許錫鎮(zhèn) 余軍武 吾太華 吳 婷 馬 贊 鄧少勇 李正陽 侯浩波

隨著觀念的改變及相關(guān)技術(shù)的發(fā)展，顱內(nèi)動脈瘤的手術(shù)入路也發(fā)生了變化，鎖孔技術(shù)在動脈瘤夾閉術(shù)中的應(yīng)用日見增多，但這種方法更多的是應(yīng)用于未破裂動脈瘤，在破裂動脈瘤中的應(yīng)用仍存在爭議。2015年3月至2020年7月采用經(jīng)眶上鎖孔入路顯微夾閉術(shù)治療前交通動脈破裂動脈瘤47例，取得比較滿意效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料47例中，男21例，女26例；年齡17～73歲，平均（45.3±6.9）歲。5 例為2 次破裂出血，4 例合并額葉血腫。

1.2 臨床表現(xiàn)①突發(fā)頭痛、嘔吐等顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)20例；②意識障礙9例；③四肢截癱1例；④癲癇發(fā)作8 例。術(shù)前Hunt-Hess 分級：Ⅰ級18 例，Ⅱ級20 例，Ⅲ級8例，Ⅳ級1例。

1.3 影像學(xué)資料 術(shù)前均行頭顱CTA檢查，動脈瘤大小：4 mm 6例；5～15 mm 39例；16～22 mm 2例。多發(fā)動脈瘤5例（3例為前交通動脈多發(fā)動脈瘤，1例合并椎動脈V4 段動脈瘤，1 例合并右側(cè)大腦中動脈動脈瘤），單發(fā)動脈瘤42 例。合并直回血腫3 例（血腫量10～15 ml）。動脈瘤頂朝向前17例，向下10例，朝后9 例，朝上11；左側(cè)單支供血21 例，右側(cè)單支供血15例，雙側(cè)供血11例。臘腸型11例，扁平疣型6例，圓錐形5例，囊袋狀26例。

1.4 手術(shù)治療12 h內(nèi)手術(shù)15例；12～24 h手術(shù)27例；24～48 h手術(shù)5例。取平臥位，頭部稍后仰并向?qū)?cè)旋轉(zhuǎn)10°。取眉毛內(nèi)眶上孔外側(cè)3～4 cm 長切口，暴露顱骨額顴縫處的McCarry關(guān)鍵孔并鉆孔，銑刀形成直徑2～2.5 cm骨瓣。若額竇開放，需清理額竇粘膜，雙氧水沖洗后骨蠟封閉額竇。在硬膜外磨平顱前窩底骨脊，弧形剪開硬腦膜，上抬額葉，向視神經(jīng)、視交叉方向暴露，解剖相關(guān)腦池，常規(guī)行終板造瘺術(shù)，緩慢釋放腦脊液，使腦壓下降，暴露載瘤動脈近端，再仔細(xì)暴露動脈瘤頸并夾閉。術(shù)中常規(guī)行吲哚菁綠造影。最后，嚴(yán)密縫合硬腦膜，固定骨瓣，切口用皮內(nèi)縫合以達(dá)到更佳的美容效果[1]。通常選擇動脈瘤頂朝向的對側(cè)入路，瘤頂向下的動脈瘤，一般不需要對側(cè)的近端控制，常選擇優(yōu)勢A1 方進(jìn)入；對瘤頂朝上的病例，動脈瘤頸暴露困難，需切除部分直回才能顯露瘤頸[2]。蛛網(wǎng)膜下腔出血量較大者及2 例大型動脈瘤開顱前先行腦室外引流術(shù)。術(shù)后1～2周內(nèi)復(fù)查CTA。

2 結(jié)果

47例均順利夾閉動脈瘤。5例因蛛網(wǎng)膜下腔出血量大，腦室增大，開顱前先行對側(cè)腦室外引流術(shù)。術(shù)中顯露瘤頸前動脈瘤破裂2例，經(jīng)雙吸引器協(xié)助，快速分離出動脈瘤囊并夾閉破口，再分離載瘤動脈及瘤頸，阻斷載瘤動脈及雙側(cè)A2 段后，再夾閉動脈瘤頸。載瘤動脈近端暴露良好、在分離瘤頸時動脈瘤破裂出血9 例，其中2 例瘤頸暴露后，由于回返動脈與動脈瘤粘連，在分離回返動脈時動脈瘤破裂出血。9 例動脈瘤頸暴露困難，術(shù)中切除直回。術(shù)后發(fā)生術(shù)區(qū)出血3 例、腦干梗死1 例（積極治療后最終為植物樣生存）、腦積水2例（腦室-腹腔分流術(shù)后緩解）、嗅神經(jīng)損傷7例、眼瞼皮下積液10例（1周左右自行吸收）。5 例額竇發(fā)達(dá)，術(shù)中額竇開放，術(shù)后出現(xiàn)額竇炎2 例，經(jīng)抗感染治療治愈。出院時GOS 評分5分37例，4分6例，3分2例，2分2例。5例失訪；其余42例術(shù)后隨訪11～62個月，平均（21±7.5月），術(shù)后半年DSA 復(fù)查示2 例動脈瘤瘤頸少量殘留，定期隨訪，另40例動脈瘤未顯影。

3 討論

3.1 鎖孔技術(shù)對于破裂動脈瘤合并血腫的爭議 影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展以及術(shù)中照明技術(shù)和顯微器械的進(jìn)步，使神經(jīng)外科技術(shù)有了相當(dāng)大的提高。在過去20多年，神經(jīng)外科逐漸進(jìn)入微創(chuàng)時代。目前，鎖孔手術(shù)更多的是應(yīng)用于未破裂顱內(nèi)動脈瘤，對于破裂顱內(nèi)動脈瘤仍保持謹(jǐn)慎態(tài)度。這是因為擔(dān)心鎖孔手術(shù)視野狹窄，操作空間有限，一旦動脈瘤破裂出現(xiàn)腦腫脹時將會出現(xiàn)災(zāi)難性后果。另外，術(shù)中動脈瘤未成熟破裂時，如何行近端阻斷。然而，臨床經(jīng)驗表明，鎖孔技術(shù)在破裂動脈瘤夾閉術(shù)中是可行的[2，3]。

3.2 鎖孔技術(shù)的優(yōu)勢 相對于經(jīng)典翼點入路，眉弓鎖孔入路具備一些優(yōu)勢：暴露范圍小，創(chuàng)傷較?。粺o需處理蝶骨嵴，出血少，開顱時間較短；減少不必要的暴露，避免損傷面神經(jīng)額支，沒有術(shù)后顳肌萎縮、咀嚼乏力、咀嚼疼痛等問題，在切口美觀上更有優(yōu)勢[3]。3.3 我們的手術(shù)體會 前交通動脈動脈瘤手術(shù)入路的側(cè)邊主要考慮瘤頂?shù)闹赶蚝托g(shù)者的習(xí)慣。從瘤頂指向的對側(cè)進(jìn)入，可以更好地進(jìn)行近端控制，在此基礎(chǔ)上可充分暴露瘤頸。術(shù)者的習(xí)慣也很重要，對于朝上及朝下的動脈瘤，我們習(xí)慣從右側(cè)入路，能更嫻熟地暴露同側(cè)A1；對于瘤頂朝上的病人，通常需要切除較多直回，有利于暴露同側(cè)的A2 和動脈瘤頸[2]。合并直回出血的病人，我們選擇血腫側(cè)進(jìn)入，可減少對側(cè)直回的損傷；合并直回血腫量在10 ml左右的病人，并非鎖孔手術(shù)禁忌癥，血腫雖有占位效應(yīng)，但通過清除部分血腫對手術(shù)影響不大，且因血腫對周圍的推擠作用，清除血腫后操作空間相對會更大。眉弓鎖孔相當(dāng)于額下入路，此入路釋放腦脊液是比較困難的。我們在剛開展鎖孔技術(shù)的時候，5例由于腦腫脹較明顯，暴露動脈瘤困難，通過過度通氣、脫水及切除部分直回后才暴露動脈瘤。我們的經(jīng)驗是術(shù)前需選擇腦腫脹不明顯的病人，減少切直回的可能性及術(shù)中行腦室外引流術(shù)的可能；術(shù)中常規(guī)打開終板，釋放腦脊液，使腦組織塌陷，更有利于術(shù)中操作，且一定程度上減少術(shù)后腦積水的發(fā)生幾率。對于蛛網(wǎng)膜下腔充滿血液的病人，可術(shù)前先行腦室外引流術(shù)，既有利于術(shù)中釋放腦脊液，方便術(shù)中操作，術(shù)后也可起到引流腦脊液作用。

動脈瘤手術(shù)最大風(fēng)險莫過于術(shù)中動脈瘤破裂，成熟破裂相對好處理，對于未成熟破裂，若處理不當(dāng)，可能會導(dǎo)致病人死亡。由于操作空間小，我們在分離出載瘤動脈近端時，會在血管下方墊腦棉片，使緊急情況下臨時阻斷不至于損傷周圍腦組織；在暴露動脈瘤頸時，周圍墊小棉片，一旦出現(xiàn)破裂出血，我們并沒有直接用吸引器吸動脈瘤破口，而是在動脈瘤破口稍下方吸除血液，取動脈瘤夾先夾閉破口，再暴露瘤頸，基本在腦棉片上方操作，可有效減少對腦組織的損傷。同時，一個比較關(guān)鍵的操作是動脈瘤破裂時，腦壓板不能完全退出，可以調(diào)整位置；因為鎖孔手術(shù)操作空間很小，動脈瘤破裂后腦腫脹往往比較明顯，腦壓板退出后很難能再進(jìn)入顱內(nèi)深部[4，5]。本文2例在暴露動脈瘤過程中出現(xiàn)過早破裂出血，立即雙吸引器吸除血液，由于載瘤動脈未能暴露，只能判斷破口后先用動脈瘤夾夾閉破口再暴露瘤頸，最終動脈瘤被順利夾閉。

3.4 術(shù)后并發(fā)癥 本文額竇開放5 例，術(shù)中清除額竇粘膜后用雙氧水、鹽水反復(fù)沖洗，并用骨蠟封閉額竇，但不是填滿額竇，術(shù)后2 例出現(xiàn)額竇炎，考慮與粘膜未完全清除干凈有關(guān)，但經(jīng)抗感染治療后炎癥控制。本文術(shù)后發(fā)生1 例出現(xiàn)腦干梗死，考慮病人動脈粥樣硬化，手術(shù)、麻醉、術(shù)中血壓的變化等因素作用下出現(xiàn)斑塊脫落、腦供血不足等，病人最終植物樣生存。本文術(shù)后發(fā)生7例嗅神經(jīng)損傷中，5例是早期開展鎖孔技術(shù)的1年內(nèi)發(fā)生的，為了暴露動脈瘤，術(shù)中牽拉過度對嗅神經(jīng)造成永久損傷；之后，重視神經(jīng)保護(hù)，嗅神經(jīng)損傷明顯減少。本文術(shù)后出現(xiàn)3 例術(shù)區(qū)出血，30 ml 以下，經(jīng)過加強(qiáng)脫水治療后逐漸吸收，考慮術(shù)中腦脊液釋放困難，為暴露動脈瘤頸對腦組織牽拉過度，造成腦挫裂傷。本文術(shù)后發(fā)生認(rèn)知功能障礙10 例，現(xiàn)在的觀點認(rèn)為直回并非無功能，與認(rèn)知、記憶等功能關(guān)系密切，因此術(shù)中盡可能避免切除直回或者盡可能少切除直回腦組織[6，7]。本文術(shù)后發(fā)生皮下積液10 例，由于術(shù)后切口沒能加壓包扎，術(shù)后皮下積液比較常見，但1周左右都能自行吸收。本文術(shù)后發(fā)生顱內(nèi)感染2 例，經(jīng)腰大池置管引流、抗感染等治療后控制。本文術(shù)后發(fā)生腦積水2例，腦室-腹腔分流術(shù)后認(rèn)知功能改善，但仍遺留反應(yīng)遲鈍、邏輯思維差等。術(shù)后半年復(fù)查DSA 發(fā)現(xiàn)2例動脈瘤瘤頸少量殘留，定期復(fù)查，未進(jìn)一步處理。

總之，眉弓鎖孔手術(shù)可應(yīng)用于Hunt-Hess 分級較低的前交通動脈破裂動脈瘤，對于合并血腫量在15 ml以下的前交通動脈動脈瘤也可考慮，但需有豐富的鎖孔手術(shù)技巧及經(jīng)驗。