劉明建

[摘要] 目的:探討三踝骨折的手術(shù)治療及療效。方法:對1998～2008年41例采用切開復(fù)位內(nèi)固定的患者手術(shù)療效進行回顧性分析總結(jié)。結(jié)果:本組41例患者均隨訪6～12個月,治療效果根據(jù)Cedell主觀標準評定,其中優(yōu)30例,良8例,差3例,優(yōu)良率92.7%。結(jié)論:積極手術(shù)治療,準確的骨折復(fù)位和有效的內(nèi)外固定,可減少并發(fā)癥,促進踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù),提高療效,降低傷殘的程度。

[關(guān)鍵詞] 三踝骨折;手術(shù)治療;內(nèi)固定術(shù)

[中圖分類號] R683.42 [文獻標識碼]A [文章編號]1674-4721(2009)07(a)-034-02

三踝骨折是踝關(guān)節(jié)骨折中較復(fù)雜的骨折,在治療中若處理不當,復(fù)位內(nèi)固定不理想,易出現(xiàn)踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)、畸形愈合及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等后遺癥。自1998年6月～2008年6月我院共收治三踝骨折41例,均采取手術(shù)切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù),效果滿意,現(xiàn)報道如下:

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組41例患者,男27例,女14例,年齡16～69歲,平均48歲。致傷原因:交通傷18例,重物砸傷12例,高處墜落7例,跌倒扭傷4例。按Lange-Hansen分類:旋后-外旋型15例,旋后-內(nèi)收型11例,旋前-外旋型7例,旋前-外展型8例。開放性骨折16例,陳舊性骨折12例,合并踝關(guān)節(jié)周圍明顯軟組織損傷者13例。傷后8～12 h內(nèi)急診手術(shù)22例,傷后7～10 d待軟組織腫脹消退再施行手術(shù)19例。

1.2 治療方法

開放性骨折行急診手術(shù)處理,閉合性骨折行石膏固定,患肢抬高置于托馬氏架上,若皮膚出現(xiàn)張力性水皰則及時對癥治療,盡早手術(shù)。

1.2.1 手術(shù)入路 硬膜外麻醉后,患者取仰臥位,內(nèi)踝處在其前緣做一弧形切口,切開皮膚及皮下組織,并保護牽開大隱靜脈,切開骨膜暴露骨折。外踝處以骨折為中心做一直切口,切開皮膚、皮下組織,切開并剝離骨膜,暴露骨折線。將患足輕度外翻,使脛骨遠端自內(nèi)側(cè)切口脫出,直視下暴露后踝骨折。

1.2.2 處理骨折 后踝骨折如果波及脛骨下端關(guān)節(jié)面1/4以上且骨折不穩(wěn)定,應(yīng)行開放復(fù)位內(nèi)固定,直視下復(fù)位并用拉力螺釘從后向前固定后踝骨折塊,不影響關(guān)節(jié)面的小骨折塊可予以取除,外踝骨折常規(guī)用4～6孔鋼板和螺釘內(nèi)固定,將鋼板折彎成形,恢復(fù)外踝與腓骨干向外10°～15°角,并盡量保留外踝長度,若有缺損時應(yīng)用自體骨移植。下脛腓聯(lián)合分離者,用皮質(zhì)骨螺釘固定,三角韌帶深層斷裂后,常規(guī)用絲線將兩端縫合。內(nèi)踝骨折采用1～2枚松質(zhì)骨螺釘或可吸收螺釘垂直于骨折線固定,直視下或在C形臂X線機透視下仔細檢查關(guān)節(jié)內(nèi)情況,確保螺絲釘沒有通過關(guān)節(jié)面。骨折復(fù)位內(nèi)固定后活動踝關(guān)節(jié),了解骨折塊穩(wěn)定情況。徹底止血、沖洗,預(yù)防碎骨片遺留于關(guān)節(jié)腔,逐層縫合切口,放引流條。

1.2.3 術(shù)后處理 術(shù)后踝關(guān)節(jié)過伸位約100°位、足稍內(nèi)旋,前后石膏夾固定,抗生素一般應(yīng)用3～7 d,鼓勵做足趾活動鍛煉,術(shù)后固定6～8周后去除石膏進行功能鍛煉,10～12周開始部分負重,攝X線片了解骨折愈合后逐步負重鍛煉。

2 結(jié)果

根據(jù)Cedell主觀標準評定。優(yōu):完全恢復(fù)工作和運動能力,但過度活動可能出現(xiàn)輕度疼痛、腫脹、僵硬或疲勞感;良:恢復(fù)工作和多數(shù)運動能力,活動后可出現(xiàn)中度疼痛、腫脹、僵硬或疲勞感;差:主觀工作能力下降,往往需要改變崗位,從事輕體力工作,行走能力明顯下降,幾乎喪失運動能力,活動后常出現(xiàn)嚴重疼痛、腫脹、僵硬或疲勞感,需服止痛藥物。

本組41例患者均隨訪6～12個月,治療效果根據(jù)上述療效標準予以評定。其中優(yōu)30例,良8例,差3例,優(yōu)良率92.7%。3 例療效差的患者中有1例出現(xiàn)單枚經(jīng)腓骨至脛骨的3層皮質(zhì)骨固定螺釘斷裂,2例內(nèi)踝可吸收釘出現(xiàn)無菌性積液,取出斷裂螺釘和對癥處理后無功能障礙。

3 討論

踝關(guān)節(jié)為人體重要的負重關(guān)節(jié)和運動關(guān)節(jié),它的穩(wěn)定性和靈活性十分重要,當發(fā)生骨折、脫位時,如果治療不符合該關(guān)節(jié)的功能解剖特點,會對關(guān)節(jié)功能造成嚴重影響[1]。

3.1 手術(shù)時機

理想的手術(shù)時間是傷后6～8 h內(nèi)。開放性損傷,應(yīng)急診徹底清創(chuàng),清除異物,切除失活組織,骨折復(fù)位固定后應(yīng)無張力縫合傷口,如有皮膚缺損骨外露,可同時行皮瓣轉(zhuǎn)移,急診徹底清創(chuàng)是防止感染的關(guān)鍵。閉合性損傷,力爭在傷后48 h內(nèi)手術(shù),若軟組織條件較差,肢體腫脹明顯,且伴有張力性水皰者,傷后7～10 d內(nèi)腫脹消退后再行切開復(fù)位內(nèi)固定治療。踝關(guān)節(jié)的手術(shù)治療越早越易獲得解剖復(fù)位,因為移位的骨折塊在1個月時已被肉芽組織填充,關(guān)節(jié)周圍被瘢痕組織代替,解剖對位的難度增加,即使切除后給予修復(fù),其愈合期也將延長,術(shù)前延遲時間過長,軟組織變性愈明顯[2]。

3.2 手術(shù)切口

采用外踝后外側(cè)+內(nèi)踝后內(nèi)側(cè)切口,固定外踝后,只要下脛腓聯(lián)合韌帶沒有完全斷裂,后踝不是粉碎性骨折,后踝均能自行復(fù)位,然后整復(fù)內(nèi)踝。如外踝復(fù)位后,后踝不能自行復(fù)位,可將兩側(cè)切口向后拉開,足外翻90°角,此時內(nèi)踝骨折端分離,脛距關(guān)節(jié)脫位,后踝及連帶的軟骨面完全在直視下復(fù)位固定,可以確保后踝的解剖對位,然后再整復(fù)內(nèi)、外踝的骨折。

3.3 復(fù)位順序

關(guān)于復(fù)位先后順序有多種不同觀點。榮國威[3]強調(diào)按外-后-內(nèi)踝順序進行;Genshaw[4]強調(diào)按后-外-內(nèi)踝順序進行;而林博文等[5]主張按外-內(nèi)-后順序復(fù)位。筆者傾向于榮國威的觀點,但認為最重要的是遵循盡可能恢復(fù)腓骨解剖形態(tài)和長度的基本原則,而不應(yīng)過分強調(diào)和機械地遵循某種復(fù)位順序。對大部分患者按外-后-內(nèi)順序復(fù)位,因為外踝復(fù)位后,C臂機X線透視下可見后踝往往能自動復(fù)位。但對于部分內(nèi)踝有軟組織嵌入而使外踝無法先行復(fù)位的患者,應(yīng)該先清理內(nèi)踝。

3.4 后踝骨折的處理

后踝骨折的切開復(fù)位內(nèi)固定主要依據(jù)撕脫骨折塊的大小及移位情況。現(xiàn)一致認為:后踝骨折塊累及脛骨下關(guān)節(jié)面20%～25%以上者,應(yīng)行切開復(fù)位固定,否則有發(fā)生晚期創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的危險。在臨床中,筆者對累及關(guān)節(jié)面25%以上的骨折塊都行切開復(fù)位、內(nèi)固定,術(shù)后X線片示骨折塊解剖復(fù)位,若同時有較小的碎骨片可行摘除,否則若固定不牢,碎骨片易進入關(guān)節(jié)內(nèi)形成游離體。內(nèi)固定物可選用松質(zhì)骨螺釘或可吸收螺釘,自后向前擰入固定骨折塊,若選擇由前向后用松質(zhì)骨螺釘固定,擰入螺釘時常發(fā)生骨塊旋轉(zhuǎn)[6]。

3.5 外踝骨折、內(nèi)踝骨折的處理

實驗及臨床一再證明,距骨的移位緊隨外踝,外踝向外移動,距骨也隨之外移,故踝關(guān)節(jié)骨折脫位治療的關(guān)鍵部位是外踝。選用1/3管狀鋼板內(nèi)固定腓骨,對斜形骨折,單獨用螺釘固定,對于部分旋前-外旋型Ⅳ度骨折中發(fā)生于下脛腓骨聯(lián)合以上的腓骨骨折,骨折粉碎嚴重,骨折線過長,沒有合適長度的1/3管狀鋼板,那么腓骨可用張力帶鋼絲固定;內(nèi)踝可選用1～2枚松質(zhì)骨螺釘或可吸收螺釘內(nèi)固定,如果骨折嚴重粉碎,沒有合適的螺釘固定,可采用較細的克氏針或張力帶鋼絲固定。

3.6 下脛腓骨聯(lián)合分離的處理

恢復(fù)下脛腓聯(lián)合的解剖關(guān)系對于踝關(guān)節(jié)的功能非常重要。正常情況下腓骨經(jīng)外踝韌帶與足部相連,下脛腓韌帶及骨間膜使脛腓骨之間獲得穩(wěn)定。Ramsay等[6]認為外踝對踝關(guān)節(jié)運動的穩(wěn)定作用具有重要意義,骨折后距骨向外移位1 mm,即可使距脛關(guān)節(jié)面接觸減少42%。AO觀點認為踝穴的完整依賴于外踝的長度以及在脛腓骨切跡中的精確位置和下脛腓聯(lián)合的完整性。Ruedi[7]強調(diào)踝關(guān)節(jié)骨折盡可能恢復(fù)腓骨的長度,手術(shù)可精確恢復(fù)正常解剖關(guān)系,有利于早期活動,防止關(guān)節(jié)僵硬。下脛腓分離可采用1～2枚直徑3.5～4.5 mm的皮質(zhì)骨螺釘緊靠下脛腓聯(lián)合的上方,平行于脛距關(guān)節(jié)面且從后向前傾斜25°～30°,固定3層皮質(zhì)(腓骨雙側(cè),脛骨外側(cè)皮質(zhì)),螺釘頂端位于脛骨髓腔內(nèi),目的是在踝關(guān)節(jié)活動中適應(yīng)下脛腓聯(lián)合的正常微動。

3.7 垂直壓縮型骨折(Pilon骨折)

切開復(fù)位支撐鋼板內(nèi)固定適合大多數(shù)Pilon骨折的治療。對重度Pilon骨折,可先采用其他固定方法做有限固定,穩(wěn)定軟組織,維持肢體長度,防止軟組織攣縮,待軟組織腫脹消退后行切開復(fù)位內(nèi)固定,其優(yōu)點是注重骨折周圍軟組織的保護,避免在軟組織急性損傷期施行手術(shù),使軟組織免受創(chuàng)傷和手術(shù)的雙重打擊,適當延期手術(shù)治療時間,使軟組織得到一個充分恢復(fù)的機會。限制軟組織并發(fā)癥,改善關(guān)節(jié)重建效果,能有效地降低手術(shù)的風(fēng)險。缺損區(qū)需要加髂骨植骨填充骨缺損才能重新建造一個相對平滑的下脛腓關(guān)節(jié)面[8-10]。

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(收稿日期:2009-05-03)