許世?！№?xiàng)春曉　張紅巖　孫紅印

局部麻醉因具有簡便易行、安全性大、并發(fā)癥少和生理干擾小等優(yōu)點(diǎn)，因此目前臂叢神經(jīng)阻滯仍然是上肢手術(shù)主要的麻醉方法。臨床常使用長效酰胺類局部麻醉藥為布比卡因，隨著羅比卡因和左旋布比卡因的問世，現(xiàn)在臨床麻醉選擇用藥已具有多樣性。我們醫(yī)院將甲磺酸羅比卡因（生產(chǎn)商：安徽威爾曼振星藥業(yè)有限公司，商品名：威賽因）和左旋布比卡因（生產(chǎn)商：江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，商品名：速卡）用于肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯，觀察比較甲磺酸羅比卡因與左旋布比卡因等藥物的麻醉效果。現(xiàn)報(bào)告如下，為臨床局部麻醉藥的選擇提供一些參考。

資料與方法

一般資料選擇ASAⅠ～Ⅱ級上肢手術(shù)患者60例，年齡16～55歲，體質(zhì)量50～78 kg，男46例，女34例，隨機(jī)分為3組， 0.447％甲磺酸羅比卡因組（R組n=20）、0.375％左旋布比卡因組（LB組n=20）和0.375％布比卡因組（B組n=20）。各組麻醉藥用量均為30 ml，并且不加入鹽酸腎上腺素。

麻醉方法患者術(shù)前30 min常規(guī)給予咪唑安定2 mg肌內(nèi)注射。進(jìn)入手術(shù)室后建立靜脈通路；給予低流量吸氧。常規(guī)監(jiān)測： SpO2、ECG、NBP。麻醉方式均行肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯，采用德國貝朗公司生產(chǎn)的神經(jīng)刺激器和刺激針。操作者觸及前、中斜角肌之間的凹陷處，穿刺點(diǎn)略偏向中斜角肌，且在肩胛舌骨肌上緣垂直刺入皮膚略向尾側(cè)緩慢進(jìn)針，定位準(zhǔn)確后，回抽無血液，注入局部麻醉藥。

觀察與記錄項(xiàng)目注藥后3、4、5、6、7、8、9、10、15、20、30、60、90 min分別對下列項(xiàng)目進(jìn)行評估：⑴感覺神經(jīng)阻滯起效時(shí)間：采用疼痛視覺模擬評分法（VAS法：0分無痛，10分表示難以忍受的劇烈疼痛）測定鎮(zhèn)痛效果，使用針刺法評定感覺神經(jīng)阻滯并記錄起效時(shí)間（VAS≤4分）。⑵運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯時(shí)間：采用改良Bromage評分法（0級無運(yùn)動(dòng)阻滯；Ⅰ級不能曲肘關(guān)節(jié)；Ⅱ級不能抬上肢；Ⅲ級不能曲指關(guān)節(jié)）評定上肢運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯并記錄起效時(shí)間（Bromage Ⅰ級所需時(shí)間）。⑶持續(xù)時(shí)間：感覺神經(jīng)阻滯持續(xù)時(shí)間（VAS≤2分）；運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯完全消退時(shí)間（Bromage 0級時(shí)間）。⑷麻醉效果：按照神經(jīng)阻滯效果評級標(biāo)準(zhǔn)（Ⅰ級：阻滯范圍完善；Ⅱ級：阻滯范圍欠完善，手術(shù)時(shí)病人有疼痛表情；III級：阻滯范圍不完善，需輔助用藥才能勉強(qiáng)完成手術(shù)；Ⅳ級：麻醉失敗，需改用其他麻醉方法后才能完成手術(shù)）進(jìn)行評價(jià)。⑸不良反應(yīng)：觀察并記錄神經(jīng)阻滯的不良反應(yīng)和并發(fā)癥，并及時(shí)給予處理。

統(tǒng)計(jì)分析計(jì)量資料以均值±標(biāo)準(zhǔn)差（x(＿)±s）表示；組間比較采用t檢驗(yàn)；定性資料數(shù)據(jù)用χ2檢驗(yàn)；所有數(shù)據(jù)均采用SPSS11.5統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理，P＜0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

3組患者性別、年齡、身高、體質(zhì)量等方面均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。3組患者的HR、NBP、SpO2均無明顯變化，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。感覺阻滯和運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間R組大于B組和LB組（P＜0.05）；感覺阻滯持續(xù)時(shí)間和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯持續(xù)時(shí)間R組小于B組和LB組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；B組和LB組間各項(xiàng)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。60例患者經(jīng)肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯均獲成功，達(dá)神經(jīng)阻滯效果Ⅰ級為92.6％。常見不良反中B組寒戰(zhàn)發(fā)生率高于LB和R組(P＜0.05)見表2。

討論

神經(jīng)刺激器定位行臂叢神經(jīng)阻滯與傳統(tǒng)方法臂叢阻滯相比阻滯成功的指標(biāo)客觀明確，其可直接誘發(fā)肌肉收縮，麻醉成功率高，特別適合用于肥胖、頸短及定位不清楚等患者的肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯[1]。

布比卡因是臨床上應(yīng)用最為廣泛的長效酰胺類局部麻醉藥，是由左旋和右旋鏡像體1∶1組成的消旋混合物，但其毒性相對較大，尤其對心臟和神經(jīng)系統(tǒng)，可引起嚴(yán)重的心律紊亂甚至心臟驟停，并且較難復(fù)蘇，其具有的嚴(yán)重心臟和神經(jīng)系統(tǒng)毒性反應(yīng)是由右型對映異構(gòu)體產(chǎn)生的[2]；左旋布比卡因是新一代長效酰胺類局部麻醉藥，是從布比卡因中提取的左旋物，其麻醉效能基本與布比卡因相似，在體內(nèi)分布較廣泛，游離血藥濃度低，故其神經(jīng)系統(tǒng)和心臟毒性明顯降低且容易恢復(fù)[3]；羅比卡因?qū)侔被０奉惥植柯樽硭?，其理化特性介于利多卡因和布比卡因之間，與布比卡因相比較，局部麻醉作用較稍弱，較低的脂溶性，較高的血漿清除率，低濃度具有感覺和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯分離的特點(diǎn) [4]。

本研究發(fā)現(xiàn)，將0.447％甲磺酸羅比卡因和0.375％左旋布比卡因用于臂叢神經(jīng)阻滯，兩藥均取得良好麻醉效果和較好鎮(zhèn)痛效果，說明此濃度為臨床麻醉適宜濃度。這與曾凱等[5-6]使用甲磺酸羅比卡因行臂叢神經(jīng)阻滯得出的結(jié)論相一致；亦與呂艷霞等[7]用0.375％左旋布比卡因行臂叢神經(jīng)阻滯取得同樣完善的麻醉效果。

本研究結(jié)果顯示：進(jìn)行臂叢神經(jīng)阻滯時(shí)，感覺和運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間甲磺酸羅比卡因比其他兩組慢；而感覺阻滯持續(xù)時(shí)間和運(yùn)動(dòng)阻滯持續(xù)時(shí)間左旋布比卡因＞布比卡因＞羅比卡因，表明左旋布比卡因和甲磺酸羅比卡因相比較，其鎮(zhèn)痛效果強(qiáng)且維持時(shí)間長，這與Sinardi等的研究相一致[8]，這個(gè)結(jié)果可能是布比卡因的脂溶性比羅比卡因高，穿透神經(jīng)膜的能力強(qiáng)[9]。因此，可以針對不同的手術(shù)需要，選擇不同的局部麻醉藥：如考慮術(shù)后鎮(zhèn)痛，左旋布比卡因優(yōu)于甲磺酸羅比卡因；如考慮早期恢復(fù)功能，則甲磺酸羅比卡因優(yōu)于左旋布比卡因。

本研究中，R組和LB組不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于B組，使用布比卡因的患者多出現(xiàn)血壓下降、惡心嘔吐和寒戰(zhàn)等不良反應(yīng)。這與布比卡因的心臟和神經(jīng)系統(tǒng)毒性有關(guān)。雖然甲磺酸羅比卡因和左旋布比卡因毒性較低，安全范圍較大，但由于臂叢神經(jīng)周圍血管豐富且一次性注入局部麻醉藥藥量較大，藥物大量進(jìn)入血液仍可出現(xiàn)嚴(yán)重的中毒反應(yīng)。臨床應(yīng)嚴(yán)格操作規(guī)程，避免損傷血管、神經(jīng)，預(yù)防不良反應(yīng)的發(fā)生。

綜上所述，應(yīng)用0.447％甲磺酸羅比卡因、0.375％左旋布比卡因和0.375％布比卡因行臂叢神經(jīng)阻滯，均取得滿意的麻醉效果，并且未產(chǎn)生嚴(yán)重不良反應(yīng)，為臨床使用的適宜濃度。與布比卡因相比較，甲磺酸羅比卡因和左旋布比卡因不良反應(yīng)少，安全性更高，具有良好的臨床應(yīng)用前景，同時(shí)兩者各具優(yōu)點(diǎn)，麻醉醫(yī)生可以根據(jù)不同的手術(shù)需要，選擇不同的麻醉藥物。

參考 文 獻(xiàn)

[1]萬里,張傳漢.神經(jīng)刺激器在外周神經(jīng)阻滯中的應(yīng)用.國外醫(yī)學(xué)?麻醉學(xué)與復(fù)蘇分冊,2003,24(5):307-309.

[2]莊心良,曾因明,陳伯鑾.現(xiàn)在麻醉學(xué).人民衛(wèi)生出版社,2003:607-634.

[3]王向兵, 曾因明.左布比卡因的藥代學(xué)、藥效學(xué)特性及其毒性[J]. 國外醫(yī)學(xué)?麻醉學(xué)與復(fù)蘇分冊,2004,25(4):223-226.

[4]曾因明,鄧小明.麻醉學(xué)新進(jìn)展.人民衛(wèi)生出版社,2006:402-403.

[5]曾凱,林獻(xiàn)忠,高友光,等.甲磺酸羅哌卡因用于肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯的臨床觀察.臨床麻醉學(xué)雜志,2006,22(12):945-946.

[6]王鳳學(xué),孫瑩杰,周錦,等.0.25%和0.375%羅哌卡因用于臂叢麻醉病人的對比觀察.中華麻醉學(xué)雜志,2004,24(1):68.

[7]呂艷霞,陳聚朝,王秋筠.不同容量左旋布比卡因腋路三點(diǎn)注射臂叢神經(jīng)阻滯的效應(yīng)比較. 中華麻醉學(xué)雜志,2004,24(7):551-552.

[8]Sinardi D, Chillemi S, Marino A, et al. 0.25％ levo-bupivacaine for interscalene block during sboulder surgery. A survey on 20 patients, Minerva Anestesiol,2002,68:589-592.

[9]Wildsmith JA,Brown DT,et al.Structure activity relationship in differential never block at high and low frequency stimulation.Br J Anaesth,1998,63:444-452.