王天嬙　劉躍江　趙金坤

【摘要】 哈爾濱市中醫(yī)醫(yī)院自1994年以來,采用直腸陰道隔折疊術治療直腸前突54例,取得了良好效果。該術式與其他術式相比具有明顯上提會陰體,使會陰體上緣接近與恥骨聯(lián)合下緣．有效的封閉了兩者之間的裂隙,縮小直腸陰道隔伸展度，消除前突囊袋樣改變。該術式具有療程短、痛苦輕、術后復發(fā)率低等優(yōu)點。

【關鍵詞】直腸前突；直腸陰道隔；折疊

1 資料與方法

1．1 資料 我院用直腸陰道隔折疊術治療54例患者中均為已婚有分娩史婦女，年齡最小37歲，最大62歲，平均51歲，病程最長14年，最短5年，平均8年，均有明顯會陰體下降，肛上距最短4．5 mm，最長達70 mm ，平均52 mm，前突深度最大50 mm，最小20 mm。前突深度與肛上距成正比，排便時間均明顯延長，有半數(shù)以上須口服瀉劑或用手協(xié)助排便。

1．2 手術方法

1．2．1 術前清潔洗腸，陰道沖洗，骶管麻醉，絡合碘消毒直腸，陰道。

1．2．2 陰道后壁相當于恥骨聯(lián)合下緣水平至會陰體上緣范圍內陰道黏膜下注入腎上腺素鹽水。

1．2．3 在陰道后壁相當于恥骨聯(lián)合下緣水平弧形切開陰道黏膜，兩側沿陰道側壁，在切口端沿會陰體上緣切開下方陰道粘膜，使其形成卵狀創(chuàng)口。

1．2．4 切除卵圓狀創(chuàng)口內陰道黏膜，向下方剝離，暴露會陰體上方肌肉組織。

1．2．5 在卵圓形創(chuàng)口內橫行切兩條線，將創(chuàng)面分成三等份，先將下線水平直腸陰道隔與會陰體上緣肌肉組織縫合。針距約5 mm，在將上線水平直腸陰道隔與會陰體上緣肌肉組織縫合，針距約5 mm，進針點應在下線兩進針點中央，使兩列縫合點錯開。

1．2．6 陰道黏膜與會陰體皮膚用0號腸線連續(xù)縫合，針距3 mm。

1．2．7 在直腸前臂分上中下3點鉗夾脫垂的直腸黏膜，縫合結扎。切開肛管前緣皮膚至肛緣外側10 mm。

1．2．8 術后給與抗生素預防感染，高纖維素飲食保持排便通暢。術后一個月內排便時上托會引體，并避免性生活，以防縫合創(chuàng)口受力過大造成創(chuàng)口裂開。每日絡合碘消毒創(chuàng)口，陰道內放置洗必泰栓一枚。

2 結果

2．1 本組54例經6~24個月隨訪，術后排便時間明顯縮短，均可在2 min內結束排便。陰道內腫塊感膨降感消失。

2．2 本組54例中21例術后行排便造影復查，肛上距均在10 mm以上，前突深度在2 mm以內，無一例直腸陰道瘺發(fā)生。

3 討論

3．1 直腸前突在中老年婦女中發(fā)病率最高。多與會陰松弛下降，直腸前臂黏膜脫垂并發(fā)，正常排便時腹壓升高，盆底肌松弛，肛直角變鈍，肛管成為最低點，糞便在排糞壓驅動下排出，由于骶曲的影響，便條的垂直分力成為排便動力，而水平分力則作用于直腸前臂與會陰體，使會陰體下降，造成會陰體與恥骨聯(lián)合間隙增大，直腸前臂失去兩者的支持在兩者間向陰道口膨出。形成便秘，加壓排便，盆底松馳，會陰體下降為前因，恥骨聯(lián)合與會陰體間距增大，直腸前臂失去兩者的支持在兩者間向陰道口突出為后果的惡性循環(huán)。當兩者發(fā)展到一定程度時，支配盆底的陰部神經受到過度牽拉。反復過度的牽拉將導致直腸壁張力下降，盆底肌群功能逐漸減弱。更加重會陰下降，直腸前突。

3．2 在設計直腸陰道隔折疊術時首先考慮到打斷會陰下降，直腸前突，陰部神經損傷這一惡性循環(huán)，使會陰體與恥骨聯(lián)合間距縮短到10 mm以內，加強對直腸前壁的支持，抵消便條頂部水平分力，對直腸前壁的作用，避免前突復發(fā)，緩解陰部神經過度牽拉，改善盆底功能。

3．3 直腸陰道隔雙重折疊有效的上提會陰體，同時也增加了會陰體的高度。術后所形成的疤痕增加了會陰體的強度，減小其伸展度。這種解剖位置的改變，對阻斷惡性循環(huán)，改善盆底功能起重要作用。

3．4 在以往的直腸前突手術治療中，目的主要針對消除直腸陰道隔囊袋樣改變，未考慮到封閉恥骨聯(lián)合與會陰體之間的裂隙，阻斷會陰下降、直腸前突、陰部神經損傷這一惡性循環(huán)。如經直腸入路縱行縫合的諸多術式，雖能消除囊袋樣改變，但術后形成的縱形疤痕帶較窄，會陰體沒得到有效的上提，恥骨聯(lián)合與會陰體之間的薄弱區(qū)域依然存在，修補后的直腸陰道隔難以抵消便條底部的水平分力。久之直腸陰道隔還會被拉長擴張，經恥骨會陰間隙向陰道口突出引起直腸前突的復發(fā)。本組與傳統(tǒng)術式比較見表1。

3．5 我院于1995年至1996年初，分兩組收治，確診為“直腸前突”女性患者人，年齡37歲到62歲，平均51歲，經其他治療無效，病史1年以上共104例。本組用“直腸陰道隔折疊術”治愈54例，對照組用khubchanani法收治50例隨訪1至2年療效觀察見表2。

3．6 直腸陰道隔折疊術可與治療其他肛門疾病手術同時進行，如直腸黏膜脫垂、肛裂、混合痔、肛瘺等。綜上所述，直腸前突不是一個孤立疾病，可能是盆底松馳綜合癥的一種表現(xiàn)，在術式的選擇上應全面考慮，阻斷惡性循環(huán)，改善盆底功能，防止術后復發(fā)為主要目的。

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