周海洋　劉建峰　趙為民

[摘要]目的:探討手部小魚(yú)際創(chuàng)面的修復(fù)方法。方法:采用前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)小魚(yú)際創(chuàng)面15例。結(jié)果:皮瓣均成活,創(chuàng)傷小。結(jié)論:前臂皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣具有操作簡(jiǎn)便,成活率高的優(yōu)點(diǎn),可用于修復(fù)小魚(yú)際創(chuàng)面。

[關(guān)鍵詞] 皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣;小魚(yú)際創(chuàng)面;修復(fù)

[中圖分類號(hào)] R681[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]C [文章編號(hào)]1674-4721(2009)07(b)-183-01

前臂尺橈動(dòng)脈島狀皮瓣必須犧牲一條主干血管,使手部血流明顯減少,溫度下降,甚至有手指壞死的報(bào)道,近年已棄之不用。Bertelli于1995 年報(bào)道用前臂皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)手部軟組織缺損[1]。2001年5月～2007年12月,采用前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)小魚(yú)際創(chuàng)面15例,獲得了滿意的效果,報(bào)道如下:

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共15例,男10例,女5例,年齡18～45 歲,小魚(yú)際創(chuàng)面大小4 cm×5 cm～8 cm×9 cm。病因:機(jī)器傷9例,燒傷、熱壓傷3例,電擊傷2例,瘢痕攣縮1例。急診手術(shù)11例,擇期手術(shù)4 例。15例均行前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)小魚(yú)際創(chuàng)面。

1.2 手術(shù)方法

皮瓣按網(wǎng)球拍狀設(shè)計(jì),前臂中立位,以肘前側(cè)溝至尺骨莖突平面的連線(即為前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)前支的體表投影),以貴要靜脈為標(biāo)志。皮瓣遠(yuǎn)端達(dá)前臂下端尺動(dòng)脈腕上皮支穿出點(diǎn),皮瓣面積為4 cm×5 cm～8 cm×9 cm。以尺側(cè)返動(dòng)脈混合肌皮支發(fā)出點(diǎn)為旋轉(zhuǎn)點(diǎn)。切開(kāi)皮瓣遠(yuǎn)端,確認(rèn)貴要靜脈、前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)位于皮瓣內(nèi),保留3cm 寬的筋膜。根據(jù)需要切取皮瓣,在深筋膜下將皮瓣自遠(yuǎn)端向近段解剖掀起皮瓣達(dá)蒂部旋轉(zhuǎn)點(diǎn),沿途注意貴要靜脈、前壁內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)及皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管的位置和走向,確保位于皮瓣縱軸上。經(jīng)明道或皮下隧道旋轉(zhuǎn)皮瓣覆蓋小魚(yú)際處的創(chuàng)面,供區(qū)可拉攏縫合的予以縫合,不能縫合的則取中厚皮植皮。術(shù)后石膏托固定避免蒂部被壓迫及“三抗”治療。

2 結(jié)果

15例皮瓣均成活,其中13例皮瓣全部成活,3 例經(jīng)皮下隧道轉(zhuǎn)移后出現(xiàn)水腫、淤血、起水瘡等靜脈危象的表現(xiàn),經(jīng)抬高患肢、拆除部分縫線等處置后皮瓣遠(yuǎn)端仍有1/5 壞死,2例經(jīng)換藥后愈合,另1例予以游離植皮后愈合。

3 討論

3.1 前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管蒂皮瓣的解剖學(xué)基礎(chǔ)

前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣血供主要來(lái)源:前臂近側(cè)的血供來(lái)源于尺側(cè)下副動(dòng)脈肌間隔皮支、肱動(dòng)脈末端肌皮支和尺動(dòng)脈皮支及腕上皮支,中段來(lái)自尺動(dòng)脈近中段或遠(yuǎn)中段粗大皮支,遠(yuǎn)端則來(lái)源于尺動(dòng)脈腕上皮支,平均每側(cè)4～6 支。因此前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)的皮瓣供血明確,皮瓣以淺靜脈-皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)供血,尺動(dòng)脈腕上皮支為皮瓣在前臂最遠(yuǎn)端血供來(lái)源,前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)走行方向作為皮瓣的軸線。一些學(xué)者認(rèn)為,依靠血管網(wǎng)對(duì)遠(yuǎn)端蒂筋膜皮瓣的供血作用,同樣能安全地切取遠(yuǎn)端蒂皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管筋膜皮瓣[2]。因此,設(shè)計(jì)前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管蒂皮瓣,將其長(zhǎng)軸與肢體的血管走向保持一致,將遠(yuǎn)端蒂皮瓣的蒂部設(shè)計(jì)在腕關(guān)節(jié)平面,取3～4 cm 寬的筋膜蒂,或以尺動(dòng)脈腕上皮支為供血血管?？蛋?、王彥寶等[3-4] 認(rèn)為淺靜脈干本身無(wú)瓣膜節(jié)段,有利于直接回流或增加迷路途徑。并且此皮瓣血供可靠,可以重建感覺(jué)。

3.2 切取皮瓣的要點(diǎn)及注意事項(xiàng)

①術(shù)前常規(guī)借助多普勒血管探測(cè)儀確定穿動(dòng)脈的穿出點(diǎn)。②旋轉(zhuǎn)點(diǎn)應(yīng)在尺側(cè)返動(dòng)脈混合肌皮支發(fā)出點(diǎn)。③蒂部應(yīng)保留3 cm 的筋膜組織,且應(yīng)是皮蒂,明道轉(zhuǎn)移,遠(yuǎn)端蒂部的旋轉(zhuǎn)點(diǎn)不必過(guò)細(xì)解剖,以防擾動(dòng)蒂部周圍的血管網(wǎng)。并且保持蒂部寬松不受壓。④皮瓣內(nèi)預(yù)留相應(yīng)長(zhǎng)度的皮神經(jīng)與受區(qū)感覺(jué)神經(jīng)相吻合。⑤于皮下結(jié)扎貴要靜脈干以防手部的靜脈血回流至皮瓣[5-6]。

3.3 該皮瓣的優(yōu)缺點(diǎn)

優(yōu)點(diǎn):①尺動(dòng)脈腕上皮支流量較恒定,皮瓣血運(yùn)可靠,不損傷重要血管,不影響手部供血。②皮瓣蒂長(zhǎng)轉(zhuǎn)移范圍較大,可重建感覺(jué),操作簡(jiǎn)便,成活率高。③尺側(cè)島狀瓣設(shè)計(jì)無(wú)需吻合血管,減少了游離皮瓣對(duì)受區(qū)血管的依賴,避免了增多血管吻合口而帶來(lái)的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。④皮瓣質(zhì)地與手部皮膚相似、耐磨,不需二期修簿。缺點(diǎn):①前臂裸露區(qū),影響美觀。②皮蒂經(jīng)旋轉(zhuǎn)后蒂部易形成“貓耳”,臃腫,需二期整復(fù)。③前臂尺側(cè)部分感覺(jué)缺失。

[參考文獻(xiàn)]

[1]Bertelli JA,Kaleli T. Retrograde-flow neurocutaneous island flaps in the forearm: anatomic basic and clinical result[J]. Plast Reconstr Surg,1995,95(5): 851-859.

[2]Bertelli JA,Khoury Z.Neurocutaneous axial island flap in the forearm :anatomical experimental and preliminary clinical result[J]. Br J Plast Surg,1993,46(6): 489-493.

[3]康安,熊明根,張世民.遠(yuǎn)端蒂皮瓣的靜脈回流[J].中國(guó)臨床解剖學(xué)雜志,2001,19(2):188-190.

[4]王彥寶,孫泰巖.逆行隱神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)對(duì)側(cè)小腿及足組織缺損的淺析[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生,2008,45(28):28.

[5]張成安,劉曉光,朱海泉,等.帶蒂髂腹股溝骨皮瓣在急性復(fù)雜手外傷中的應(yīng)用[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2006,3(36):8.

[6]劉思義,邵正明.體表惡性病變的皮瓣整復(fù)[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2007,4(20):77.

(收稿日期:2009-04-14)