張　峰　趙海波

[摘要] 目的:探討交鎖髓內(nèi)釘有限擴髓治療浮膝損傷的臨床療效。方法:采用普通或逆行交鎖髓內(nèi)釘選擇性地有限擴髓一次性手術固定兩處骨折治療浮膝損傷42例,術后不加外固定,早期進行功能鍛煉,評價療效。結果:術后平均隨訪16個月,骨折均獲愈合,優(yōu)良率88.1%。結論:交鎖髓內(nèi)釘有限擴髓一次性手術固定兩處骨折治療浮膝損傷,具有創(chuàng)傷小、出血少、穩(wěn)定性好、手術時間短等優(yōu)點,有利于全身情況的改善,膝關節(jié)功能恢復滿意。

[關鍵詞] 浮膝損傷;交鎖髓內(nèi)釘; 骨折固定術

[中圖分類號]R687.4+3[文獻標識碼]B [文章編號]1674-4721(2009)07(a)-162-02

浮膝損傷也稱“漂浮膝”,是一種高能量損傷,指同側股骨干和脛骨干或干骺端骨折后整段膝關節(jié)漂浮,造成雙骨干的不穩(wěn)定和處理上的困難。這種特定的損傷,常伴有多學科合并傷,增加了治療難度。本院自2000年4月以來采用交鎖髓內(nèi)釘有選擇性地有限擴髓一次性手術內(nèi)固定兩處骨折,治療浮膝損傷患者42例,取得較好療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組42例,其中男31例,女11例,年齡19～62歲,平均37.2歲。致傷原因:交通傷32例,高處墜落傷6例,重物砸傷4例。合并傷(部分患者有2種以上合并傷):創(chuàng)傷性休克10例,顱腦損傷8例,腹部損傷6例,胸外傷6例,頜面口腔外傷4例,其他部位骨折13例,腓總神經(jīng)損傷2例。按Letts等[1]分型法(Ⅰ型股骨與脛骨骨折均在骨干,均為閉合性;Ⅱ型一處骨折位于骨干,另一處位于干骺端,均為閉合性;Ⅲ型一處骨折位于骨干,另一處為骨骺分離移位;Ⅳ型兩處骨折中一處為開放性的;Ⅴ型兩處骨折均為開放性骨折)分型:Ⅰ型20例,Ⅱ型5例,Ⅳ型11例,Ⅴ型6例。17例開放骨折均為GustiloⅠ型或Ⅱ型。

1.2 治療方法

首先處理危及生命的并發(fā)癥和合并傷,開放性骨折清創(chuàng)后,視并發(fā)癥、合并傷和全身情況決定先Ⅰ期縫合或是Ⅱ期一次性同時應用交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定。手術時間:傷后4 h～16 d。

患者仰臥位,全麻或連續(xù)硬膜外麻醉,均在C臂機透視下手術,首先固定閉合骨折,再固定開放骨折;均為開放性或閉合性骨折時,則先固定脛骨。常規(guī)方法選用切口及入釘點,安放交鎖髓內(nèi)釘和遠、近端鎖釘。如股骨、脛骨髓腔最狹窄處無骨折或為非粉碎性骨折,則手動有限擴大最狹窄處髓腔以利于選用相對大直徑的髓內(nèi)釘。復位困難者可作小切口有限切開復位。骨折線位于股骨髁面9 cm以下者,選用逆行髓內(nèi)釘內(nèi)固定。全部采用靜力型固定。

術后所有患者均未外固定,術后2～3 d做股四頭肌收縮訓練,主動活動踝關節(jié)。術后1周內(nèi)開始患肢CPM訓練。一般情況許可時,術后4周不負重下床活動,6～8周開始保護性負重,骨折臨床愈合后完全負重。

2 結果

本組42例隨訪6～24個月,平均16個月,骨折均獲愈合。脛骨骨折平均愈合時間15(10～24)周,股骨骨折平均愈合時間18(12～26)周。按Karlstrom等[2]制訂的評定標準,優(yōu)22例,良15例,中5例,優(yōu)良率88.1 %。

3 討論

浮膝損傷是創(chuàng)傷領域的一種嚴重綜合征,常伴有局部的、嚴重的軟組織損傷、多器官損傷,骨折開放率高,易引起休克、感染、脂肪栓塞等嚴重并發(fā)癥。浮膝損傷并非兩種骨折的簡單組合,傷后膝關節(jié)兩側均失去了力臂的完整性,使膝關節(jié)整段漂浮,易導致骨折延遲愈合、畸形愈合、不愈合、關節(jié)僵硬等后果。治療時應首先處理危及生命的并發(fā)癥和合并傷,確保所有重要臟器有充足的灌注和供氧。其次,積極考慮盡早重建關節(jié)兩側的力臂,早期功能鍛煉,從而最大限度地恢復膝關節(jié)的功能。季瀅瑤等[3]認為生命體征平穩(wěn)后盡早一期手術內(nèi)固定,如傷后48 h內(nèi)未能手術,最好延遲至度過創(chuàng)傷過度炎癥期的5 d以后進行。

目前多數(shù)學者已認同手術治療效果優(yōu)于保守治療,但對浮膝損傷的兩處骨折采取同時固定還是分期固定存在爭議。萬春友等[4]出于浮膝患者多伴有多發(fā)傷、病情較重和同時內(nèi)固定較單一骨折內(nèi)固定的骨髓炎發(fā)生率高的顧慮而提出“有限手術論”,即在減少對危重患者生理環(huán)境的干擾情況下,給予一處骨折內(nèi)固定或支架外固定,使其成為單一骨折,給關節(jié)贏得恢復的時間與條件。筆者認為單一骨折仍需較長時間制動,不利于膝關節(jié)功能恢復。隨著醫(yī)學對嚴重創(chuàng)傷的搶救技術和麻醉技術的綜合提高,交鎖髓內(nèi)釘?shù)膹V泛應用和操作的熟練,一次手術完全可以同時固定浮膝損傷的兩處骨折,同時早期嚴格徹底的清創(chuàng),手術前后和術中預防性的抗生素應用可以有效預防感染。同樣出于對感染的顧慮,本組所有開放骨折均為GustiloⅠ型或Ⅱ型,未將 GustiloⅢ型病例選入。本組17例開放骨折中5例LettsⅣ型和4例LettsⅤ型患者因合并傷嚴重,傷后不能耐受內(nèi)固定手術,處理合并傷的同時僅單純清創(chuàng)縫合,傷后16 d內(nèi)與其他患者一樣一次手術同時固定兩處骨折,所有病例均未發(fā)生深部感染。

交鎖髓內(nèi)釘屬于中心性固定,采用閉合復位穿釘和小切口有限切開輔助復位穿釘技術,能最大限度地保護骨折處的血運,創(chuàng)傷小、出血少、操作簡便、手術時間短,有利于骨折愈合;采用靜力型固定,具有控制骨折的軸向力線、防止旋轉和短縮、穩(wěn)定性好等優(yōu)點,允許術后早期在CPM上功能鍛煉,最大限度地恢復膝關節(jié)功能。對于股骨、脛骨髓腔最狹窄處無骨折或為非粉碎性骨折的,手動有限擴大最狹窄處髓腔有利于選用相對大直徑的髓內(nèi)釘,降低了術中醫(yī)源性骨折和術后斷釘?shù)娘L險[5];同時筆者體會手動有限擴髓并不明顯增加髓腔內(nèi)壓和對髓內(nèi)血運系統(tǒng)的破壞,本組患者均未發(fā)生脂肪栓塞綜合征,最終均骨性愈合。

[參考文獻]

[1]Letts M,Vincent N,Gouw G.The floating knee in children[J].J Bone Joint Surg(Br),1986,68:442.

[2]Karlstrom G,Olerud S.Ipsilateral fracture of the femur and tibia[J].J Bone Joint Surg(Am),1977,59:240-243.

[3]季瀅瑤,黃忠勝,鄭鉅晗,等.創(chuàng)傷性漂浮膝損傷67例回顧與分析[J].中國骨與關節(jié)損傷雜志, 2005,20(1):34.

[4]萬春友,金鴻賓. 創(chuàng)傷性“浮膝”損傷78例回顧與分析[J].中華骨科雜志, 1997,17(6):357-360.

[5]李衡,姚雙權,趙昌平,等.髓內(nèi)釘治療股骨干骨折擴髓與不擴髓的比較研究[J]. 中國骨與關節(jié)損傷雜志, 2005,20(2):105.

(收稿日期:2009-06-11)