程秉功

[摘要]目的:探討閉合性十二指腸損傷臨床診治。方法:回顧收治21例閉合性十二指腸損傷患者臨床資料進(jìn)行總結(jié)分析。結(jié)果:本組21例,18例治愈,3例死亡;術(shù)后并發(fā)腸瘺2例,感染3例。結(jié)論:通過盡早明確診斷減少十二指腸損傷漏、誤診,選擇合理的手術(shù)方式,徹底的腹腔引流,術(shù)后全面的措施,促進(jìn)疾病的康復(fù)。

[關(guān)鍵詞] 閉合性;十二指腸損傷;治療

[中圖分類號] R656[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]C [文章編號]1674-4721(2009)07(b)-176-02

十二指腸損傷在閉合性腹部外傷中的發(fā)生率較低,約占總病例的3%～5%[1]。十二指腸大部分位于腹膜后損傷后早期缺乏典型的臨床癥狀、體征,即使手術(shù)探查,常因位置隱蔽及合并腹內(nèi)其他臟器的損傷而漏診,并發(fā)癥發(fā)生率和病死率都相當(dāng)高。選取2004年4月～2008年12月收治的21例閉合性十二指腸損傷的患者進(jìn)行分析,報道如下:

1 資料與方法

1.1一般資料

2004年4月～2008年12月,收治21例閉合性十二指腸損傷患者。男12例、女9例。年齡11～52歲,平均39.5歲。車禍傷6例,擠壓傷6例,墜落傷8例,鈍器傷1例。損傷后至手術(shù)時間2～85 h。術(shù)前診斷5例,術(shù)中診斷15例,漏診l例。合并其他臟器傷18例;顱腦損傷2例,胰腺挫裂傷3例,肝破裂6例,脾破裂4例,胃破裂2例,小腸破裂1例。

1.2臨床表現(xiàn)及輔助檢查

所有患者均有不同程度的持續(xù)性腹痛、惡心、嘔吐,伴腰部放射痛11例;腹脹、腸鳴音減弱或消失6例,有腹膜刺激征者21例。腹部X線檢查發(fā)現(xiàn)膈下游離氣體或包裹性積氣、右側(cè)腰大肌影消失12例、腹膜后積氣者9例。腹部B超顯示,腹腔積液、腹膜后血腫15例;CT檢查發(fā)現(xiàn)右腎前間隙積氣或積液14例。

1.3治療方法

根據(jù)術(shù)中探查所見及十二指腸損傷的程度,選擇相應(yīng)的手術(shù)方式[2],十二指腸單純縫合和(或)造瘺術(shù)5例。十二指腸-空腸Roux-Y吻合術(shù)5例,十二指腸憩室化手術(shù)5例,修補加空腸漿肌層補片覆蓋加強修補1例。十二指腸端端吻合術(shù)3例,胰十二指腸切除術(shù)2例。所有術(shù)式均附加十二指腸的減壓及充分的腹腔引流。

2 結(jié)果

本組21例,18例治愈,3例死亡。術(shù)后并發(fā)腸瘺2例,感染3例,其中切口感染、腹腔感染、感染性休克各1例;發(fā)生腸梗阻3例。死亡原因為術(shù)后十二指腸瘺、嚴(yán)重感染及多臟器功能衰竭。

3 討論

由于解剖位置的特殊性,十二指腸損傷可分為腹膜內(nèi)型和腹膜后型兩種,十二指腸腹膜后損傷時流出的液體進(jìn)入腹膜后間隙。因此,早期缺乏典型的腹膜炎癥狀和體征[3]。早期癥狀通常比較隱蔽,多表現(xiàn)為輕度上腹痛、背痛、腰肋部痛等,疼痛可向頸部放射,同時伴有體溫進(jìn)行性升高、心律增快和惡心嘔吐等癥狀,漏診率達(dá)10%～30%。據(jù)統(tǒng)計,傷后24 h內(nèi)手術(shù)者,死亡率為5%～10%;超過24 h者,死亡率為40%～50%[3]。所以早期診斷很重要。

對腹部閉合性損傷出現(xiàn)下列臨床表現(xiàn)者,應(yīng)高度懷疑十二指腸破裂:右上腹嚴(yán)重創(chuàng)傷;右上腹或腰部持續(xù)性疼痛伴進(jìn)行性加重,可向右肩或右睪丸放射,伴腹膜刺激征;右上腹有明顯的固定壓痛和肌緊張,右側(cè)腰大肌內(nèi)緣壓痛;腹部體征表現(xiàn)輕微但全身情況不斷惡化;腹穿抽出混有膽汁的腸內(nèi)容物;腹部X線片示腰大肌輪廓模糊,甚至可見腹膜后呈花斑狀改變(積氣)并逐漸擴(kuò)展,CT示腹膜后及右腎前間隙有氣積氣或積液;血清淀粉酶升高,白細(xì)胞計數(shù)進(jìn)行性升高。

手術(shù)原則上根據(jù)損傷部位、類型、患者的全身情況、合并傷的種類、受傷時間及腹腔內(nèi)污染程度而選擇不同的個體化手術(shù)方式。①十二指腸單純縫合和(或)造瘺術(shù)適用于損傷口小于1.5 cm、時間短于25 h,局部無嚴(yán)重感染,無膽管及胰頭部損傷,修復(fù)后不引起十二指腸狹窄。②十二指腸-空腸Roux-Y吻合術(shù),此法適用于十二指腸缺損較大,裂傷邊緣組織有嚴(yán)重?fù)p傷和水腫時。由于轉(zhuǎn)流了十二指腸液,腸腔壓力減低,以利愈合。③十二指腸憩室化手術(shù),損傷的十二指腸與胃腸道隔離,成為一個曠置的憩室,使胃腸道內(nèi)容物不再通過十二指腸,使損傷的十二指腸處于一個低壓和相對靜止的狀態(tài),以利創(chuàng)傷的愈合?？捎糜趪?yán)重的十二指腸和(或)胰腺復(fù)合傷[4],適用于第一段和第二段以上部損傷,損傷口超過腸管周長2/3以上,但損傷距十二指腸乳頭小于1.5 cm者,不適宜應(yīng)用。④修補加空腸漿肌層補片:適用于十二指腸損傷后,腸壁缺損較大,裂傷邊緣組織有嚴(yán)重?fù)p傷或水腫時。腹腔污染不重。可根據(jù)十二指腸破裂口大小定取,血液循環(huán)好,利于吻合口愈合。⑤胰十二指腸切除術(shù),僅適用于嚴(yán)重的十二指腸和胰頭部挫裂傷導(dǎo)致周圍大片組織失活,或十二指腸乳頭、胰頭部和膽總管同時損傷且無法修復(fù)且血流動力學(xué)穩(wěn)定者[5]。

總之,通過對患者仔細(xì)的物理檢查和輔助檢查、及時觀察病情變化、及時剖腹探查盡早明確診斷,減少十二指腸損傷漏、誤診。根據(jù)損傷情況選擇合理的手術(shù)方式,有效的十二指腸減壓是防止十二指腸損傷術(shù)后發(fā)生腸瘺的關(guān)鍵措施,徹底的腹腔引流和正確的對周圍器官合并傷的合理處理及術(shù)后有效的全身營養(yǎng)支持、水電解質(zhì)及酸堿平衡的維持、抗生素的使用能夠促進(jìn)疾病的康復(fù)。

[參考文獻(xiàn)]

[1]劉志民,馮延昌,楊維檢,等.十二指腸損傷手術(shù)方式的選擇及結(jié)果評價[J].中國實用外科雜志,2000,20(12):759-760.

[2]鄭凱.十二指腸損傷的術(shù)式選擇[J].中國普通外科雜志,1999,8(4):276-277.

[3]華積德.十二指腸創(chuàng)傷的診治現(xiàn)狀[J].臨床外科雜志,2002,10(2):65-66.

[4]劉棟材,李永國,李鐵剛,等.外傷性十二指腸損傷的處理及預(yù)后因素分析[J].中國實用外科雜志,2003,23(7):412-413.

[5]田永祥,朱澤衛(wèi).外傷性十二指腸破裂的診斷和治療[J].中國綜合臨床雜志,2000,6(11):842-843.

(收稿日期:2009-04-13)