宋　偉　夏國(guó)慶　張彥杰

[摘要]目的 分析和探討枕骨大孔區(qū)腫瘤的顯微外科治療。方法 對(duì)應(yīng)用顯微外科手術(shù)治療的26例枕骨大孔區(qū)腫瘤病例進(jìn)行分析,探討其臨床特點(diǎn)、手術(shù)方法及治療效果。結(jié)果 結(jié)合臨床病例特點(diǎn),采用遠(yuǎn)外側(cè)入路或枕下后正中入路,腫瘤全切除19例(73%),次全切7例(27%),死亡1例,.術(shù)后癥狀消失9例,明顯好轉(zhuǎn)7例,癥狀緩解6例,無(wú)變化或加重4例。 結(jié)論 枕骨大孔區(qū)腫瘤通過(guò)顯微外科手術(shù)治療效果較好。

[關(guān)鍵詞] 枕骨大孔區(qū)腫瘤；顯微手術(shù)治療

Microsurgical treatment of foramen magnum tumors for 26 cases

SONG Wei,XIA Guo-qing,ZHANG Yan-jie.

Department of Neurosurgery,the Second People,s Hospital of Jiaozuo454001,China

[Abstract]ObjectiveTo study microsurgical treatment of foramen magnum tumors. Methods26 cases of foramen magnum tumor underment microsurgical treatment.To deseribe them clinical、operation and treatment result. ResultsAs clinical features,with the far lateral approach or sub-occipital medline approach.19 cases got total removal,7 cases were subtotally removed,1 case dead.After operation 9 cases without any symptoms,7 cases obviously accounted and 6 cases were relieved.No change or aggravated for 4 cases. CondusionsMicrosurgical operation can effectively improve curative results of foramen magnum tumor.

[Key_words]Microsurgical treatment;Tumor of the foramen magnum

本科室自2002年5月至2007年12月應(yīng)用顯微外科手術(shù)治療枕骨大孔區(qū)腫瘤26例,現(xiàn)結(jié)合臨床病例探討分析其臨床特點(diǎn)、手術(shù)方法以及治療效果。

1. 一般資料:本組共26例,男11例,女15例, 年齡最大68歲,最小7歲,平均41.5歲。病程2d~3年,平均病程1.1年。術(shù)后病理分型:腦膜瘤15例,神經(jīng)鞘瘤6例,表皮樣囊腫2例,脊索瘤1例,脈絡(luò)叢乳頭狀瘤1例。

2. 臨床表現(xiàn):無(wú)癥狀偶然發(fā)現(xiàn)2例,頭暈頭痛7例,頸部疼痛伴肢體麻木,肢體無(wú)力12例,顱神經(jīng)癥狀及共濟(jì)失調(diào)5例。

3. 影像學(xué)資料:本組26例均行頭顱CT及MRI檢查,腫瘤直徑≤3cm者21例,直徑＞3cm者5例;腫瘤位于延頸髓腹側(cè)3例,腹外側(cè)18例,背側(cè)5例。

4. 治療方法:本組病例均在全身麻醉下應(yīng)用顯微外科手術(shù)操作,對(duì)于枕骨大孔腹外側(cè)及侵入枕大池內(nèi)的腫瘤,均采用枕下正中入路,部分侵向延頸髓腹側(cè)者通過(guò)切斷齒狀韌帶以增加術(shù)野顯露;對(duì)于生長(zhǎng)在枕骨大孔腹側(cè)的腫瘤采用遠(yuǎn)外側(cè)入路,術(shù)中的關(guān)鍵問(wèn)題是椎動(dòng)脈的處理及與其貼敷緊密的腫瘤處理,還有就是與腹側(cè)延髓粘連嚴(yán)重的不必追求全切除,以減少術(shù)后并發(fā)癥。

結(jié)果

全組病例均在術(shù)后2~5d做頭顱CT或MRI復(fù)查,腫瘤全切除19例,次全切7例,;術(shù)后出現(xiàn)顱神經(jīng)功能障礙5例,其中2例行氣管切開(kāi),死亡1例;出現(xiàn)腦脊液漏2例,腦積水1例,經(jīng)對(duì)癥治療后均痊愈。

討論

CT尤其是MRI廣泛應(yīng)用以來(lái),枕骨大孔區(qū)腫瘤的診斷較前明顯增多而且準(zhǔn)確,部分病變術(shù)前基本能定性。目前臨床上對(duì)枕骨大孔區(qū)仍然是一個(gè)立體空間概念,其定義為前界上起斜坡下1/3,下至樞椎椎體上緣,后界上起枕骨鱗部前緣,下至樞椎棘突,側(cè)方上起頸靜脈結(jié)節(jié),下至樞椎椎體上緣[1,2]。由于此區(qū)域空間狹小,其間穿行的結(jié)構(gòu)重要而且復(fù)雜,有椎基底動(dòng)脈系、延髓、上頸髓、后組顱神經(jīng)和部分頸神經(jīng)以及顱頸交界區(qū)的靜脈叢。由此情況我們?cè)谇谐[瘤時(shí)的指導(dǎo)思想應(yīng)建立在首先保護(hù)重要的血管神經(jīng),而其次爭(zhēng)取全切除腫瘤,也即在不損害遠(yuǎn)期生活質(zhì)量的前提下盡量做到全切腫瘤.本組病例中的7例僅做到次全切,其中2例將椎動(dòng)脈部分包裹,2例與延髓腹側(cè)粘連緊密不易分離未全切,還有3例腫瘤質(zhì)硬,出血兇猛,對(duì)此類病例可依據(jù)病檢報(bào)告術(shù)后輔以放射治療等控制腫瘤生長(zhǎng),但對(duì)病人生活質(zhì)量無(wú)大礙,因而我們認(rèn)為對(duì)于風(fēng)險(xiǎn)高,切除難度大的枕骨大孔區(qū)腫瘤,臨床中應(yīng)在風(fēng)險(xiǎn)與收益之間尋找最佳的平衡點(diǎn)。

枕骨大孔區(qū)腫瘤的診斷較治療來(lái)說(shuō)相對(duì)容易的多,根據(jù)臨床表現(xiàn)如頸項(xiàng)疼痛或出現(xiàn)延髓、高頸髓或后組顱神經(jīng)癥狀,經(jīng)頭顱檢查后,基本能夠確定病變的定位和定性,并且對(duì)手術(shù)入路的選擇也有重要的指導(dǎo)作用,頭顱CT平掃雖然在了解骨結(jié)構(gòu)方面有一定優(yōu)點(diǎn),但對(duì)于枕骨大孔區(qū)的復(fù)雜結(jié)構(gòu)還是偽影多,易漏診[3]。本組病人術(shù)前除頭顱CT檢查外均再做頭顱MRI檢查,無(wú)一例漏診情況。

枕骨大孔區(qū)腫瘤的顯微手術(shù)入路有多種[4],常用的如1.經(jīng)典的遠(yuǎn)外側(cè)入路:不磨除枕髁,可用以切除枕骨大孔區(qū)腹外側(cè)的病變,缺點(diǎn)是術(shù)野受枕髁等結(jié)構(gòu)影響較大。2.遠(yuǎn)外側(cè)或極外側(cè)經(jīng)髁入路:該入路可根據(jù)方向不同,衍生出多個(gè)改良入路,如髁上或髁后入路等,可以充分顯露枕骨大孔區(qū)腹側(cè)、腹外側(cè)術(shù)野,此入路的手術(shù)關(guān)鍵在于枕下三角的辨認(rèn)、椎動(dòng)脈的處理及枕髁的磨除等,尤其是枕髁的磨除可以擴(kuò)大術(shù)野,有利于病變的全切除;至于枕髁磨除范圍的大小應(yīng)根據(jù)腫瘤生長(zhǎng)的具體情況而定[5], 但經(jīng)髁手術(shù)也存在不少問(wèn)題,如手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)、枕髁切除術(shù)后頸部長(zhǎng)時(shí)間疼痛等,而且術(shù)中有可能損傷椎基底動(dòng)脈、乙狀竇及增加腦脊液漏的發(fā)病率。3.后正中入路或后中方擴(kuò)大外側(cè)入路:對(duì)于枕骨大孔背側(cè)、背外側(cè)腫瘤,該入路被一致認(rèn)為效果最好[6],即使有少數(shù)生長(zhǎng)至腹側(cè)的腫瘤,在游離及保護(hù)好椎動(dòng)脈之后,通過(guò)切斷相應(yīng)齒狀韌帶并牽引斷端也可較好顯露并分塊全切腫瘤。綜合上述手術(shù)入路,本組病例均根據(jù)腫瘤與延頸髓關(guān)系而選擇手術(shù)入路方式,位于延頸髓背側(cè)的均采用后正中入路,皆可全切腫瘤;位于其腹側(cè)及腹外側(cè)的病變均采用遠(yuǎn)外側(cè)入路;手術(shù)切口由后顱窩中線枕外粗隆上2cm向外側(cè)弧形切至乳突尖,中線下切口到頸4水平處。術(shù)中盡可能顯露術(shù)野,減少腦組織牽拉壓迫,在剪開(kāi)硬腦膜后要盡量釋放腦脊液,靜等腦組織回縮;顯微操作細(xì)致準(zhǔn)確,避免損傷神經(jīng)和細(xì)小血管,尤其在臨近腦干處操作時(shí)可用罌粟堿鹽水沖洗,預(yù)防術(shù)中術(shù)后血管痙攣,術(shù)畢時(shí)檢查有無(wú)活動(dòng)性出血,嚴(yán)密縫合硬膜,缺損處應(yīng)用筋膜、肌片等材料修補(bǔ),以免發(fā)生腦脊液漏,還要重視和加強(qiáng)術(shù)后治療和護(hù)理。分析本組治療結(jié)果,26例腫瘤全切除19例(73%),次全切7例(27%),雖然術(shù)后死亡1例,但總體效果較好,術(shù)后并發(fā)癥如后組顱神經(jīng)障礙、腦脊液漏、腦積水難免出現(xiàn),本組8例出現(xiàn)不同程度并發(fā)癥,但經(jīng)治療后均得以恢復(fù),短期回訪無(wú)復(fù)發(fā)情況。

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