王春喜　王曉勇　盧　怡　蔣云甫　黃杰烽

【摘要】 目的 后路短節(jié)段釘棒系統(tǒng)治療胸腰椎爆裂骨折臨床療效初步總結(jié)與分析。方法 對37例胸腰椎爆裂骨折行手術(shù)治療并隨訪觀察。結(jié)果 37例患者均獲隨訪6~24個月，平均16個月，椎體占位比明顯改善，Cobb明顯矯正，除2例神經(jīng)完全損傷，神經(jīng)癥狀未見明顯改善外，術(shù)前ASAI分級^[1]為不完全損傷的患者均有1級或以上等不同程度的恢復(fù)。結(jié)論 后路短節(jié)段釘棒系統(tǒng)治療胸腰椎爆裂骨折能有效促進(jìn)受壓神經(jīng)功能的恢復(fù)，恢復(fù)脊柱的穩(wěn)定，預(yù)防矯正度的丟失,但對術(shù)前ASAI分級為脊髓完全損傷患者的神經(jīng)功能恢復(fù)欠佳。

【關(guān)鍵詞】胸腰椎骨折；后路減壓；植骨

胸腰椎爆裂骨折在胸腰椎骨折中是一種比較常見的類型，它與高能創(chuàng)傷有關(guān)，常由于車禍，高處墜落引起，最常受損的是胸11-腰2，胸腰椎爆裂骨折致整個椎體結(jié)構(gòu)失去完整性，造成椎體不穩(wěn)，甚至爆裂的骨折碎塊突入椎管壓迫脊髓或馬尾，給人體造成不同程度的損傷，因此及時有效的復(fù)位減壓固定是改善預(yù)后的關(guān)鍵。本院自2005年9月至2008年2月應(yīng)用后路短節(jié)段椎弓根螺釘系統(tǒng)治療胸腰椎爆裂骨折效果滿意，現(xiàn)報告如下。

1 一般資料

本組37例，均診斷為胸腰椎爆裂骨折，其中男27例，女10例。年齡20歲~56歲，平均36．5歲。致傷原因：高處墜落傷18例，交通事故傷14例，重物壓砸傷5例。損傷節(jié)段：T₁₁1例，T₁₂11例，L₁ 12例，L₂ 9 例，L₃ 4例。神經(jīng)功能：按ASAI 分級，A級2例，B級3例，C級11例，D級16例，E級5例。手術(shù)時間：傷后24 h內(nèi)手術(shù)28例，傷后超過24 h（最長是8 d）手術(shù)的9例。

2 治療方法

所有患者遵循圍手術(shù)期處理原則，術(shù)前半小時應(yīng)用抗生素，氣管插管全麻，俯臥在專門的手術(shù)氣墊上，取腰背部后正中切口，顯露傷椎及其上、下方各一個椎體，暴露其椎板、小關(guān)節(jié)突及橫突根部，以關(guān)節(jié)突外緣垂線與橫突中軸線的交點(diǎn)為進(jìn)釘點(diǎn),結(jié)合術(shù)前CT及X線及人體正常的生理結(jié)構(gòu)采取不同的進(jìn)針角度，用椎弓根探針插入探測，確定釘?shù)涝谧倒鶅?nèi)，然后擰入合適的椎弓根釘，術(shù)中透視證實(shí)定位準(zhǔn)確與否，并做相應(yīng)調(diào)整。對于有神經(jīng)癥狀者，若術(shù)前CT提示椎管狹窄>30%并伴有脊髓壓迫癥狀者，予以適當(dāng)減壓，反之可不予處理。而后，選擇合適長度的鈦棒，根據(jù)不同部位將鈦棒預(yù)彎，連接釘棒系統(tǒng)并撐開復(fù)位后固定，C臂機(jī)透視確定骨折復(fù)位高度滿意，螺釘位置可靠，酌情予以行椎體、椎體間、椎板、橫突間、小關(guān)節(jié)突植骨。術(shù)后常規(guī)放置負(fù)壓引流管24~48 h,并應(yīng)用抗生素3~7 d。術(shù)后前期用止血藥，減少出血，后期用丹紅，疏血通等中藥制劑以活血化瘀消腫。

3 隨訪評估指標(biāo)

術(shù)前術(shù)后對比觀察以下指標(biāo)：①椎管占位比;②后突畸形的恢復(fù)情況，CObb角;③神經(jīng)功能的分級（ASAI分級）。

4 結(jié)果

37例患者術(shù)后均獲隨訪，隨訪時間6~24個月，平均16月，結(jié)果顯示:手術(shù)前后Cobb角由(22．50 ± 4．60)矯正為(3．50±1．60),椎管占位比由(44．8%±12．6)%矯正為(5．0%±3．6)%。隨訪中除2例神經(jīng)完全損傷，神經(jīng)癥狀未見明顯改善外，其余X線和CT均顯示脊柱序列和胸腰段生理曲度基本恢復(fù)正常，椎管腔擴(kuò)大，突入椎管的骨塊基本回納，植骨基本融合，未發(fā)現(xiàn)明顯矯正度丟失，假關(guān)節(jié)形成等。術(shù)前ASAI 分級為不完全損傷的患者均有1級或以上等不同程度的恢復(fù)。

5 討論

短節(jié)段椎弓根內(nèi)固定系統(tǒng)治療胸腰椎爆裂骨折的技術(shù)日趨成熟,但某些細(xì)節(jié)問題，關(guān)系著手術(shù)的成敗和遠(yuǎn)期療效，現(xiàn)就如下幾個方面的細(xì)節(jié)問題進(jìn)行探討。

5．1 減壓 關(guān)于減壓，目前尚有分歧，其指征在神經(jīng)功能受損或恢復(fù)停滯的患者較明確而對神經(jīng)功能正常者較模糊，在某些爆裂型骨折患者，手術(shù)和非手術(shù)病例中隨著時間的推移，CT掃描顯示均有患者出現(xiàn)骨塊明顯再塑型。例如，候樹勛等^[2]通過研究發(fā)現(xiàn),傷后12個月突入椎管內(nèi)的骨塊存在不同程度的吸收,椎管的自身塑形與重建可以基本完成。在減壓問題上，筆者的體會是在無神經(jīng)癥狀，不必強(qiáng)求摘除碎骨塊，但當(dāng)出現(xiàn)神經(jīng)壓迫癥狀或出現(xiàn)神經(jīng)功能恢復(fù)停滯時，推薦減壓以提供神經(jīng)恢復(fù)的理想環(huán)境。

5．2 植骨 目前后入路治療胸腰椎爆裂骨折普遍采用后路撐開復(fù)位以恢復(fù)椎體高度，但存在一定問題，即傷椎及其上下方椎間隙從影像學(xué)角度觀察已恢復(fù)原有的生理解剖結(jié)構(gòu)，但傷椎椎體內(nèi)的骨小梁和髓核等結(jié)構(gòu)并未完全恢復(fù)，存在明顯的空隙，這就是普遍認(rèn)為的“空殼”現(xiàn)象。基于這一認(rèn)識，筆者對于不穩(wěn)定的胸腰椎爆裂骨折，常規(guī)行植骨融合術(shù)，根據(jù)需要采用橫突間、小關(guān)節(jié)間、椎板、椎體間及經(jīng)椎弓根向椎體前緣植骨，從而在一定程度上恢復(fù)了椎體的高度，增強(qiáng)了剛度和穩(wěn)定度，減輕了內(nèi)固定的應(yīng)力，對預(yù)防內(nèi)置物的松動、疲勞斷釘，矯正度的丟失起到了積極作用。另外植骨床處理要充分，植骨時徹底清除授骨區(qū)表面附著的一切軟組織，否則易影響植骨的愈合；植骨量要足夠，這對于預(yù)防晚期椎體高度，矯正度的丟失至關(guān)重要。

5．3 螺釘植入 椎弓根螺釘是胸腰段骨折復(fù)位、固定的基礎(chǔ)。它包括進(jìn)釘點(diǎn)的準(zhǔn)確、方向、深度、粗細(xì)合適。進(jìn)釘點(diǎn)的選擇按Weinstein^[3]解剖定位法準(zhǔn)確定位，在關(guān)節(jié)外緣垂線與與橫突中軸線的交點(diǎn)。從該點(diǎn)進(jìn)釘可以減少誤傷硬膜囊及神經(jīng)根的機(jī)會。進(jìn)釘?shù)姆较驊?yīng)保持TSA(橫切面角）^[4]TSA:T10-T₁₂=0°~5°，L₁=5°，L₂=50~10°，L₃=10°，L4=10°~15°，L5=15°。SSA（矢狀角）^[5]保持00，即螺釘?shù)姆较驊?yīng)與上下椎板平行，無論偏上還是偏下均會導(dǎo)致復(fù)位力量的失衡，造成螺釘載荷分擔(dān)不均，使個別螺釘因載荷過大而過早疲勞、斷裂。進(jìn)釘深度以進(jìn)入椎體80%為宜。但值得注意的是新鮮骨折（1周內(nèi)）患者在俯臥在手術(shù)氣墊上時其后突畸形能部分自動矯正而使Cobb s角減少，進(jìn)釘時不易過度傾斜，以免誤入椎間隙。另外術(shù)中常規(guī)使用C臂機(jī)X線監(jiān)測，以確保螺釘?shù)奈恢?、方向、深度、?fù)位程度及減壓情況滿意。無C臂機(jī)者應(yīng)行術(shù)中拍片，以確保手術(shù)質(zhì)量。

參 考 文 獻(xiàn)

［1］ 王正國，蔣耀光.創(chuàng)傷外科特色診療技術(shù).科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2007，1：706.

［2］ 候樹勛,史亞民.胸腰椎骨折手術(shù)適應(yīng)癥及其遠(yuǎn)期療效觀察.中華創(chuàng)傷雜志，2002，18（1）：14.

［3］ Weinstein JN，Spratt KF，Spengler D，et al.Spianal Pecicle fixation:reliability and validity of roentgenogram-based assessment and surgical factors on successful screw placemet.Spine，1988,13:1012.

［4］ 饒書城,吳之康.脊柱外科手術(shù)學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社,1999：359，369.

［5］ 吳楚君,呂麗濤.后路AF系統(tǒng)固定加植骨治療胸腰椎爆裂骨折的療效觀察.生物骨科材料與臨床研究,2006，6：34.