韓惠萍　張　杰

[摘要] 目的:探討剖宮產術后晚期產后出血發(fā)生原因及預防措施。方法:對1998年1月～2008年1月所發(fā)生的剖宮產術后晚期產后出血進行回顧性分析。結果:58例晚期產后出血的原因依次是子宮胎盤附著面感染或復舊不全28例(48.2%),剖宮產術后子宮傷口裂開16例(27.5%),子宮內膜炎4例(6.8%),胎盤、胎膜及蛻膜殘留10例(17.2%)。出血發(fā)生在剖宮產術后3周以內39例,占67.5%,3周以上19例,占22.5%,平均為(21±6) d。結論:嚴格剖宮產手術指征,正確判斷出血的原因,及時有效地采取救治措施,并加以預防。

[關鍵詞] 剖宮產術;手術并發(fā)癥;產后出血

[中圖分類號] R711[文獻標識碼]C [文章編號]1674-4721(2009)07(a)-177-02

晚期產后出血通常是指產后24 h以后,至產后8周的子宮大出血而言。剖宮產術后子宮切口愈合不良出血多發(fā)生在產后2～3周或更晚。出血可為突發(fā),出血量一次可達500～1 000 ml以上或更多[1]造成重度貧血,甚至發(fā)生失血性休克,有的需要切除子宮。近年來,由于剖宮產率逐漸升高,剖宮產術后各種并發(fā)癥也相應增多,其中剖宮產術后晚期產后出血的發(fā)生率也呈上升趨勢,直接威脅產婦的生命安全?，F對1998年4月～2008年4月剖宮產術后產后出血58例進行回顧性分析。

1 資料與方法

1.1一般資料

1998年4月～2008年4月收治孕產婦3 577例,其中宮產術分娩1 789例,出現產后出血58例,所有病例的診斷標準為術后24 h后有反復陰道流血,一次出血量可達500 ml以上的,年齡在23～41歲,平均年齡27歲診斷標準。初產婦37例,經產婦21例;擇期剖宮產17例,急癥剖宮產41例;瘢痕子宮14例,頭盆不對稱13例,巨大兒8例,雙胎6例,胎兒窘迫5例,臀位4例,雙胎6例,過期妊娠羊水過少2例。

1.2 出血時間與出血量

58例晚期產后出血發(fā)生在剖宮產術后3周以內39例,占67.5%,3周以上19例占22.5%。平均為(21±6) d,出血量500～2 500 ml,平均1 000 ml,其中并出血性休克者10例。多數病例產后出血發(fā)生在離院期間,部分病例反復出血,難以精確估計出血量,體溫超過38.5℃持續(xù)3 d以上9例,經血液常規(guī)化驗血紅蛋白60～90 g/L 17例,低于60 g/L 10例,白細胞增高和中性粒細胞增高14例。

1.3治療方法

入院后均給予廣譜抗生素、子宮收縮劑及支持療法。疑有胎盤、胎膜、蛻膜殘留或胎盤附著部位復舊不全的,在靜脈通道輸液、備血及準備手術的條件下刮宮。疑剖宮產子宮切口裂開的,僅有少量陰道流血也應住院,給予廣譜抗生素及支持療法,密切觀察病情變化[2]。

2 結果

晚期產后出血原因:本組病例入院后經臨床觀察、B超檢查、清宮術、刮出組織病理檢查以及手術切除后標本病理切片檢查,結果證實發(fā)生晚期產后出血的原因依次為子宮胎盤附著面感染或復舊不全28例(48.2%),剖宮產術后子宮傷口裂開16例(27.5%),子宮內膜炎4例(6.8%),胎盤、胎膜及蛻膜殘留10例(17.2%)。

其中19例輸血。44例經上述治療后出血停止,治愈出院。28例B超提示子宮切口愈合不良者。10例B超提示為宮內殘留物者,在B超引導下行清宮術,刮出物送病檢,其中3例為胎膜殘留,7例為凝血塊及破碎內膜組織,4例為子宮內膜炎、壞死組織。

3 討論

剖宮產術后晚期產后出血是指產后24 h后在產褥期內發(fā)生子宮大量出血,子宮出血持續(xù)或間斷,亦可表現為急驟大量出血,同時有凝血塊排除[3]。剖宮產術后子宮胎盤附著面感染或復舊不全出血多發(fā)生在產后2周,多是因附著面感染復舊不全引起血栓脫落,血竇重新開放,導致子宮出血近年來剖宮產率的升高,這一并發(fā)癥也明顯增多,因此應該引起我們高度重視。剖宮產術后晚期出血多數是由于子宮切口愈合不良所致,而子宮切口愈合不良又主要是由于切口感染組織壞死血管破裂所致,少數是由于胎膜或淤血塊殘留引起,屬宮腔處理不仔細,應引以為戒。為預防這一嚴重并發(fā)癥,應嚴格掌握剖宮產的手術指征,子宮切口的選擇不易過低,因宮頸側以結締組織為主,血供較差,組織愈合能力差,且靠近陰道,增加感染機會。子宮切口過高,切口上緣宮體肌肉組織與切口下緣子宮下段肌肉組織厚薄相差大,縫合時不易對齊,致使切口不愈合。縫合技術不當,組織對位不佳,手術操作粗暴,出血血管縫扎不緊,切口兩側角部未將回縮血管縫扎形成血腫,縫扎組織過多過密,切口血循環(huán)供應不良等,切口均可愈合不良[4]。故宮腔處理仔細輕柔,子宮縫合按層次順序有條不紊細致地進行,加強圍手術期的抗生素合理使用,有效預防和控制感染。B超檢查可提高晚期產后出血病因診斷的準確性,除了可排除胎盤殘留外,還可以對剖宮產術后子宮切口愈合情況進行B超監(jiān)測,了解切口愈合情況,尋找病因及時處理。術后積極糾正貧血,合理應用抗生素,加強支持治療,提倡母乳喂養(yǎng),盡早下床活動,以利子宮復舊。

剖宮產術后晚期產后出血發(fā)病時間與陰道分娩相比發(fā)生較晚,尤其是子宮胎盤附著面感染或復舊不全,往往有一個形成過程,發(fā)生大出血的時間較晚,其危害性較大。因此嚴格掌握剖宮產指征,降低剖宮產率,提高剖宮產操作技術[5-7],積極有效的防感染措施對降低晚期產后出血的發(fā)生顯得尤為重要。

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(收稿日期:2009-04-20)