李鳳華

[摘要] 目的:分析住院分娩母嬰并發(fā)癥發(fā)生的構(gòu)成比,提出可行性干預(yù)措施。方法:采用回顧性分析,選擇2008年1～12月在青龍滿族自治縣人民醫(yī)院住院分娩的1316例產(chǎn)婦,其中陰道分娩781例為對照組(I組)、剖宮產(chǎn)535例為研究組(Ⅱ組),Ⅱ組又分為未進(jìn)入產(chǎn)程319例(A組)、第一產(chǎn)程滯產(chǎn)156例(B組)和第二產(chǎn)程滯產(chǎn)60例(C組),對母嬰并發(fā)癥發(fā)生情況進(jìn)行回顧性分析和對比研究。結(jié)果:剖宮產(chǎn)與陰道分娩母嬰并發(fā)癥構(gòu)成比比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義,P<0.05,第一產(chǎn)程與第二產(chǎn)程剖宮產(chǎn)并發(fā)的術(shù)中大出血、子宮切口延長、新生兒窒息、新生兒肺炎以及術(shù)后產(chǎn)褥感染等比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義,P<0.05。結(jié)論:采取積極有效的干預(yù)措施,提高陰道助產(chǎn)質(zhì)量,降低剖宮產(chǎn)率,避免和減少第二產(chǎn)程剖宮產(chǎn),從而有利于降低母嬰并發(fā)癥的發(fā)生率。

[關(guān)鍵詞] 住院分娩;母嬰并發(fā)癥;構(gòu)成比分析;干預(yù)措施

[中圖分類號] R714.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A [文章編號]1674-4721(2009)07(a)-060-02

近年來隨著住院分娩率的提高,社會等因素的影響,剖宮產(chǎn)率也在逐步上升[1],剖宮產(chǎn)是補充陰道分娩解決產(chǎn)科難產(chǎn)確保母嬰安全的重要方法。但是,剖宮產(chǎn)尤其是第二產(chǎn)程剖宮產(chǎn)易導(dǎo)致術(shù)中產(chǎn)后大出血、傷口感染、新生兒窒息、新生兒肺炎等并發(fā)癥的發(fā)生。正確選擇手術(shù)適應(yīng)證,掌握最佳手術(shù)時機,安全的麻醉方式,必要的心理護(hù)理以及預(yù)防術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥是產(chǎn)科醫(yī)護(hù)人員一直在探索的課題。下面將我院近1年中住院分娩母嬰并發(fā)癥構(gòu)成比分析結(jié)果及應(yīng)采取的干預(yù)措施報道如下:

1 資料與方法

1.1 一般資料

2008年1～12月31日在我院產(chǎn)科分娩的產(chǎn)婦1 316例,其中陰道分娩781例為對照組(I組)、剖宮產(chǎn)535例為研究組(Ⅱ組),Ⅱ組又分為未進(jìn)入產(chǎn)程319例(A組)、第一產(chǎn)程滯產(chǎn)156例(B組)和第二產(chǎn)程滯產(chǎn)60例(C組),對母嬰并發(fā)癥發(fā)生情況進(jìn)行回顧性分析和對比研究,Ⅰ、Ⅱ組年齡、胎次等一般情況,經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理,差異無統(tǒng)計學(xué)意義,具有可比性。

1.2 方法

將陰道分娩和各種情況的剖宮產(chǎn)分別分為對照組和研究組,就產(chǎn)婦術(shù)中大出血、子宮切口延長、切口感染、產(chǎn)后疼痛和盆腔黏連,新生兒的新生兒窒息、新生兒肺炎、新生兒黃疸、胎兒損傷和醫(yī)源性早產(chǎn)的發(fā)生情況進(jìn)行回顧性分析和對比研究。

1.3 住院分娩母嬰并發(fā)癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]

1.3.1術(shù)中大出血按手術(shù)開始至結(jié)束出血量大于500 ml為標(biāo)準(zhǔn)。

1.3.2 子宮切口延長 子宮切口>正常切口3 cm。

1.3.3 產(chǎn)褥期感染 有手術(shù)切口感染、子宮內(nèi)膜炎、泌尿道感染之一者。

1.3.4 產(chǎn)后疼痛 具備切口疼痛、腸脹氣痛、應(yīng)用宮縮劑子宮收縮痛等2種以上且需應(yīng)用鎮(zhèn)痛劑者。

1.3.5 盆腔粘連 符合盆腔粘連常規(guī)診斷者。

1.3.6 新生兒窒息 按出生時Apgar評分,小于7分為輕度窒息,小于4分為重度窒息。

1.3.7 新生兒肺炎 符合新生兒肺炎常規(guī)診斷者。

1.3.8 新生兒黃疸 符合新生兒黃疸常規(guī)診斷者。

1.3.9 胎兒損傷 皮膚損傷多見于頭皮、臉部及臀部,肌腱和肌肉拉傷多見于頸肩部,新生兒骨折多發(fā)生于足位、臀位娩出時,手術(shù)者不恰當(dāng)牽拉造成,以股骨和肱骨骨折多見。

1.3.10 醫(yī)源性早產(chǎn) 出生后實際孕周<37周。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS12.5軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理,計數(shù)資料采用χ2檢驗。

2 結(jié)果

陰道分娩與剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦并發(fā)癥構(gòu)成比對照,P<0.05,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

陰道分娩與剖宮產(chǎn)嬰兒并發(fā)癥構(gòu)成比對照,P<0.05,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

第一產(chǎn)程與第二產(chǎn)程剖宮產(chǎn)并發(fā)的術(shù)中大出血、子宮切口延長、新生兒窒息、新生兒肺炎以及術(shù)后傷口感染相比,P<0.05,差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

陰道分娩與剖宮產(chǎn)未進(jìn)入產(chǎn)程、第一產(chǎn)程滯產(chǎn)與第二產(chǎn)程滯產(chǎn)(前3項)產(chǎn)婦并發(fā)癥構(gòu)成比對照,P<0.05,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 討論

3.1 隨著住院分娩率的提高,加之社會等因素的影響,剖宮產(chǎn)率大幅度上升

本組資料剖宮產(chǎn)率為40.65%,眾多資料顯示陰道分娩的優(yōu)點遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于剖宮產(chǎn),剖宮產(chǎn)只是難產(chǎn)的補充,而不能作表陰道分娩與剖宮產(chǎn)未進(jìn)入產(chǎn)程、第一產(chǎn)程滯產(chǎn)與第二產(chǎn)程滯產(chǎn)分娩嬰兒并發(fā)癥構(gòu)成比對照,P<0.05,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

為常規(guī)分娩方式。產(chǎn)科不同于其他學(xué)科的最大特點是:其服務(wù)對象是母嬰,因此,在接產(chǎn)過程中最大限度地減少和避免母嬰并發(fā)癥的發(fā)生,確保母嬰安全,提高出生人口素質(zhì),是產(chǎn)科服務(wù)的根本宗旨和神圣職責(zé)。醫(yī)護(hù)人員的技術(shù)和責(zé)任心、剖宮產(chǎn)的適應(yīng)證以及剖宮產(chǎn)手術(shù)時機的選擇,對于母嬰安全和良好結(jié)局有著重大意義。

3.2干預(yù)措施

加強醫(yī)護(hù)人員責(zé)任心,努力提高技術(shù)水平,最大限度的降低剖宮產(chǎn)率,除具有明確的剖宮產(chǎn)指征外,都應(yīng)該給予產(chǎn)婦充分的試產(chǎn)機會,產(chǎn)科醫(yī)生應(yīng)加強業(yè)務(wù)培訓(xùn),熟練掌握陰道助產(chǎn)技術(shù),提高陰道助產(chǎn)的安全性和成功率,注重陰道試產(chǎn)的四大因素,即產(chǎn)力、產(chǎn)道、胎兒及心理因素,強調(diào)產(chǎn)科醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)和責(zé)任心,變不利因素為有利因素,使分娩得以順利進(jìn)行。①正確診斷胎兒宮內(nèi)窘迫,對胎兒、胎盤、羊水、臍帶、母體等多種因素進(jìn)行綜合分析,防止僅憑一時心率過快盲目做出診斷,對產(chǎn)前即有胎盤功能低下的患者,如過期妊娠,羊水過少,中、重度妊高征等出現(xiàn)胎兒窘迫時,應(yīng)及時手術(shù),以減少新生兒窒息的發(fā)生;對不存在胎兒功能低下,因臍帶及(或)胎頭受壓等因素引起的胎心率異常,應(yīng)加以分析觀察處理,如給予吸氧、改變體位等,待胎心率恢復(fù)正常后,對于無陰道分娩禁忌證,估計短時間可經(jīng)陰道分娩者,應(yīng)創(chuàng)造條件經(jīng)陰道分娩;持續(xù)性枕后位及(或)橫位,可給予徒手旋轉(zhuǎn)胎頭,宮縮乏力者靜點縮宮素,必要時行胎頭吸引器或低位產(chǎn)鉗助產(chǎn);對無任何相關(guān)因素存在的胎兒窘迫,給予對癥處理,待胎心率恢復(fù)正常后,可繼續(xù)陰道分娩。②妊高征是最常見的孕期并發(fā)癥,對病情穩(wěn)定、宮頸成熟、估計助產(chǎn)能夠成功,或已經(jīng)臨產(chǎn)又不存在剖宮產(chǎn)指征者,可以經(jīng)陰道分娩;對病情重,不具備陰道分娩條件者,宜行剖宮產(chǎn)。③臀位分娩確實存在臍帶脫垂、后出頭困難、胎臂上舉等危險,對單臀及完全臀先露、骨盆正常大小、估計胎兒體重不超過3 500 g,胎兒頭無仰伸狀態(tài),經(jīng)陰道分娩是安全的,通過對臀位的試產(chǎn),有望降低臀位剖宮產(chǎn)率[3]。④無任何手術(shù)指征,選日擇辰,產(chǎn)婦為了保持體型美,緊張不愿試產(chǎn)等,堅決要求做剖宮產(chǎn),這也是社會因素使剖宮產(chǎn)率上升的主要原因。因此,加強產(chǎn)前宣教,進(jìn)行心理調(diào)控,客觀分析剖宮產(chǎn)利弊,讓孕產(chǎn)婦及家屬了解自然分娩的生理過程和特點,避免不必要的擔(dān)心,沒有手術(shù)指征時盡量陰道分娩,減少社會因素及不必要的剖宮產(chǎn)。⑤瘢痕子宮不是剖宮產(chǎn)的絕對指征,合理選擇對象,加強產(chǎn)程觀察,可提高試產(chǎn)成功率,剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕子宮陰道分娩相對安全,在一定程度上降低剖宮產(chǎn)率,可避免近、遠(yuǎn)期并發(fā)癥[4]。⑥羊水過少一定程度上顯示胎盤功能不良,應(yīng)及時終止妊娠。接近足月應(yīng)盡快破膜引產(chǎn),羊水無胎糞污染可在密切監(jiān)護(hù)下試產(chǎn)。近年來應(yīng)用羊膜腔輸液防治妊娠中晚期羊水過少取得良好效果,通過羊膜腔輸液可解除臍帶受壓,使胎心率變異減速、胎糞排出率以及剖宮產(chǎn)率降低[5-7]。⑦目前巨大兒的出生比例成倍增長也是剖宮產(chǎn)率增高的一個因素,產(chǎn)前宣教全面營養(yǎng),合理增長體重,避免巨大兒的發(fā)生不僅可降低剖宮產(chǎn)率,而且還可減少母嬰諸多的并發(fā)癥。

嚴(yán)密觀察產(chǎn)程,嚴(yán)格時間觀念,正確把握剖宮產(chǎn)手術(shù)時機。待產(chǎn)時間過久產(chǎn)婦體力消耗,水電解質(zhì)紊亂,使機體應(yīng)急能力下降,極易發(fā)生宮縮乏力造成產(chǎn)后大出血;胎頭過久壓迫子宮下段,組織水腫缺血壞死造成術(shù)中切口的撕裂延長,重者可損傷子宮血管、輸尿管等周邊組織。在試產(chǎn)過程中,如胎頭高直后拉,枕橫位中的前不均傾位、額位及持續(xù)性枕后位,需行剖宮產(chǎn)手術(shù),但要盡量避免第二產(chǎn)程剖宮產(chǎn)。第二產(chǎn)程時胎頭深嵌入骨盆,術(shù)中取胎頭困難,子宮下段水腫,質(zhì)地較脆,極易造成子宮切口裂傷,加上產(chǎn)婦體力消耗、酸堿平衡失調(diào),易導(dǎo)致子宮收縮乏力,出現(xiàn)術(shù)中大出血。一旦進(jìn)入第二產(chǎn)程,初產(chǎn)婦90 min內(nèi),經(jīng)產(chǎn)婦60 min內(nèi)盡早剖宮產(chǎn),以免錯失最佳手術(shù)時機。

全面綜合分析,盡早權(quán)衡利弊,降低第二產(chǎn)程剖宮產(chǎn)率。接產(chǎn)過程中要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)產(chǎn)程,要加強對難產(chǎn)的早期識別和處理,試產(chǎn)時間不宜過長,對產(chǎn)程正常者,在宮口開大5～6 cm時進(jìn)行陰道檢查,以便正確評估頭盆關(guān)系。對進(jìn)入第二產(chǎn)程胎位不正時,要及時對胎兒大小、骨盆及宮縮情況作出判斷,若雖無頭盆不稱,但估計胎兒>3 500 g,不再加強宮縮等待,應(yīng)及時手術(shù)。醫(yī)患雙方要從根本上認(rèn)識產(chǎn)鉗、胎頭吸引仍然是有效安全的陰道助產(chǎn)方法,認(rèn)真把握全般情況,嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)指征,盡量減少第二產(chǎn)程剖宮產(chǎn)。

選擇適宜可靠的麻醉方法,麻醉效果可靠,產(chǎn)婦積極配合,縮短手術(shù)時間,提高手術(shù)質(zhì)量,減少和避免母嬰并發(fā)癥發(fā)生。

必要的心理護(hù)理,產(chǎn)婦入院后根據(jù)個體情況,制定臨床護(hù)理路徑,實施導(dǎo)樂護(hù)理,開展陪伴分娩和無痛分娩,縮短產(chǎn)程培訓(xùn)健康保健知識,使產(chǎn)婦減輕心理負(fù)擔(dān)和焦慮情緒,積極配合醫(yī)務(wù)人員工作,使手術(shù)和接產(chǎn)順利進(jìn)行,減少和避免母嬰并發(fā)癥發(fā)生。

[參考文獻(xiàn)]

[1]王怡芳,顧建逸.剖宮產(chǎn)率增高的原因分析[J].中國優(yōu)生與遺傳雜志,2001,9(2):71.

[2]黃維新,鄭九生.剖宮產(chǎn)術(shù)后幾種特殊并發(fā)癥[J].中國實用婦科與產(chǎn)科雜志,2003,19(7):399.

[3]陳文禎.剖宮產(chǎn)后再次妊娠陰道分娩[J].實用婦產(chǎn)科雜志,2004,20(2):264.

[4]劉朝暉.剖宮產(chǎn)率和適應(yīng)證的分析[J].國外醫(yī)學(xué)·婦產(chǎn)科分冊,1997,6:322.

[5]樂杰.婦產(chǎn)科學(xué)[M].5版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2001:147.

[6]萬惠芬.剖宮產(chǎn)術(shù)中新生兒復(fù)蘇體會[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生,2007,45(19):80.

[7]呂述彥,曹繼蘊.剖宮產(chǎn)后再次妊娠并發(fā)前置胎盤的危險分析[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生,2007,45(22):9.

(收稿日期:2009-06-05)