徐長棟

[關(guān)鍵詞] 超常呋塞米;腎衰竭;體會(huì)

[中圖分類號(hào)]R692.5[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]B [文章編號(hào)]1674-4721(2009)07(b)-135-02

近年來,隨著血液凈化技術(shù)的發(fā)展和廣泛應(yīng)用,超常劑量藥物治療急性腎功能衰竭的報(bào)道越來越少。但臨床發(fā)病并不少見,尤其在農(nóng)村,老年患者發(fā)病率有上升趨勢。在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)生有時(shí)遇到急性腎功能衰竭時(shí)不用或不敢用超常劑量藥物(呋塞米)及時(shí)救治患者的情況時(shí)有發(fā)生。筆者愿將2000～2004年在農(nóng)村衛(wèi)生室及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院用400～1 600 mg呋塞米治療7例急性腎衰竭患者的點(diǎn)滴體會(huì)與同仁交流并請賜教。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2000～2004年筆者先后在村衛(wèi)生室、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院用400～1 600 mg呋塞米成功救治7例急性腎衰竭患者,結(jié)果滿意。7例患者中,女性4例,男性3例,年齡50～80歲,平均65周歲。

急性腎衰竭是腎小球?yàn)V過功能在數(shù)小時(shí)至數(shù)周內(nèi)迅速降低而引起的以水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)以及含氮廢物蓄積為主要特征的一組綜合征。傳統(tǒng)的病因分類為腎前性、腎后性及腎實(shí)質(zhì)衰竭三大類[1]。本組7例患者均不同程度的存在全身性水腫的臨床表現(xiàn)。追問病史有4例患者可明確為藥物引起腎實(shí)質(zhì)性衰竭,其中1例為靜點(diǎn)20%甘露醇,1例為服用了中藥龍膽瀉肝丸(該藥中含有關(guān)木通成分),1例為服用雷公藤藥,1例為服用非甾體類抗炎藥(消炎痛)[2],其余3例疑似為腎前性衰竭,由高血壓或糖尿病所致。臨床上急性腎衰竭的確診并不難,主要依據(jù)相應(yīng)的臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查,血尿素氮和血清肌酐明顯升高即可確定診斷。但農(nóng)村衛(wèi)生室沒有相應(yīng)的生化檢查設(shè)備,只有詢問病史并結(jié)合相應(yīng)的臨床癥狀、體征來診斷。

1.2 治療方法

治療方法簡單,依據(jù)患者病情,將400～1 600 mg呋塞米加入100～250 ml生理鹽水中靜點(diǎn),依據(jù)患者病情可分次靜點(diǎn),或持續(xù)靜點(diǎn)。病情較重,伴有急性左心衰肺水腫,血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定危及患者生命時(shí),可給予強(qiáng)心劑(西地蘭),血管擴(kuò)張劑(硝酸甘油)、鎮(zhèn)靜劑(嗎啡)合用,分次靜點(diǎn)?？稍诙虝r(shí)間內(nèi)減少有效循環(huán)血量,改善患者臨床癥狀。病情穩(wěn)定后可采用呋塞米大于200 mg加入100～250 ml生理鹽水中持續(xù)靜點(diǎn)[3],直至尿量增加,呈現(xiàn)出較好的量效效應(yīng)。無論是分次靜點(diǎn)或持續(xù)靜點(diǎn),均應(yīng)由小到大,逐漸加量,隨時(shí)觀察患者尿量情況,有尿或尿量增加時(shí)表明治療有效,可酌情減量或停藥。

2 結(jié)果

本組7例患者得到成功救治,收效滿意。

3 典型病例

患者,女,80歲,2000年5月因高血壓3級(jí)、腦出血昏迷就診。應(yīng)用20%甘露醇靜點(diǎn)2 d后,突然無尿,繼而顏面、軀干四肢呈指壓性水腫,查尿常規(guī)無異常,查血尿素氮BUN 101.6 mmol/L,血清肌酐Scr 1 008 mmol/L,診斷為急性腎功能衰竭。開始給予200 mg呋塞米加入100 ml生理鹽水內(nèi)靜點(diǎn),1 h后無效,又給予400 mg呋塞米加入100 ml生理鹽水內(nèi)靜點(diǎn),1 h后仍無尿,后再給400 ml呋塞米入100 ml生理鹽水內(nèi)靜點(diǎn),2 h后還是無尿,最后呋塞米增至600 mg加入100 ml生理鹽水內(nèi)靜點(diǎn),1 h后患者尿量開始增加,2 h后觀察尿袋內(nèi)出現(xiàn)有大量的絮狀物。該患者在4 h內(nèi)用呋塞米劑量為1 000 mg無效,用至1 600 mg時(shí)才開始出現(xiàn)尿量增加,表明此時(shí)治療有效,且尿量由第1天的2 000 ml增加到最多時(shí)第3天5 000 ml。復(fù)查血尿素氮、肌酐逐漸下降,最終轉(zhuǎn)入正常。該患者腎衰竭糾正后,及時(shí)補(bǔ)鉀維持電解質(zhì)平衡,經(jīng)過加強(qiáng)對癥支持治療,3周后痊愈出院。該患者病情較重,昏迷抽搐1周,采用1 d內(nèi)分次靜點(diǎn)給藥,療效滿意。如遇有病情穩(wěn)定、伴有慢性心功能不全時(shí),應(yīng)用常規(guī)劑量,療效不顯著時(shí)可采用超常劑量,400～800 mg呋塞米加入100～250 ml生理鹽水內(nèi)持續(xù)靜點(diǎn),直至取得滿意療效。雖然藥品說明書上標(biāo)明每日劑量不得超過1 000 mg,以免出現(xiàn)腎毒性,對急性腎衰竭恢復(fù)不利[4],但筆者體會(huì)為了救治患者,不必局限于藥品說明書標(biāo)明的劑量。

4 體會(huì)

急性腎衰竭時(shí),胃腸道淤血,腸管水腫,導(dǎo)致利尿劑吸收障礙,伴有心衰時(shí),腎血流量減少,腎功能減退,加之老年患者常伴有高血壓、冠心病、糖尿病藥物損害等情況,當(dāng)上述疾病伴有腎功能不全時(shí),常規(guī)利尿劑不可能起到利尿作用,腎單位損傷的程度越輕,治療越及時(shí),效果就越好。

急性腎衰竭時(shí),由于患者對呋塞米的反應(yīng)性差,故必須有足夠劑量才能起到效果。呋塞米為臨床上常用的髓襻利尿劑,其不僅作用于腎小管髓襻,而且對腎小管其他各段均有作用。此類利尿劑呈明顯劑量—效應(yīng)關(guān)系。隨著劑量的增加,利尿效果越明顯[3]。

有些患者因長期使用髓襻利尿劑而產(chǎn)生利尿抵抗,當(dāng)髓襻利尿劑濃度遠(yuǎn)達(dá)不到治療效果時(shí),就必須增加利尿劑濃度與劑量。連續(xù)靜點(diǎn)大劑量呋塞米可避免間斷靜脈注射或口服用藥時(shí)出現(xiàn)的峰-谷效應(yīng),使每小時(shí)排尿相對穩(wěn)定,易于調(diào)整利尿劑劑量,可避免或減輕大劑量利尿劑所帶來的不良反應(yīng)[3]。

本文為基層遇有急性腎衰竭,而沒有條件進(jìn)行血透時(shí),如何救治患者提供參考。本觀察證實(shí),在遇有急性腎衰竭及慢性心衰時(shí),不必局限于藥品說明書表明的劑量。呋塞米為常用藥,其副作用相對較少,因此應(yīng)用超常劑量藥物治療急性腎衰竭時(shí)其療效不可忽視,且簡便、經(jīng)濟(jì)、實(shí)用、有效。

筆者體會(huì),應(yīng)用時(shí),應(yīng)遵循以下給藥原則:依據(jù)病情由少到多,逐漸增加劑量,不可盲目增加。見尿補(bǔ)鉀,維持電解質(zhì)平衡。要做好告知義務(wù),用藥前先與患者及家屬說明利弊并征得患者家屬同意,以防醫(yī)療糾紛。

[參考文獻(xiàn)]

[1]復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院.實(shí)用內(nèi)科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:2061.

[2]方國祥.中毒性腎病[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2006:178,145.

[3]那開憲,余平.利尿劑在心力衰竭治療中的地位[J].中國臨床醫(yī)生雜志,2008,36(2):59.

(收稿日期:2009-03-11)