劉　偉　黃　彰　江　華

【摘要】 目的 總結(jié)肩鎖鉤鋼板內(nèi)固定治療Tossy Ⅲ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位和鎖骨遠(yuǎn)端Ⅱ型骨折的療效。方法 2004年10月至2008年6月，對32例肩鎖關(guān)節(jié)脫位和鎖骨外端Ⅱ型骨折患者采用切開復(fù)位肩鎖鉤鋼板內(nèi)固定治療單純肩鎖關(guān)節(jié)脫位(TossyⅢ型)17例，鎖骨肩峰端骨折(NeerⅡ型)12例，肩鎖關(guān)節(jié)脫位合并鎖骨肩峰端骨折3 例。手術(shù)時間為2 h～7 d，平均3.5 d。結(jié)果 術(shù)后30例獲得3個月～4年隨訪，2例失訪。術(shù)后肩鎖關(guān)節(jié)位置恢復(fù)，肩關(guān)節(jié)外展上舉活動范圍達(dá)90°～180°，4例在舉重物時肩鎖關(guān)節(jié)有輕度的疼痛，1例肩關(guān)節(jié)外展80°時肩鎖關(guān)節(jié)開始疼痛，患側(cè)上肢肌力較健側(cè)稍減弱。結(jié)論 肩鎖鉤鋼板內(nèi)固定可恢復(fù)肩鎖關(guān)節(jié)的解剖位置和微動特性，是治療重度肩鎖關(guān)節(jié)脫位和鎖骨外端Ⅱ型骨折的良好術(shù)式。

【關(guān)鍵詞】 肩鎖關(guān)節(jié)；脫位；內(nèi)固定器；治療結(jié)果

肩鎖關(guān)節(jié)脫位和鎖骨外端骨折是肩部的常見損傷之一，主要為車禍傷、墜落傷等直接暴力所致。常伴有肩鎖、喙鎖韌帶斷裂和關(guān)節(jié)軟骨損傷, 肩鎖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性是靠關(guān)節(jié)囊、肩鎖韌帶及喙鎖韌帶來維持，尤其喙鎖韌帶的作用更為重要[1]。嚴(yán)重的肩鎖關(guān)節(jié)脫位TossyⅢ型[2]和鎖骨外端骨折NeerⅡ型[3]常需手術(shù)治療，以解決局部畸形和疼痛、功能障礙等問題。雖然肩鎖關(guān)節(jié)脫位的治療方法很多,但在治療方案的選擇上仍有一定的爭議[4-5]。本院自2004年10月至2008年6月應(yīng)用鎖骨鉤鋼板治療TossyⅢ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位及鎖骨肩峰端骨折(NeerⅡ型),取得滿意療效,報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

本組共32例,男18例,女14例;年齡25～52歲,平均35.1歲。均為新鮮骨折或脫位，受傷至手術(shù)時間2～7 d,平均3.5 d,其中左12例，右20例，無合并血管神經(jīng)損傷。單純肩鎖關(guān)節(jié)脫位(TossyⅢ型)17例，鎖骨肩峰端骨折(NeerⅡ型)12例，肩鎖關(guān)節(jié)脫位合并鎖骨肩峰端骨折3 例。車禍致傷24例，高處墜落致傷8例。均經(jīng)左右肩關(guān)節(jié) X 片對照，肩鎖關(guān)節(jié)完全移位，均為閉合性損傷。

1.2手術(shù)方法和術(shù)后處理

手術(shù)采用頸叢或頸叢加臂叢神經(jīng)阻滯麻醉,患者仰臥位,患肩后方墊高，頭部轉(zhuǎn)向健側(cè)常規(guī)消毒、鋪巾。沿鎖骨外側(cè)端經(jīng)鎖骨至肩峰作弧形切口,長8～10 cm,依次切開，直至顯露鎖骨肩峰端、肩鎖關(guān)節(jié)、肩鎖韌帶及喙鎖韌帶。探查肩鎖關(guān)節(jié)面的損傷情況，清除血腫及破碎的關(guān)節(jié)軟骨盤,盡量保留關(guān)節(jié)囊和肩鎖上韌帶，解剖復(fù)位肩鎖關(guān)節(jié)，緊貼肩峰后方及下方用止血鉗進(jìn)行分離，此處一定要貼近肩峰骨質(zhì)，否則鎖骨鉤鋼板的鎖骨部分容易旋轉(zhuǎn)不附貼鎖骨，將鎖骨鉤鋼板鉤部插入肩峰下方。鎖骨部外端用兩枚松質(zhì)骨螺釘，其余用皮質(zhì)骨螺釘固定。修復(fù)關(guān)節(jié)囊和肩鎖韌帶，喙鎖韌帶視情況原位修復(fù)和喙肩韌帶替代重建喙鎖韌帶?；颊咝g(shù)后患肢三角巾外固定。術(shù)后視患者耐受情況1～3 d 開始進(jìn)行肩關(guān)節(jié)功能鍛煉，4周后允許肩關(guān)節(jié)自由活動到正常范圍。1年左右拆除內(nèi)固定物。

2結(jié)果

本組32例術(shù)后X線片均顯示肩鎖關(guān)節(jié)及鎖骨遠(yuǎn)端骨折復(fù)位滿意。所有切口均Ⅰ期愈合。術(shù)后30例獲得3個月～4年隨訪,2例失訪。無內(nèi)固定松動、斷裂,無并發(fā)肩峰骨折,取出內(nèi)固定后無肩鎖關(guān)節(jié)再脫位，根據(jù)Karlsson[6]的療效標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評價:優(yōu):不痛，有正常肌力，肩關(guān)節(jié)能自由活動，X線檢查肩鎖關(guān)節(jié)解剖復(fù)位或半脫位間隙＜5 mm 者12 例；良：滿意，微痛，功能受限，肌力中度,肩關(guān)節(jié)活動范圍90°～180°,X線檢查肩鎖關(guān)節(jié)解剖復(fù)位或半脫位間隙5～10 mm 者4 例;差:疼痛并在夜間加劇，肌力差，肩關(guān)節(jié)活動在任何方向均受限,X線檢查肩鎖關(guān)節(jié)仍脫位者0例。但是有1例疼痛，肌力差，肩關(guān)節(jié)活動在任何方向均受限，X線檢查肩鎖關(guān)節(jié)無脫位者，其原因是肩關(guān)節(jié)功能鍛煉消極被動,致肩關(guān)節(jié)粘連。

3討論

鎖骨呈S形不規(guī)則骨，是肩胛帶與軀干之間唯一由滑膜構(gòu)成關(guān)節(jié)的骨骼。肩鎖關(guān)節(jié)由肩峰和鎖骨組成，肩鎖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性維持主要依靠肩鎖韌帶和囊外的喙鎖韌帶。肩鎖關(guān)節(jié)是上臂外展，上舉動作不可缺少的關(guān)節(jié)。肩鎖關(guān)節(jié)損傷及鎖骨遠(yuǎn)端骨折嚴(yán)重降低患者的生活質(zhì)量，因此恢復(fù)和重建鎖骨及肩鎖關(guān)節(jié)正常解剖關(guān)系，以維持肩關(guān)節(jié)正常生活非常重要。

按肩鎖關(guān)節(jié)損傷程度不同：①根據(jù)Tossy分型肩鎖關(guān)節(jié)脫位可分為3型,Ⅰ型指肩鎖韌帶不完全斷裂,喙鎖韌帶完整,X線表現(xiàn)為鎖骨輕度移位;Ⅱ型指肩鎖韌帶完全斷裂,喙鎖韌帶部分?jǐn)嗔?應(yīng)力狀態(tài)下X線表現(xiàn)為鎖骨外端直徑的上半部上抬超過肩峰;Ⅲ型指肩鎖韌帶及喙鎖韌帶完全斷裂,X線表現(xiàn)為鎖骨遠(yuǎn)端完全移位。Ⅰ型、Ⅱ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位經(jīng)保守治療能取得較好的療效,而Ⅲ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位保守治療時固定困難,需進(jìn)行切開復(fù)位內(nèi)固定；②根據(jù)Neer分型可將鎖骨遠(yuǎn)端骨折分為3型：Neer I型指附著于骨折近端的喙鎖韌帶完整；NeerII型指附著于骨折近端的喙鎖韌帶斷裂；NeerIII型骨折只累積肩鎖關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)面。NeerII型骨折因骨折移位明顯，非手術(shù)治療常很難維持骨折復(fù)位。骨折端被肢體的重力和肌肉的牽拉力量所牽開，由于近骨折端無完整韌帶附著而變得很不穩(wěn)定，常發(fā)生骨折不愈合。故NeerII型骨折常需手術(shù)治療，使鎖骨得到解剖復(fù)位，恢復(fù)肩鎖關(guān)節(jié)的持續(xù)穩(wěn)定性。

肩鎖關(guān)節(jié)脫位和鎖骨外端骨折具有很多種固定的方法，克氏針或螺絲釘內(nèi)固定，雖治療方法簡便，但術(shù)后有出現(xiàn)鋼針或螺絲釘松動和斷裂，甚至滑出，克氏針尾部刺破皮膚等并發(fā)癥[7]。同時限制肩鎖關(guān)節(jié)的微動，不符合生物學(xué)固定原則，還有肩部制動時間過長引起肩部肌肉萎縮和關(guān)節(jié)僵直的。肩鎖關(guān)節(jié)屬微動關(guān)節(jié),肩胛骨圍繞此點有20°的活動度,協(xié)助肩關(guān)節(jié)的上舉屈伸等活動,肩關(guān)節(jié)的內(nèi)固定阻礙肩鎖關(guān)節(jié)的正?；顒?貫穿肩鎖關(guān)節(jié)的固定也是引起肩鎖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的主要原因。目前國內(nèi)外對是否修復(fù)喙鎖韌帶仍有爭議,認(rèn)為鎖骨復(fù)位后不修復(fù)喙鎖韌帶仍可對合愈合,不會發(fā)生肩鎖關(guān)節(jié)脫位。我們在術(shù)中對撕裂的關(guān)節(jié)囊、肩鎖韌帶、三角肌及斜方肌附著部分予以修復(fù),喙鎖韌帶有修復(fù)條件的也予以修復(fù)。

鎖骨鉤鋼板具有以下其他內(nèi)固定方法所不具備的優(yōu)勢 [8]：①鎖骨鉤鋼板是解剖型設(shè)計,并有左右之分,通過鎖骨遠(yuǎn)端釘板固定,在設(shè)計上與鎖骨的解剖結(jié)構(gòu)一致,完全符合鎖骨的S形外觀;②提供對鎖骨遠(yuǎn)端持續(xù)而穩(wěn)定的壓力,保證復(fù)位質(zhì)量。鎖骨鉤鋼板通過在鎖骨遠(yuǎn)端的鋼板固定和穿過肩峰的鉤形成杠桿作用,在鎖骨遠(yuǎn)端產(chǎn)生持續(xù)而穩(wěn)定的壓力。這樣為肩鎖、喙鎖韌帶及周圍的軟組織愈合提供一個穩(wěn)定無張力的環(huán)境,大大提高韌帶及軟組織愈合的質(zhì)量，保證斷裂的韌帶、關(guān)節(jié)囊或鎖骨遠(yuǎn)端骨折愈合[9];同時鋼板鉤對肩峰滑動，保證肩鎖關(guān)節(jié)的運動。采用關(guān)節(jié)外置內(nèi)固定物,鎖骨鉤尖鉤插至肩峰后下方,不損傷關(guān)節(jié)面,對肩峰肩袖影響小；③符合肩鎖關(guān)節(jié)微動的特性,允許患者早期進(jìn)行功能鍛煉,并基本達(dá)到肩關(guān)節(jié)的正常運動范圍,避免長時間固定造成關(guān)節(jié)的廢用。肩鎖鋼板內(nèi)固定術(shù)后最常見的并發(fā)癥是肩部疼痛,影響肩關(guān)節(jié)正?；顒印Ｖ饕蛴惺中g(shù)復(fù)位不夠理想,鋼板預(yù)彎弧度不夠,尖鉤放置位置欠佳,鋼板尖鉤在尖峰下鉤住過多軟組織，在肩關(guān)節(jié)外展時岡上肌腱與鉤端發(fā)生碰撞,致疼痛及活動受限，術(shù)中未有效清理關(guān)節(jié)面制動時間過長等,如能避免上述原因,可降低疼痛的發(fā)生率[10]。

因此在術(shù)中應(yīng)充分預(yù)彎曲鋼板,使其鉤端緊貼肩峰下緣,并位于肩鎖關(guān)節(jié)的后方?？傊?通過對本組資料的分析,筆者認(rèn)為鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定是一種治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位的好方法,它具有手術(shù)簡單、固定確實、可早期功能鍛煉、并發(fā)癥少等優(yōu)點,但費用較高,影響它的推廣應(yīng)用。

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