故肝硬化患者較多。因?yàn)楦伟┗颊?0%～80%伴有不同程度的肝硬化，大范圍的肝切除很可能造成患者術(shù)后的肝功能失代償，依據(jù)腹部外科學(xué)提出的行肝切除應(yīng)注意三個(gè)基本條件：①全身情況好，無(wú)嚴(yán)重的心、肺、腎等重要臟器的病變；②肝功能基本正常經(jīng)保肝治療后有明顯改善（如黃疸、腹水消退，凝血機(jī)能恢復(fù)正常，白、球蛋白比例不倒置）；③無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，瘤體未侵及第一、二、三肝門(mén)者，對(duì)于巨大的肝癌行腫瘤不規(guī)則肝切除，使肝癌切除術(shù)更為簡(jiǎn)單、有效，即可保證腫瘤的根治性切除，又能最大限度保留肝組織。此外術(shù)中用Tissue link切肝刀，減少術(shù)中的出血，提高切除率，降低手術(shù)的死亡率。

對(duì)于有手術(shù)指征，但手術(shù)探查無(wú)法切除的肝癌行HAI、HAL，門(mén)靜脈插管灌注化療，可使腫瘤局部聚集高濃度化療藥物，促使腫瘤壞死縮小，延長(zhǎng)患者的生存時(shí)間。TACE已被公認(rèn)是治療不可切除肝癌的首選方法，同時(shí)也是腫瘤切除后的最有效的綜合治療方法。本組有12例術(shù)前行TACE，獲得Ⅱ期手術(shù)切除的機(jī)會(huì)。由于Ⅱ期切除時(shí)腫瘤縮小，徹底切除可能性較大，手術(shù)的安全性高，而腫瘤大部分壞死，且多已形成纖維包膜，播散可能性減少，使Ⅱ期切除的效果優(yōu)于Ⅰ期姑息性切除。

隨著外科手術(shù)技術(shù)的提高，以及術(shù)后綜合治療方法的完善，肝癌合并門(mén)靜脈癌栓(PVTT)已不在是手術(shù)禁忌證。目前認(rèn)為肝癌合并門(mén)靜脈癌栓，行肝癌切除，取出癌栓，結(jié)合術(shù)后綜合治療，是治療此類肝癌的有效方法^[3]。手術(shù)雖然是目前治療原發(fā)性肝癌的首選方法，但術(shù)后腫瘤的轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)仍是嚴(yán)重影響患者的生存率的主要原因。在采用手術(shù)治療同時(shí)，聯(lián)合應(yīng)用化療、免疫、激素、中醫(yī)中藥的綜合治療，消滅殘余腫瘤，提高機(jī)體免疫功能，將是肝癌綜合治療的理想方案。

參考文獻(xiàn)

［1］ 黃潔夫.腹部外科學(xué).人民衛(wèi)生出版社，2001：1135.

［2］ Lkai I, Yam aoka Y, Yam am oto Y, et al. Surgical intervention for patients with stage IV-V hepatocellular carcinom a without lymph node metastasis: proposal as a standard therapy. Ann Surg,1998,227(6):433-439.

［3］ 郭榮平，陳敏山，林小平，等.取栓術(shù)和栓塞化療在提高合并門(mén)靜脈癌栓肝癌手術(shù)療效中的意義.中華肝膽外科雜志，2000，6（5）：374-376.