范相民

[摘要] 目的:探討經(jīng)鼻內(nèi)鏡行鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤切除術(shù)的治療效果。方法:為35例鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤患者施行鼻內(nèi)鏡手術(shù),術(shù)后隨訪12～70個(gè)月。結(jié)果:35例患者均在鼻內(nèi)鏡下完整地切除腫瘤,隨訪期內(nèi)31例治愈,4例復(fù)發(fā)。結(jié)論:鼻內(nèi)鏡手術(shù)為鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤治療提供了較好的方法,其優(yōu)點(diǎn)是面部不留瘢痕,創(chuàng)傷小,手術(shù)視野清晰,能夠準(zhǔn)確完整地切除腫瘤,術(shù)后復(fù)發(fā)率低,值得推廣和應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 鼻腫瘤;內(nèi)翻性乳頭狀瘤;鼻內(nèi)鏡手術(shù)

[中圖分類(lèi)號(hào)] R765.9 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [文章編號(hào)]1674-4721(2009)07(b)-034-02

鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤是常見(jiàn)的鼻腔鼻竇良性腫瘤,病理學(xué)特征為上皮內(nèi)翻性生長(zhǎng)于其下的基質(zhì)中,而不是向外增生;細(xì)胞排列具有極性,基底膜完整,故稱(chēng)為內(nèi)翻性乳頭狀瘤。既往多采用鼻外徑路手術(shù)治療,損傷較大。1996年8月～2006年8月,我們應(yīng)用鼻內(nèi)鏡經(jīng)鼻腔行鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤切除術(shù)35例,取得了良好的效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

根據(jù)臨床癥狀,鼻內(nèi)鏡檢查和組織病理學(xué)結(jié)果35例均診斷為鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤,其中男15例,女20例,年齡為32～71歲,平均52.2歲,均為單側(cè)病變,左側(cè)20例,右側(cè)15例。主要癥狀是單側(cè)進(jìn)行性鼻阻塞,伴膿涕20例,鼻涕帶血10例,鼻出血4例,嗅覺(jué)減退7例,頭痛18例。參照Krouse[1]分級(jí)標(biāo)準(zhǔn),Ⅰ級(jí)病變只限于鼻腔,10例;Ⅱ級(jí)病變限于篩竇,上頜竇內(nèi)側(cè)上部,22例;Ⅲ級(jí)病變包括上頜竇的外側(cè)或下部或侵入額竇或蝶竇,3例;Ⅳ級(jí)病變侵犯鼻竇或鼻竇外結(jié)構(gòu),0例。

1.2 手術(shù)方法

35例患者均在手術(shù)前1周使用抗生素和止血藥,均在全麻下行鼻內(nèi)鏡手術(shù),使用儀器為德國(guó)wolf 鼻內(nèi)鏡和全套攝錄監(jiān)視系統(tǒng)及電動(dòng)切割器。在鼻內(nèi)鏡直視下先用電動(dòng)切割器迅速切除鼻腔內(nèi)可見(jiàn)瘤樣物質(zhì),然后用鐮狀鉤刀切除鉤突,手術(shù)鉗咬開(kāi)篩泡,再用電動(dòng)切割器由前向后切除中鼻道,前后篩竇,蝶竇前壁及竇內(nèi)腫瘤,擴(kuò)大上頜竇自然開(kāi)口,清除額竇竇口的病變組織。在切除腫瘤基部時(shí)將周?chē)悄ひ黄鹎袃?確認(rèn)無(wú)肉眼可見(jiàn)的腫瘤殘存;盡可能保留鼻腔鼻竇的正常組織及黏膜,修整術(shù)腔至光滑,鼻甲受累者用電動(dòng)切割器同時(shí)行中、下鼻甲部分切除或全部切除術(shù)。如果腫瘤不累及蝶竇外側(cè)壁、篩頂及紙樣板,盡量不觸及這些部位,以免引起術(shù)中大出血及眶內(nèi)、顱內(nèi)并發(fā)癥。術(shù)畢術(shù)腔填塞凡士林抗生素紗條,術(shù)后予以抗生素和激素治療5～7 d,48 h后取出紗條。

1.3 術(shù)中所見(jiàn)

25例上頜竇內(nèi)側(cè)壁均有不同程度破壞,篩竇內(nèi)有腫瘤;20例上頜竇內(nèi)有腫瘤;8例蝶竇受累,腫瘤長(zhǎng)入蝶竇內(nèi);2例侵犯額竇開(kāi)口;11例中鼻甲受累行中鼻甲切除術(shù),12例完整切除上頜竇內(nèi)腫瘤,行下鼻甲切除術(shù)。

2 結(jié)果

手術(shù)后隨訪期為12～70個(gè)月,平均為36個(gè)月。術(shù)后半年內(nèi)按鼻內(nèi)鏡術(shù)后常規(guī)換藥,術(shù)后第1個(gè)月每周1次,第2～3個(gè)月每2周1次,第4～6個(gè)月每4周1次,6個(gè)月后根據(jù)術(shù)腔恢復(fù)情況3～6個(gè)月復(fù)查1次鼻內(nèi)鏡,對(duì)術(shù)腔的新生肉芽,息肉樣組織進(jìn)行徹底清理。本組35例患者,隨訪期間4例復(fù)發(fā):2例復(fù)發(fā)部位為上頜竇及內(nèi)側(cè)壁;2例復(fù)發(fā)部位為鼻腔外側(cè)壁中鼻道附近。按Krouse分級(jí)標(biāo)準(zhǔn),復(fù)發(fā)的4例病例均為Ⅲ級(jí)。

3 討論

鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤占鼻腫瘤的0.5%～4.0%[2],病因及發(fā)病機(jī)制至今仍不清楚,考慮與病毒感染過(guò)敏鼻息肉復(fù)發(fā)等有關(guān),可發(fā)生于任何年齡,多見(jiàn)于中老年人,男女比例為3∶1或5∶1[3]。該病為上皮源性腫瘤,表面為灰白或灰褐色,不光滑,呈乳頭狀,觸之易出血,易于鼻息肉相混淆。鼻竇CT顯示多為一側(cè)患病,起源于中鼻道附近,侵犯上頜竇,篩竇,呈局部侵襲性生長(zhǎng),引起良性骨質(zhì)壓迫,吸收和增生,硬化等改變。該腫瘤有局部侵襲性強(qiáng),復(fù)發(fā)率高及可能惡變等特點(diǎn),采用徹底切除腫瘤的積極方式。傳統(tǒng)的鼻外徑路手術(shù)方法創(chuàng)傷大,出血多,鼻腔功能破壞嚴(yán)重,術(shù)后面部留有瘢痕,面部麻木,影響患者生活質(zhì)量,且手術(shù)時(shí)深部組織不易觀察,增加了手術(shù)后復(fù)發(fā)的機(jī)會(huì)。近年來(lái)隨著鼻內(nèi)鏡技術(shù)發(fā)展,以及CT在鼻腔鼻竇病變定位準(zhǔn)確的應(yīng)用,為鼻內(nèi)鏡手術(shù)準(zhǔn)確徹底地切除鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤提供了可能,是一種全新手術(shù)方式。鼻內(nèi)鏡視野清晰,多種角度觀察,能更準(zhǔn)確地觀察病變范圍,發(fā)現(xiàn)細(xì)微病灶;所用手術(shù)器械精細(xì),創(chuàng)傷小,出血少,病變切除準(zhǔn)確。

電動(dòng)切割器在鼻內(nèi)鏡手術(shù)中已廣泛應(yīng)用,可安全,快速,準(zhǔn)確,徹底地切除鼻腔,鼻竇內(nèi)腫瘤。以前,使用手術(shù)鉗咬腫瘤組織時(shí)不可避免的會(huì)撕托周?chē)５酿つ?以致術(shù)中出血較多,術(shù)野不夠清晰,且切除腫瘤時(shí)不夠準(zhǔn)確,易損傷周?chē)５慕M織結(jié)構(gòu),故加大了手術(shù)難度,增加了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。電動(dòng)切割器的功能是切割和吸引,切下腫瘤組織并吸走,減少了種植的可能性,邊切除腫瘤,邊吸走血液,視野清晰,也避免了手術(shù)器械反復(fù)進(jìn)入腹腔,對(duì)正常的黏膜刺激小,術(shù)后反應(yīng)輕,鼻腔上皮化修復(fù)快,屬微創(chuàng)手術(shù)范疇。鼻內(nèi)鏡術(shù)中腫瘤的安全緣應(yīng)根據(jù)腫瘤的起源部位和侵犯范圍確定[4]。鼻中隔起源者,應(yīng)切除腫瘤周?chē)谋侵懈麴つぁ④浌悄ず凸悄?中下鼻甲起源者,行全部或大部鼻甲切除術(shù)。鼻腔外側(cè)壁起源者,開(kāi)放前中篩竇和上頜竇,切除竇內(nèi)所有黏膜;上頜竇起源者,施行內(nèi)側(cè)壁包括下鼻甲大部切除及竇內(nèi)全部黏膜切除;蝶竇或篩竇起源者,開(kāi)放竇口,切除竇內(nèi)全部黏膜。電動(dòng)切割器在徹底清除病變的基礎(chǔ)上,最大限度地保留了正常黏膜及鼻腔鼻竇的正常組織結(jié)構(gòu),使術(shù)后鼻腔功能得以最大限度的保留,避免了術(shù)后鼻腔干燥,水腫及干痂多等情況的發(fā)生。

盡管鼻內(nèi)鏡下切除鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤已取得一些成效,但仍不能完全取代鼻外徑路手術(shù),應(yīng)根據(jù)臨床實(shí)際情況,并參照Krouse分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)采取正確的治療方法。余洪猛,張重華[5]比較了鼻內(nèi)鏡手術(shù)與傳統(tǒng)鼻外徑路手術(shù)后,認(rèn)為鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療Ⅰ～Ⅱ級(jí)鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤效果較好,能夠準(zhǔn)確地判斷腫瘤的范圍,在徹底切除腫瘤的同時(shí)能最大限度地保護(hù)鼻腔的正常黏膜和結(jié)構(gòu),復(fù)發(fā)率低。因此對(duì)Ⅰ～Ⅱ級(jí)鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤的病變應(yīng)積極提倡使用鼻內(nèi)鏡手術(shù)。Ⅲ～Ⅳ級(jí)病變的患者,由于病變多經(jīng)鼻腔,篩竇侵入額竇,蝶竇及整個(gè)上頜竇,涉及的范圍廣且深,以致手術(shù)操作難度大,出血多,致使鏡面及術(shù)野不清,因此,對(duì)Ⅲ～Ⅳ級(jí)患者使用鼻內(nèi)鏡手術(shù)應(yīng)持慎重態(tài)度[5]。本文隨訪期間復(fù)發(fā)病例均為Ⅲ級(jí)患者,可能與病例選擇不當(dāng),病變組織切除不徹底有關(guān)。鑒于手術(shù)成功的關(guān)鍵為能夠徹底切除腫瘤,控制術(shù)后復(fù)發(fā),對(duì)于Ⅲ～Ⅳ級(jí)病例傳統(tǒng)行鼻外徑路手術(shù),仍不失為安全可靠的治療方法。

20世紀(jì)80年代,Stammberger等較早報(bào)道了用鼻內(nèi)鏡技術(shù)治療鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤,效果良好,復(fù)發(fā)率降低,表明了此術(shù)式的可行性。國(guó)內(nèi)許庚等[6]也報(bào)道了鼻內(nèi)鏡手術(shù)在治療鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤上的應(yīng)用,并認(rèn)為該術(shù)與鼻外徑路的治療效果相比無(wú)差異,甚至更好。Wantz和Wigand[7]報(bào)道了51例患者,35例接受了鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療,余者行鼻外徑路手術(shù),結(jié)果表明,經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)的復(fù)發(fā)率為17%(6/35),經(jīng)鼻外徑手術(shù)者為19%(3/16)。本組35例患者,術(shù)后隨訪12～70個(gè)月,4例復(fù)發(fā),31例治愈,復(fù)發(fā)率為11%,遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于以上報(bào)道。燕志強(qiáng)等[8-9]的研究表明,此病的復(fù)發(fā)率與病變范圍和病理結(jié)果有關(guān),指出病變范圍是術(shù)后復(fù)發(fā)與否的重要因素,病理結(jié)果不典型增生及局部惡變是術(shù)后復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素,腫瘤是否徹底切除是術(shù)后復(fù)發(fā)與否的主要原因。

鼻內(nèi)鏡手術(shù)為鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤治療提供了較好的方法,其優(yōu)點(diǎn)是面部不留瘢痕,創(chuàng)傷小,手術(shù)視野清晰,能夠準(zhǔn)確完整地切除腫瘤,術(shù)后復(fù)發(fā)率低,值得推廣和應(yīng)用。

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(收稿日期:2009-05-25)