楊雷一　黃建民　張金華

【關鍵詞】 體外循環(huán)；心瓣膜病；直視手術

近年來，隨著體外循環(huán)設備的完善度、轉流技術的提高與改進，瓣膜適應證不斷擴大，使一些重病人得到良好的救治。自2005年1月至2008年5月，我院共施行心臟瓣膜手術640例?，F(xiàn)將瓣膜手術體外循環(huán)臨床體會總結如下。

臨床資料與方法

一、臨床資料

全組共640例，男302例（44%），女338例（56%）,年齡12～70歲。風濕性心臟病520例，先天性心臟病58例，心臟瓣膜粘性變20例，感染性心內(nèi)膜炎22例。病變類型，二尖瓣304例，主動脈瓣110例，二尖瓣加主動辨160例，三尖瓣66例。心功能Ⅱ級180例，Ⅲ級330例，Ⅵ級130例。房顫或房撲188例，心室肥厚282例，頻

發(fā)室早38例，心胸比例0.63±0.12≥0.80者22例。單瓣膜手術288例，雙瓣膜手術224例，瓣膜成型術128例。

二、體外循環(huán)方法

全組于中度或深度低溫體外循環(huán)下手術，采用中度血液稀釋，血球壓積在20%～25%。首次預充復方乳酸林格氏液500 ml，血定安1000 ml，20%甘露醇250 ml，5%NaHCO350～100 ml，MgSO4為0.6 mg/kg，肝素1 mg/kg，甲潑尼龍15 mg/kg或地塞米松針20 mg，常規(guī)應用抗菌素。體質(zhì)量超過50 kg或血球壓積較高者，在術前或轉流前放自體血，進行血液稀釋，手術后期將自體血回輸。體質(zhì)量小或術前貧血者，可預充適量庫血，并加用超濾或應用改良超濾法。

三、結果

體外循環(huán)中HCT為（24±4.2）%，血壓為（7.8±1.5）KPa，100例放自體血，平均放血量（500±120）ml，轉中尿為（1000±600）ml，鼻溫平均29℃。640例中有448例心臟自動復跳占70%。體外循環(huán)時間最長270 min，最短48 min，平均（150±72） min，心臟阻斷時間最長121 min，最短30 min，平均（80±11） min。

四、討論

1、CPB的插管

一般采取升主動脈，上下腔靜脈插管，單純主動脈瓣手術可行單根右房插管。本組有6例，再行二次手術者，胸腔粘連嚴重，游離困難，行股動脈插管，腔靜脈因難游離無法阻斷，使用帶氣囊靜脈插管。同時心內(nèi)吸引是瓣膜手術的關鍵之一，特別是嚴重主動脈瓣關閉不全者，應在CPB前或心臟停搏前放置好心內(nèi)吸引管，防止并行循環(huán)后，動脈血經(jīng)主動瓣大量反流，造成左心室過度膨脹而損傷心肌。

2、組織灌注

CPB并行開始應逐漸增加動脈灌注流量，靜脈緩慢引流，維持出入量平衡，避免血壓發(fā)生大的波動。動脈灌注流量，一般維持在2.0～2.8 L/（m2?min），MAP維持在50～80 mm Hg左右，CPB初始階段，易出現(xiàn)低血壓過程，應及時查找原因，減少縮血管藥物使用；中后期由于麻醉的變淺，體內(nèi)兒茶酚胺的增加，可能出現(xiàn)動脈壓升高，若>90mmHg應適當加深麻醉或使用血管擴張藥[1]。CPB轉流中應維持靜脈血氧飽合度在65%以上，保證良好的組織灌注。

3、溫度控制

瓣膜手術一般采取中度低溫，即鼻咽溫28℃～29℃，直腸溫

30℃左右，待心內(nèi)操作完畢開始復溫，注意溫差≤10℃。開放升主動脈前，鼻咽溫應達32℃以上，血溫38℃有利于心臟復蘇，停止CPB時鼻咽溫應達37℃，直腸溫度達35℃以上。

4、電解質(zhì)及酸堿平衡

瓣膜手術病人多已長期服用強心利尿藥物，易發(fā)生低血鉀，而體外循環(huán)本身，也可引起血鉀降低[2]。低血鉀是導致嚴重心律紊亂的重要因素之一，因此，應認真了解術前血鉀水平，術中根據(jù)降溫程度、利尿劑用量、尿量及超濾量、轉流時間及血鉀化驗決定補鉀量。復蘇時血鉀維持在5～5.5 mEq/L左右為宜。定時作血氣分析，調(diào)整酸減平衡。

5、術中心肌保護

瓣膜手術的心肌保護十分重要，這將直接關系到手術的成敗[3]。特別是嚴重主動脈瓣病變者，更應引起重視。心肌保護是多方面的，要“慎于術前，嚴于術中，善于術后”，其措施包括：①首先維持良好的灌注壓，保證心肌供血，特別是開放升主動脈后，應維持MAP在60 mm Hg以上，有利于冠狀動脈血流；②注意左室減壓，防止心臟過度膨脹損害心??；③避免心室纖顫或縮短心室纖顫時間，減少心肌氧耗；在開放升主動脈前2 min，本組均給利多卡因針50～100 mg，減少心室纖顫的發(fā)生率。④注意阻斷期間的心肌溫度，低溫環(huán)境是心肌保護措施之一，待全身降溫外，心表面放置冰鹽屑停搏液溫度在7～10℃左右，阻斷期間的心肌溫度應在15℃左右，有利于降低氧耗。⑤心臟停搏液灌注，是心肌保護中的重點。停搏液一般經(jīng)主動脈根部順行灌注。本組主動脈瓣關閉不全者59例，經(jīng)左右冠狀動脈直接灌注，并加經(jīng)冠狀靜脈竇進行間斷逆行灌注，注意此灌注壓力<50 mm Hg。其中本組有45例在開放升主動脈前5～10 min采取半鉀溫血（37℃）灌注200～300 ml，提高了復跳成功率，臨床上取得滿意效果。⑥防止冠狀動脈氣栓及異物栓子栓塞。⑦盡量縮短心肌阻斷時間，減少心肌缺血性損傷。

6、心臟復蘇和輔助循環(huán)

首先鼻咽溫達32℃左右；血氣血鉀，酸堿度均在正常范圍。開放升主動脈要注意左心減壓，防止心臟過度膨脹，維持動脈灌注壓在60mmHg以上，復蘇后維持一段時間高灌注低負荷心跳，增加心肌血流灌注。不能復跳者，均及時采取低功率電擊除顫復跳。復蘇后，對心功能較差，心肌收縮無力者，適當使用正性肌力藥物輔助心功能恢復。復蘇后5～10 min，補充鈣劑1～2 g，加強心肌收縮力。對心率緩慢者，經(jīng)藥物處理后效果不佳者，本組8例安裝心臟臨時起搏器。

本組患者輔助循環(huán)時間沒有硬性規(guī)定，心功能較差者適當延長輔助時間，當心肌收縮有力，心電圖基本正?；蜻_術前狀況，血壓、左房壓、血氣、電解質(zhì)指標滿意，紅細胞壓積達24%以上，鼻咽溫37℃，直腸溫度35℃，調(diào)整體內(nèi)容量緩慢停機。

7、復蘇困難的處理

大量臨床回顧性觀察發(fā)現(xiàn)，復蘇困難多發(fā)生在瓣膜手術，約占80%以上，其中又以主動脈瓣手術多見，這可能與瓣膜病的病理特點密切相關。近年來我院也采用再次阻斷升主動脈，二次溫血停搏液灌注的方法，臨床上取得良好的效果，約80%病例開放升主動脈后，心臟可自動復跳，術后恢復良好。方法為：用溫血37℃半鉀停搏液經(jīng)主動脈根部灌注300～500 ml，心電活動消失即可，待3～5 min開放阻斷鉗，多數(shù)可自動復跳，不能自動復跳者，用低功率電除顫極易復蘇成功。臨床經(jīng)驗證明，此方法對復蘇困難患者確是一種非常有效的復蘇措施。

參考文獻

[1] 方海寧,譚偉,吳鋒耀，等.重癥瓣膜病手術中持續(xù)逆行灌注下室顫對心肌保護的影響.中國體外循環(huán)雜志,2008,6(2):82.

[2]張鏡方,肖學鈞,蔡增欣，等．二尖瓣主動脈瓣并三尖瓣病變的外科治療.中華胸心血管外科雜志，2006，12(4)：193．

[3]張振江．二尖瓣置換613例10年臨床經(jīng)驗．中華外科雜志，2003，(1)：5.