邵東平　劉　斐　楊曉然　李敏超

[摘要] 目的: 探討初學(xué)者應(yīng)用改良的攔截-劈核技術(shù)在硬核白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)中的應(yīng)用效果。方法:對(duì)36例(36眼)Ⅳ級(jí)以上硬核白內(nèi)障采取改良的攔截-劈核技術(shù),把晶狀體硬核分成6～8塊碎核,逐個(gè)乳化吸除小塊碎核。觀察手術(shù)時(shí)間、并發(fā)癥、術(shù)后視力、術(shù)后角膜水腫發(fā)生率等指標(biāo)。結(jié)果:術(shù)中平均超聲乳化時(shí)間為(181.8±39.2) s,有效超聲乳化時(shí)間為(52.2±9.8) s。術(shù)后第1天矯正視力≥0.8者14眼,≥0.5者28眼,≥0.3者30眼,≤0.2者6眼。術(shù)后1周裸眼視力≥0.8者16眼,≥0.5者30眼,≥0.3者33眼,≤0.2者3眼;術(shù)中后囊破裂2眼,角膜切口灼傷6眼;術(shù)后角膜水腫6眼。結(jié)論:采用改良的攔截-劈核技術(shù)進(jìn)行硬核白內(nèi)障手術(shù),可減少手術(shù)并發(fā)癥、縮短學(xué)習(xí)曲線,值得推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 硬核白內(nèi)障;超聲乳化術(shù);改良攔截-劈核技術(shù)

[中圖分類號(hào)]R776.1[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]B [文章編號(hào)]1674-4721(2009)07(b)-089-02

白內(nèi)障超聲乳化術(shù)因具有切口小、損傷小、術(shù)后散光少、視力恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)而廣泛應(yīng)用于臨床。超聲乳化術(shù)的缺點(diǎn)是在處理Ⅳ級(jí)和Ⅴ級(jí)硬核時(shí),手術(shù)難度大,易出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥,特別對(duì)于初學(xué)者,需要更長(zhǎng)的學(xué)習(xí)曲線。我們采用改良的攔截-劈核技術(shù)進(jìn)行硬核白內(nèi)障的超聲乳化手術(shù),取得較好效果,現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下:

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2008年1～6月來我院接受白內(nèi)障手術(shù)的患者36例36眼,其中男16例,女20例。年齡65～91歲,平均76.4歲。術(shù)前視力為光感～0.04, Ⅳ級(jí)核者28眼,Ⅴ級(jí)核者7眼。術(shù)前常規(guī)散瞳進(jìn)行裂隙燈顯微鏡檢查,排除晶狀體不全脫位及其他眼部疾病。

1.2儀器設(shè)備

博士倫millennium CX2022超聲乳化機(jī),自制劈核鉤,該鉤頭端呈90°彎曲,尖端稍鈍圓,呈細(xì)錐狀,長(zhǎng)1.7 mm,無側(cè)刃。

1.3手術(shù)方法

1.3.1 常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備,表面麻醉3次,在2∶30位作1 mm輔助切口,11∶00位作3.2 mm的透明角膜切口。

1.3.2 注入黏彈劑,連續(xù)環(huán)形撕囊,直徑5.0～5.5 mm,囊膜觀察困難者可染色,水分離。

1.3.3 主切口伸入超乳針頭,輔助切口伸入劈核鉤,先吸除在囊口的皮質(zhì),然后在晶狀體中央雕刻深溝,溝寬約1.5倍超乳針頭直徑,深度超過核厚度的2/3,旋轉(zhuǎn)核約90°,然后把超乳針頭埋入右側(cè)核塊中,把劈核鉤放入溝槽的底部左側(cè)邊,和超乳針頭用相反的力量使核分為兩半。

1.3.4 把超乳針頭埋入下方半塊核中,負(fù)壓升到最大固定核塊,然后用劈核刀在囊口范圍內(nèi)、超乳針頭正上方垂直下壓入核塊內(nèi),同時(shí)超乳針頭要有輕輕向上的擠壓力量,當(dāng)核塊裂開后改變劈核刀和針頭的用力方向?yàn)樽笥?并把核塊徹底分離,然后用負(fù)壓把游離的小塊硬核拉到瞳孔區(qū)的虹膜平面,用劈核刀輔助填塞乳化吸除,然后用同樣的方法把核分成6～8塊碎核分別乳化吸除。

1.3.5 吸除皮質(zhì),植入折疊式人工晶體于囊袋內(nèi)。

1.4 超乳參數(shù)設(shè)定

Ⅳ級(jí)核者超聲能量上限為50%,Ⅴ級(jí)核者超聲能量上限為60%,負(fù)壓240 mmHg,腳踏為雙向線性控制模式。

1.5 觀察指標(biāo)

手術(shù)時(shí)間(超乳時(shí)間和有效超聲時(shí)間)、術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后視力恢復(fù),角膜水腫情況等情況,并進(jìn)行分析,隨訪1周。統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS11.5軟件包。

2 結(jié)果

2.1 超聲乳化時(shí)間

超聲乳化時(shí)間為125～245 s,平均超聲乳化時(shí)間為(181.8±39.2) s,平均超聲乳化能量為(28.3±5.2)%,有效超聲乳化時(shí)間為(52.2±9.8) s。

2.2 術(shù)后視力

術(shù)后視力分布見表1。術(shù)后第1天的矯正視力分布情況和術(shù)后1周相比,差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),低視力的3眼中,老年黃斑變性2眼,視神經(jīng)萎縮1眼。

2.3 術(shù)中并發(fā)癥

術(shù)中虹膜損傷1例,后囊破裂2例,后囊破裂均在手術(shù)將要結(jié)束時(shí)發(fā)生,可繼續(xù)完成手術(shù),無晶狀體核殘留,人工晶體植入睫狀溝。術(shù)中發(fā)生角膜切口熱燒傷6例,其中Ⅳ級(jí)核者2例,Ⅴ級(jí)核者4例,角膜切口經(jīng)過水化后均可自行閉合,所有角膜切口均不需要縫合。

2.4 術(shù)后并發(fā)癥

術(shù)后第1天出現(xiàn)不同程度的角膜水腫6眼(16.7%),其中Ⅳ級(jí)核者2例,Ⅴ級(jí)核者4例,經(jīng)激素治療后,其中4只眼術(shù)后3 d內(nèi)恢復(fù)透明,2只眼術(shù)后5 d內(nèi)恢復(fù)透明。術(shù)后出現(xiàn)一過性高眼壓3只眼(8.3%),給予藥物治療后均恢復(fù)。2只眼(5.6% )出現(xiàn)前房?jī)?nèi)滲出,經(jīng)散瞳孔、激素治療后前房?jī)?nèi)滲出吸收。

3 討論

在硬核白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)中,核的乳化是手術(shù)的關(guān)鍵,特別對(duì)初學(xué)白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)者。硬核白內(nèi)障超聲乳化需要更多的超聲能量,并可導(dǎo)致多種眼部并發(fā)癥,如角膜水腫及內(nèi)皮失代償?shù)葒?yán)重并發(fā)癥[1]。劉亞東等[2-3]將超聲乳化技術(shù)與無縫線非超聲乳化白內(nèi)障技術(shù)相比較,認(rèn)為無縫線非超聲乳化白內(nèi)障摘出術(shù)具備超聲乳化的優(yōu)點(diǎn),并減少角膜內(nèi)皮損傷,是治療硬核白內(nèi)障的理想選擇,但存在切口較大、術(shù)后散光大等問題。姜曉丹等[4]報(bào)道了應(yīng)用超聲乳化聯(lián)合手法娩核治療硬核白內(nèi)障,術(shù)中結(jié)合了超聲乳化的攔截劈核技術(shù)和手法娩核技術(shù),雖然減少了超聲能量的應(yīng)用,但是手術(shù)切口達(dá)5 mm,術(shù)中需要把核脫入前房,增加了對(duì)囊袋、懸韌帶和角膜內(nèi)皮損傷的概率,且沒有充分發(fā)揮超聲乳化手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)。

我們采用改良的攔截-劈核技術(shù)進(jìn)行碎核和乳化吸除,取得明顯的手術(shù)效果。本手術(shù)的特點(diǎn)有,①刻深槽:在核中央蝕刻深槽,深約2/3以上晶狀體厚度,最好能看到眼底的紅光反射,寬度為超乳針頭的1.5倍。在這個(gè)過程中,需要高能量和低負(fù)壓,消耗能量較多,但是因?yàn)槭窃蝗榛g刻,遠(yuǎn)離角膜內(nèi)皮,對(duì)角膜內(nèi)皮的損害不多。②裂核:充分蝕刻深槽后,旋轉(zhuǎn)核90°后裂核,因溝槽較深,較小的力量即可把核分成兩半,不會(huì)損傷囊袋和懸韌帶。分核要徹底。但是如果不能徹底分離,則不要勉強(qiáng),以免損傷囊袋和懸韌帶。③進(jìn)一步碎核和乳化:把核分成兩半后,把乳化針頭埋入下方核塊的1/4處,關(guān)閉能量,以最大負(fù)壓固定核,然后用劈核鉤在囊袋口處乳化針頭的正上方,把鉤的尖端垂直刺入核塊內(nèi),乳化針頭同時(shí)向上用力,使劈核鉤能刺入核內(nèi)并抵消對(duì)囊袋和懸韌帶的壓力。當(dāng)劈核鉤刺入核塊后,改變用力方向,使劈核鉤和針頭的水平相向移動(dòng),把1/4的核塊分離出來,然后用乳化針頭釘入小核塊尖部,升高負(fù)壓把小核塊拉到虹膜平面的囊袋口附近,用劈核鉤邊塞核塊到乳化針頭內(nèi)邊乳化。這個(gè)過程使用高負(fù)壓低能量。然后用同樣的方法把核塊分成更小的碎核后逐個(gè)乳化,逐個(gè)乳化的優(yōu)點(diǎn)是可以提供較多的操作空間,并有利于灌注液進(jìn)入核塊后面,更好的保護(hù)后囊。邊填塞邊乳化可以讓碎核更小,減少能量的應(yīng)用,減少并發(fā)癥的發(fā)生。④所有的操作均在視線內(nèi)。這對(duì)初學(xué)者術(shù)中的判斷非常有幫助,容易上手。⑤術(shù)中的能量和負(fù)壓采用雙向線性控制,術(shù)前只需設(shè)置最大負(fù)壓值和能量值,術(shù)中具體的能量和負(fù)壓可以通過腳踏分別控制大小甚至關(guān)閉其中一項(xiàng)。方便不同階段能量和負(fù)壓的不同匹配。

Dick等[5]通過臨床觀察,提出超聲強(qiáng)度和時(shí)間與角膜內(nèi)皮損傷成正比。所以,在硬核白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)中,巧妙應(yīng)用劈核技術(shù),盡量減少超聲乳化時(shí)間,以減少超聲和機(jī)械對(duì)角膜的損傷。Pirazzoli等[6]認(rèn)為在超聲乳化手術(shù)中,劈核技術(shù)可減少角膜內(nèi)皮損失概率。本組的6只眼術(shù)后角膜水腫病例中, Ⅳ級(jí)核者2例,Ⅴ級(jí)核者4例,均為年齡較大的患者(平均76.5歲),可能是由于老年人角膜內(nèi)皮細(xì)胞數(shù)量減少及功能降低有關(guān)。

在本文報(bào)道的改良碎核技術(shù),操作簡(jiǎn)單、安全有效、并發(fā)癥發(fā)生率低,是一種值得在初學(xué)者中推廣的手術(shù)方法。

[參考文獻(xiàn)]

[1]何守志.超聲乳化白內(nèi)障手術(shù)學(xué)[M].北京:中國醫(yī)藥科技出版社, 2000:271-283.

[2]劉亞東,張黎. 兩種白內(nèi)障摘出術(shù)治療硬核白內(nèi)障的療效比較[J].眼科新進(jìn)展,2005,25(1):68-69.

[3]吳輝.超聲乳化聯(lián)合手法娩核術(shù)治療硬核白內(nèi)障的療效觀察[J].眼科新進(jìn)展,2008,28(11):852-854.

[4]姜曉丹,童華,劉琳,等. 攔截劈裂法結(jié)合手法娩核在硬核白內(nèi)障手術(shù)中的應(yīng)用[J].眼科新進(jìn)展,2007,27(3):218-220.

[5]Dick B,Kohnen T,Jacobi KW. Endothelial cell loss after phacoemulsificatoin and 3.5 vs 5 mm corneal tunnel incision[J].Ophthalmol,1995,92:476-481.

[6]Pirazzoli G,Balazs EA,FreemanMZ,et al.Effects of phacoemulsification time on the corneal endothelium using phacofracture and phaco chop techniques[J].J Cataract Refract Surg,1996,22:967-969.

(收稿日期:2009-06-14)