吳康瑞　李煥朗　吳志輝

[摘要] 目的:通過(guò)分析十二指腸球后潰瘍穿孔的治療情況和治療效果,探討其合理的處理方法。方法:回顧性分析吳川市人民醫(yī)院普通外科1998年3月～2008年12月收治的11例通過(guò)手術(shù)證實(shí)為十二指腸球后潰瘍穿孔的診治情況,5例鄰近十二指腸壺腹部的穿孔,其中4例行穿孔修補(bǔ)術(shù),1例行遠(yuǎn)端胃大部切除術(shù);4例在十二指腸降段的穿孔,其中3例行遠(yuǎn)端胃大切(畢Ⅱ式),1例行穿孔修補(bǔ)術(shù);2例十二指腸水平部穿孔,均行十二指腸空腸Roux-en-Y吻合術(shù)。結(jié)果:4例患者出現(xiàn)瘺,其中1例死亡,3例經(jīng)保守治療而治愈,其余患者無(wú)明顯并發(fā)癥。結(jié)論:十二指腸球后潰瘍穿孔治療的關(guān)鍵是充分引流穿孔處的消化液,減輕十二指腸壓力。根據(jù)不同部位的穿孔和不同的病情,選擇合理的手術(shù)方式:穿孔修補(bǔ)、畢Ⅱ式胃大切或Roux-en-Y吻合,保持十二指腸殘端造瘺管、胃管和腹腔引流管的通暢,重視大網(wǎng)膜的作用,加強(qiáng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。

[關(guān)鍵詞] 球后潰瘍;穿孔;外科治療;療效分析

[中圖分類號(hào)] R656.6+2 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [文章編號(hào)]1674-4721(2009)07(a)-042-02

十二指腸球后潰瘍穿孔非常少見(jiàn),處理相對(duì)困難,術(shù)后并發(fā)癥較多,而且臨床醫(yī)師的診治經(jīng)驗(yàn)欠缺,若術(shù)中處理不當(dāng)或術(shù)后管理欠妥,常導(dǎo)致術(shù)后恢復(fù)時(shí)間延長(zhǎng),甚至死亡。本文總結(jié)我科自1998年3月～2008年12月收治的十二指腸球后潰瘍穿孔11例的外科治療情況,以探討其合理的治療措施。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我科收治的十二指腸球后潰瘍穿孔并有完整資料的患者11例,男8例,女3例,年齡27～78歲,平均52.6歲,均行手術(shù)治療。5例在鄰近十二指腸壺腹部,4例在十二指腸降段,2例在十二指腸水平部。所有患者均由臨床表現(xiàn)、腹部立臥X線片、腹部穿刺以及其他相關(guān)檢查進(jìn)行診斷,均有膈下游離氣體和腹膜炎體征,手術(shù)前均確診為上消化道穿孔,手術(shù)時(shí)間為起病4～42 h內(nèi)。

1.2 治療

本組11例患者均行急診剖腹探查術(shù),術(shù)中明確十二指腸球后潰瘍并穿孔診斷,排除腫瘤可能,探查胃周和胰腺未發(fā)現(xiàn)卓-艾綜合征,所有患者未出現(xiàn)術(shù)中意外。5例鄰近十二指腸壺腹部的穿孔,其中4例行穿孔修補(bǔ),將胃管調(diào)整至穿孔處,大網(wǎng)膜覆蓋穿孔處,1例行遠(yuǎn)端胃大切;4例在十二指腸降段的穿孔,其中3例行穿孔修補(bǔ)+遠(yuǎn)端胃大部切除術(shù)(畢Ⅱ式)+十二指腸殘端造瘺,1例行穿孔修補(bǔ)+空腸造瘺(胃管調(diào)整至穿孔處);2例十二指腸水平部穿孔,均行十二指腸空腸Roux-en-Y吻合+空腸造瘺(胃造瘺管調(diào)整至吻合口處),所有患者均在穿孔旁放置腹腔引流管。

2 結(jié)果

鄰近十二指腸壺腹部穿孔的5例患者均無(wú)明顯并發(fā)癥,治愈出院;十二指腸水平部穿孔患者中1例無(wú)明顯并發(fā)癥,另1例出現(xiàn)瘺,保守治療后均治愈出院;十二指腸降段穿孔患者中3例出現(xiàn)瘺,其中1例因繼發(fā)感染和出血而死亡,余治愈出院。所有出現(xiàn)瘺患者均經(jīng)造影檢查證實(shí)。

3 討論

十二指腸第一環(huán)形皺襞至十二指腸空腸曲的潰瘍稱為十二指腸球后潰瘍, 發(fā)生率較低,有學(xué)者報(bào)道占十二指腸潰瘍的的5%～10%,潰瘍常發(fā)生在十二指腸乳頭近端的后壁[1-2]。張?jiān)龇钡萚3]報(bào)道占十二指腸潰瘍的0.46%,因而球后潰瘍發(fā)生穿孔的概率就更低。

十二指腸球后潰瘍穿孔是嚴(yán)重的外科急腹癥,不同部位的穿孔臨床表現(xiàn)不同,前壁或側(cè)壁的穿孔穿入腹腔,會(huì)導(dǎo)致腹膜炎;后壁穿孔穿入后腹膜導(dǎo)致腹膜后感染,本組11例均為前壁或側(cè)壁的穿孔,故術(shù)前均明確診斷為上消化道穿孔、腹膜炎。

十二指腸球后潰瘍穿孔在臨床上難以處理,并發(fā)癥較多,一個(gè)極為重要的原因是十二指腸具有相對(duì)獨(dú)特的解剖生理特點(diǎn),十二指腸球后潰瘍穿孔診斷明確后均有手術(shù)指征,手術(shù)方式的選擇并無(wú)統(tǒng)一的模式,需綜合穿孔的位置、全身狀況、腹腔感染情況以及周圍組織水腫程度等條件來(lái)確定。

本組5例鄰近十二指腸壺腹部的穿孔,愈后均可。筆者認(rèn)為,鄰近十二指腸壺腹部的穿孔治療效果較好可能與該處的血供豐富有關(guān),手術(shù)方法與十二指腸壺腹部穿孔相似;病情嚴(yán)重,穿孔時(shí)間長(zhǎng)(8 h)并腹腔污染嚴(yán)重者,無(wú)潰瘍病史或未經(jīng)正規(guī)治療,可以選擇單純穿孔修補(bǔ)術(shù),相反,選擇行胃大部切除術(shù)。胃管遠(yuǎn)端側(cè)孔需跨越穿孔處,必要時(shí)可增加側(cè)孔,術(shù)后于體外確切固定胃管,以保證充分引流胃液、膽汁和胰液,降低穿孔處壓力,促進(jìn)穿孔愈合,大網(wǎng)膜有“腹腔警察”之稱,可局限、包裹病變,術(shù)中主動(dòng)將大網(wǎng)膜覆蓋穿孔處,較早包裹穿孔,促進(jìn)穿孔愈合,即使少量滲漏也不至于出現(xiàn)腹膜炎,亦可保守治療。

十二指腸降段的穿孔治療效果欠佳,容易出現(xiàn)瘺。本組中1例患者于術(shù)后11 h十二指腸殘端造瘺管脫落,出現(xiàn)十二指腸殘端瘺,繼發(fā)腹腔感染、出血而死亡;2例出現(xiàn)穿孔處瘺,保守治療而治愈。筆者認(rèn)為單純修補(bǔ)術(shù)容易再次穿孔,除病情危重?zé)o法耐受較大手術(shù)、腸壁組織明顯水腫患者,其余均應(yīng)進(jìn)行根治性手術(shù)治療。十二指腸殘端造瘺可主動(dòng)防止術(shù)后十二指腸殘端瘺,但十二指腸殘端造瘺管置入十二指腸內(nèi)的長(zhǎng)度既可起到引流作用又可防止造瘺管脫落,筆者認(rèn)為8 cm以上,適當(dāng)固定于腹壁,另外腹部上腹帶,減輕腹脹,防止腹壁過(guò)度起伏導(dǎo)致造瘺管脫出。造瘺管一旦脫出(特別是早期),包裹不全時(shí)會(huì)導(dǎo)致彌漫性腹膜炎、感染性休克,大量胃液、胰液和膽汁消化腹膜后組織和血管,可能導(dǎo)致不可控制的出血。

十二指腸水平部穿孔愈后也欠佳。本組2例行十二指腸空腸Roux-en-Y吻合,將胃液、膽汁和胰液改道,同時(shí)將胃造瘺管調(diào)至吻合口處,進(jìn)一步減輕消化液對(duì)吻合口的消化,有利于愈合。

田伏洲等[4]提出3造口1引流的觀點(diǎn),即膽管造口、胃造口、空腸造口和腹腔引流,有助于十二指腸球后穿孔的治療,但在膽管不擴(kuò)張的情況下行膽管造口有一定困難,筆者認(rèn)為通過(guò)調(diào)整胃管、十二指腸殘端造瘺管也同樣可以起到相應(yīng)的作用。對(duì)于年齡較大、肺功能欠佳、估計(jì)需要較長(zhǎng)時(shí)間引流的患者,應(yīng)放置胃造瘺管,可以減輕咽喉部刺激癥狀和肺部感染。

通過(guò)空腸造口管進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),可以改善患者(特別是出現(xiàn)瘺的患者)營(yíng)養(yǎng)狀況,促進(jìn)愈合、節(jié)省費(fèi)用,減少并發(fā)癥,筆者認(rèn)為只要條件允許應(yīng)盡量放置。

腹腔引流目的是清除腹腔內(nèi)積液,減少腹腔感染的程度,多年來(lái)臨床對(duì)上消化道潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)后放置引流時(shí)有爭(zhēng)論,但并未取得共識(shí)。鄭林海等[5]認(rèn)為一般不需要放置腹腔引流,只在潰瘍穿孔時(shí)間較長(zhǎng)、導(dǎo)致腹腔污染嚴(yán)重時(shí)可考慮放置腹腔引流。本研究有4例患者出現(xiàn)瘺,考慮到發(fā)生率高,筆者認(rèn)為球后潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)后應(yīng)常規(guī)放置腹腔引流,最好雙套管引流,達(dá)到充分引流目的。

因此,十二指腸球后潰瘍穿孔治療相對(duì)困難,并發(fā)癥較多,治療的關(guān)鍵是充分引流穿孔處的消化液,減輕十二指腸內(nèi)壓力。根據(jù)不同的穿孔部位和不同的病情,選擇合理的手術(shù)方式,如穿孔修補(bǔ)、畢Ⅱ式胃大切或Roux-en-Y吻合,并且要保持十二指腸殘端造瘺管、胃管和腹腔引流管的通暢,重視大網(wǎng)膜的作用,加強(qiáng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。

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[5]鄭林海,夏焱,姜波健.潰瘍病穿孔修補(bǔ)術(shù)中腹腔引流與否的療效觀察[J].寧夏醫(yī)學(xué)雜志,2004,26(8):509-510.

(收稿日期:2009-05-06)