潘本榮

[摘要] 貴州省普定縣人民醫(yī)院于2001年12月22日收治1例患者,將其脛骨大結(jié)節(jié)骨折誤診為合并髕骨骨折,并進(jìn)行了手術(shù)治療。通過(guò)對(duì)其診治過(guò)程及誤診原因進(jìn)行分析,總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn)與教訓(xùn)。

[關(guān)鍵詞] 脛骨大結(jié)節(jié)骨折;髕骨骨折;誤診

[中圖分類號(hào)]R684[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]B [文章編號(hào)]1674-4721(2009)07(b)-134-01

脛骨大結(jié)節(jié)和髕骨皆為膝關(guān)節(jié)的伸膝裝置,各種原因所致二者的骨折,在外科臨床比較常見(jiàn),二者在鑒別診斷上亦比較容易。但貴州省普定縣人民醫(yī)院于2001年12月22日收治一脛骨大結(jié)節(jié)骨折患者,卻被誤診為合并髕骨骨折?，F(xiàn)報(bào)道如下:

1 病例資料

患者,女,15歲,因右膝部外傷后疼痛,腫脹、功能障礙6+ h于2001年12月22日入院。

患者入院前6+ h因跳高不慎跌倒,右膝關(guān)節(jié)著地,當(dāng)時(shí)感右膝部疼痛、腫脹、不能站立,膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)障礙。

體格檢查:生命體征正常,一般情況可,心肺腹無(wú)特殊。右側(cè)膝關(guān)節(jié)呈半屈曲畸形,關(guān)節(jié)處腫脹,皮膚廣泛淤血,色青紫,局部壓痛,捫及液波感,髕骨明顯向上移位,其內(nèi)下緣捫及一小骨塊,約2.0 cm×2.0 cm大小,髕韌帶松弛,右膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)障礙。脛骨結(jié)節(jié)處腫脹、淤血、壓痛,捫及空虛感及骨擦感。立即攝右膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片,提示:①右脛骨大結(jié)節(jié)撕脫骨折、骨折塊向內(nèi)上移位約1.0 cm;②右髕骨內(nèi)下緣撕脫骨折,撕脫之骨折塊約1.5 cm×2.0 cm大小,與主骨折塊分離約1.5 cm。加作CT掃描,亦提示髕骨內(nèi)下緣撕脫骨折。經(jīng)膝關(guān)節(jié)制動(dòng)、消腫等治療,術(shù)前準(zhǔn)備完善,無(wú)手術(shù)禁忌證。于傷后第5天行骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。

因考慮到術(shù)中要兼顧兩處骨折的復(fù)位與固定,手術(shù)取右膝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)切口,長(zhǎng)約16 cm,術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)右膝關(guān)節(jié)之關(guān)節(jié)囊內(nèi)下緣撕裂,關(guān)節(jié)腔積血,但髕骨完好無(wú)損,而脛骨大結(jié)節(jié)呈粉碎性撕脫骨折,其中一碎骨折塊于原位旋轉(zhuǎn)90°,而另一碎骨折塊連同髕韌帶一起撕脫并向膝關(guān)節(jié)內(nèi)上反彈,沖破內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊后,正好位于髕骨內(nèi)下緣,恰好與術(shù)前X線片、CT片上所顯示的髕骨內(nèi)下緣的碎骨塊相吻合。因此被誤診為髕骨骨折。將兩碎骨折塊及髕韌帶復(fù)位,予松質(zhì)骨螺釘固定,沖洗關(guān)節(jié)腔,修補(bǔ)關(guān)節(jié)囊,術(shù)畢回房。術(shù)后攝片提示骨折復(fù)位固定良好,給予關(guān)節(jié)制動(dòng),預(yù)防感染等治療。術(shù)后14 d切口愈合,拆線出院。

2 討論

髕骨骨折及脛骨大結(jié)節(jié)撕脫骨折為臨床常見(jiàn)的損傷,受傷機(jī)制有直接暴力和間接暴力兩種。大多數(shù)皆因間接暴力使髕韌帶強(qiáng)力收縮所致[1]。但當(dāng)髕韌帶強(qiáng)力收縮時(shí),二者同時(shí)骨折,臨床罕見(jiàn)[2-4]。

本例患者術(shù)前將脛骨大結(jié)節(jié)粉碎撕脫骨折誤診為合并髕骨骨折,原因有五個(gè)方面:首先,該患者脛骨結(jié)節(jié)骨折的類型比較特殊,在鑒別診斷上有一定的困難;第二,對(duì)受傷機(jī)制未進(jìn)行深入分析,該患者為間接暴力所致的骨折,當(dāng)髕韌帶強(qiáng)力收縮時(shí),要么將脛骨結(jié)節(jié)撕脫,要么將髕骨撕骨折,二者同時(shí)被撕骨折,不符合力的作用原理;第三,進(jìn)行體格檢查時(shí),對(duì)髕骨的完整性檢查不仔細(xì),該患者檢查時(shí)髕骨應(yīng)該是完整的,沒(méi)有壓痛或壓痛很輕;第四,過(guò)分依賴影像科出具的報(bào)告,閱讀X片及CT片時(shí)不仔細(xì),缺乏經(jīng)驗(yàn),誤將脛骨大結(jié)節(jié)撕脫后向上反彈的碎骨折塊當(dāng)成了髕骨內(nèi)下緣撕脫的碎骨折塊;第五,在對(duì)髕骨骨折的診斷有困難時(shí),應(yīng)加攝膝關(guān)節(jié)的斜位片,或加攝髕骨的切位X線片,來(lái)幫助鑒別[2]。但對(duì)本例患者卻沒(méi)有做此項(xiàng)檢查。

因?yàn)樾g(shù)前的誤診,導(dǎo)致擴(kuò)大了手術(shù)范圍,加重了局部的創(chuàng)傷,增加了術(shù)后關(guān)節(jié)粘連,創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的機(jī)會(huì),影響了術(shù)后關(guān)節(jié)功能的恢復(fù),應(yīng)引以為誡,加強(qiáng)診療技術(shù)的提高,避免誤診、漏診的發(fā)生。

[參考文獻(xiàn)]

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(收稿日期:2009-05-20)