時(shí)振華　吳長勤　王　芳

[摘要] 目的:分析158例再次剖宮產(chǎn)術(shù)中腹壁及盆腹腔粘連情況。方法:選擇改良剖宮產(chǎn)術(shù)后再次剖宮產(chǎn)31例(A組)為觀察組,新式剖宮產(chǎn)術(shù)后再次剖宮產(chǎn)29例(B組),子宮下段剖宮產(chǎn)再次剖宮產(chǎn)98例(C組),B組和C組為對照組,比較三組腹壁、盆腹腔粘連情況。結(jié)果:A組31例中只有2例輕度粘連;B組29例中有22例粘連,其中8例為重度粘連;C組98例有50例粘連,均為重度粘連。A組輕度粘連、重度粘連率與B組比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01);A組重度粘連率與C組比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。結(jié)論:改良剖宮產(chǎn)術(shù)中將壁層腹膜縫合,阻斷了腹直肌與子宮切口的粘連,也保留了新式剖宮產(chǎn)的其他優(yōu)點(diǎn),特別是不擾亂和損傷膀胱,不給再次剖宮產(chǎn)帶來困難,不失為一種好的新式剖宮產(chǎn)術(shù)。

[關(guān)鍵詞] 剖宮產(chǎn)術(shù);腹膜;粘連;再手術(shù)

[中圖分類號] R719.8 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A [文章編號]1674-4721(2009)07(a)-025-02

近年來,隨著社會(huì)及人文醫(yī)療環(huán)境的改變,剖宮產(chǎn)率呈逐年上升趨勢,國內(nèi)有剖宮產(chǎn)史的婦女再次妊娠多采用再次剖宮產(chǎn)來終止妊娠[1]。前次剖宮產(chǎn)術(shù)后盆腹腔粘連情況的不同可直接影響再次剖宮產(chǎn)術(shù)中的難易程度,為此對我院2007年的158例再次剖宮產(chǎn)患者術(shù)中腹壁及盆腹腔粘連情況進(jìn)行了回顧性分析,以探討不同剖宮產(chǎn)術(shù)式在腹壁及盆腹腔粘連方面的差異。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院2007年共收治孕產(chǎn)婦2 810例,其中剖宮產(chǎn)1 247例,剖宮產(chǎn)率44.38%,其中再次剖宮產(chǎn)158例,包括第三次剖宮產(chǎn)3例,其前二次剖宮產(chǎn)術(shù)式均為子宮下段剖宮產(chǎn)(經(jīng)典術(shù)式,歸入C組)。選擇改良剖宮產(chǎn)術(shù)后再次剖宮產(chǎn)31例為A組;新式剖宮產(chǎn)術(shù)后再次剖宮產(chǎn)29例為B組;子宮下段剖宮產(chǎn)(縱切口)再次剖宮產(chǎn)98例為C組。三組產(chǎn)婦首次及再次剖宮產(chǎn)指征比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。前次剖宮產(chǎn)術(shù)后切口均為甲級愈合,三組產(chǎn)婦距上次手術(shù)時(shí)間最長為82個(gè)月,最短為20個(gè)月;三組產(chǎn)婦的年齡、肥胖程度、并發(fā)癥及合并癥均無明顯差異,而且除首次剖宮產(chǎn)外無其他腹腔手術(shù)操作史。

1.2 剖宮產(chǎn)手術(shù)方法

新式剖宮產(chǎn)采用Joel-Cohen介紹的方式施術(shù),取恥骨聯(lián)合上三橫指淺弧形橫切口,剪開筋膜后,同時(shí)撕開皮下脂肪與撕拉開腹直肌,撕開腹膜,子宮下段橫切口,取出胎兒,待胎盤娩出后將子宮娩出腹腔,直視下用可吸收線連續(xù)鎖邊縫合子宮肌層,連續(xù)縫合漿膜層,還納子宮,前鞘采用1-0合成腸線分段連續(xù)縫合,脂肪層、皮膚層分層縫合(可吸收線皮內(nèi)縫皮)[2]。改良術(shù)式與新式剖宮產(chǎn)術(shù)式的區(qū)別在于改良術(shù)式連續(xù)縫合腹膜層而新式剖宮產(chǎn)不縫合腹膜,改良術(shù)式及新式剖宮產(chǎn)術(shù)式與子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)式的區(qū)別在于前者腹壁切口為橫切口而后者為縱切口且改良術(shù)式與經(jīng)典術(shù)式均縫合壁層腹膜[3]。

1.3 再次剖宮產(chǎn)手術(shù)方法

下腹縱切口傳統(tǒng)式的切除原手術(shù)皮膚瘢痕,逐層進(jìn)腹,分離部分粘連暴露子宮下段行橫切口,取出胎兒,子宮切口予以連續(xù)鎖邊縫合,漿膜與腹膜縫合后,前鞘采用1-0合成腸線分段連續(xù)縫合,脂肪層、皮膚層縫合同原術(shù)式。新式剖宮產(chǎn)及改良剖宮產(chǎn)術(shù)后均采用改良剖宮產(chǎn),只是要切除皮膚瘢痕。

1.4 觀察指標(biāo)

記錄三組患者再次手術(shù)中腹壁、盆腹腔粘連情況,并把腹壁、盆腹腔粘連分Ⅳ類。Ⅰ類:無粘連;Ⅱ類:輕度粘連(腹壁與腹膜粘連,腹膜與子宮粘連,部分網(wǎng)膜與子宮粘連,腹膜與部分網(wǎng)膜粘連);Ⅲ~Ⅳ類:重度粘連(包括膀胱與子宮粘連或腹膜與子宮體廣泛粘連,膀胱與子宮嚴(yán)重粘連,更有甚者腹腔封閉,無法進(jìn)入腹腔,分離困難,出血多)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行χ2檢驗(yàn),P<0.01為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

A組31例患者中只有2例輕度粘連;B組29例患者有22例粘連,其中8例為重度粘連,切開筋膜后,無法輕易分離腹直肌,部分腹直肌直接與原子宮切口致密粘連,無腹膜層,但均無膀胱上移現(xiàn)象;C組98例患者中有50例粘連,且都為重度粘連,但每例開腹前均可見解剖結(jié)構(gòu)清晰,粘連均為膀胱上移至原子宮切口處,而不能輕易下推,再次手術(shù)如子宮切口再裂傷,則極易延及膀胱。A組輕度粘連、重度粘連率與B組比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。A組重度粘連率與C組比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

3 討論

1996年以色列Stark醫(yī)生來我國介紹了The Misgar Lacdach Meihod剖宮產(chǎn)術(shù),即新式剖宮產(chǎn)術(shù)。這種術(shù)式采用了Joel-Cohen切口,對皮下脂肪采取撕拉方法,使行走在其中的血管、神經(jīng)借助本身的彈性完整地保留下來,特別是保留切口兩側(cè)粗大的腹壁淺靜脈,減少了術(shù)中出血,縮短了開腹到胎兒取出時(shí)間[4],但與經(jīng)典子宮下段剖宮產(chǎn)的主要不同點(diǎn)是:①打開子宮下段腹膜后未下推膀胱;②子宮肌層采用一層連續(xù)縫合;③不縫合臟、壁層腹膜。由于新式剖宮產(chǎn)手術(shù)時(shí)間短,術(shù)后恢復(fù)快,此種術(shù)式很快在全國得到推廣,但當(dāng)時(shí)對不縫合壁層腹膜是否會(huì)引起腹腔粘連及腹壁疝存有一定的顧慮[5]。

經(jīng)過近12年時(shí)間,各地有關(guān)再次手術(shù)的報(bào)道均提示不縫合壁層腹膜較縫合壁層腹膜粘連少,而本研究提示新式剖宮產(chǎn)不縫合壁層腹膜可引起嚴(yán)重粘連,即腹直肌與子宮致密粘連,分離粘連時(shí)間長,對腹直肌損傷大,而經(jīng)典子宮下段剖宮產(chǎn)常致膀胱上移至子宮切口,開腹后打開子宮腹膜反折,下推膀胱困難,故雖然開腹時(shí)間相對較短,但手術(shù)開始至取出胎兒的時(shí)間長。以上研究表明,經(jīng)典子宮下段剖宮產(chǎn)由于下推膀胱使子宮下段與膀胱粘連,并使膀胱上移而給第二次剖宮產(chǎn)帶來困難,而新式剖宮產(chǎn)術(shù)中不下推膀胱與子宮分離,減少了對膀胱及膀胱前筋膜的擾亂和損傷,為第二次剖宮產(chǎn)提供了方便,這是顯而易見的優(yōu)點(diǎn)。但不縫合壁層腹膜而致腹直肌與子宮切口粘連,也較常見,分析其原因我們認(rèn)為,二次剖宮產(chǎn)在縣級醫(yī)院開展較多,而此級醫(yī)院開展Stark術(shù)式可能還不規(guī)范,如麻醉效果不理想、撕拉腹直肌方法不對等[2],以致于粘連發(fā)生率較傳統(tǒng)術(shù)式高;再者我們認(rèn)為,腹膜表面為單層鱗狀上皮,其愈合應(yīng)符合皮膚創(chuàng)傷愈合過程[6]。對于組織損傷少、創(chuàng)緣整齊、無感染、經(jīng)黏合或縫合后創(chuàng)面對和嚴(yán)密的傷口,表皮再生在24~48 h內(nèi)便可將傷口覆蓋,5~7 d達(dá)到一期愈合;而對于組織創(chuàng)緣不整、哆開、無法整齊對合或伴有感染的傷口,愈合的時(shí)間長,形成的瘢痕也大,創(chuàng)傷2~3 d后邊緣的整層皮膚及皮下組織向中心移動(dòng),直到14 d左右停止。本研究表明如果新式剖宮產(chǎn)術(shù)中縫合壁層腹膜(改良新式剖宮產(chǎn))則會(huì)縮短第二次手術(shù)時(shí)間,也減少了對腹直肌的損傷[7]。改良新式剖宮產(chǎn)術(shù)中將壁層腹膜縫合,也僅需要2 min左右,但卻阻斷了腹直肌與子宮切口的粘連,也保留了新式剖宮產(chǎn)術(shù)的其他優(yōu)點(diǎn),特別是不擾亂和損傷膀胱,不給再次剖宮產(chǎn)帶來困難,不失為一種好的新式剖宮產(chǎn)術(shù)。

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(收稿日期:2009-04-16)