中藥注射劑能否告別現(xiàn)有的種種弊端，在中西醫(yī)兩種體系的碰撞中找出一條生路？

在剛剛過去的10月，曾被視為中藥現(xiàn)代化突破口的中藥注射液，陷入了尷尬的境地：隨著刺五加注射劑和茵梔黃注射劑連續(xù)出現(xiàn)事故，并導(dǎo)致四人死亡（其中還包括一名新生兒），中藥注射劑的安全性備受關(guān)注甚至指責(zé)。

業(yè)內(nèi)專家透露，今年國務(wù)院組織實(shí)施的“重大新藥創(chuàng)制”科技重大專項(xiàng)申報(bào)中，參與申請的中藥注射劑全部落選。

11月6日，在國家食品藥品監(jiān)督管理局（下稱國家藥監(jiān)局）舉行的例行新聞發(fā)布會(huì)上，新聞發(fā)言人顏江瑛也透露，已經(jīng)對中藥注射劑開展了再評價(jià)工作，同時(shí)，下一步還將開展針對性的專項(xiàng)行動(dòng)，以嚴(yán)格質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的制定和執(zhí)行。

現(xiàn)在就說中藥注射劑面臨生死考驗(yàn)，或者仍為時(shí)過早；但無疑，中藥注射劑走到了一個(gè)十字路口。

不良反應(yīng)之患

10月5日，因頭痛頭暈而前去云南省紅河州第四人民醫(yī)院治療的李正（化名），在靜脈輸注了黑龍江省完達(dá)山藥業(yè)股份有限公司（下稱完達(dá)山公司）生產(chǎn)的刺五加注射劑后，出現(xiàn)了發(fā)燒、昏迷等不適癥狀，最終不治身亡。

就在同一天，該醫(yī)院共有六名患者因輸注完達(dá)山公司的刺五加注射劑，先后出現(xiàn)了低血壓、昏迷等癥狀，其中三人死亡。

李正的女兒告訴《財(cái)經(jīng)》記者，醫(yī)院在診斷書的“過敏性休克”和“藥物”兩項(xiàng)后面畫了問號。

針對這一事故，云南省“紅河刺五加注射劑事件”專家組組長孫躍民在10月9日晚稱，兩個(gè)批次的可疑藥物從顏色上看深淺不一，“有的看上去有些混濁，有的有橡皮鼓包”，初步斷定其屬于不合格產(chǎn)品。10月14日，衛(wèi)生部、國家藥監(jiān)局聯(lián)合通報(bào)，完達(dá)山公司生產(chǎn)的刺五加注射劑部分批號的部分樣品被細(xì)菌污染。

就在刺五加注射劑事件尚未水落石出時(shí)，10月19日上午，衛(wèi)生部又召開緊急電視電話會(huì)議，通報(bào)了陜西省延安市志丹縣醫(yī)院使用山西太行藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)的茵梔黃注射劑（批號為071001）后，有四名新生兒發(fā)生不良反應(yīng)，其中一名出生九天的新生兒于10月11日死亡。

不過，與刺五加注射劑事件屬于藥物質(zhì)量問題不同的是，茵梔黃注射劑屬于不良反應(yīng)。所謂藥物不良反應(yīng)，是指按正常用法、正常用量應(yīng)用藥物的過程中，產(chǎn)生的與治療目的無關(guān)的有害反應(yīng)。不良反應(yīng)不是由不合格藥物或醫(yī)療過失引起的，是藥物本身的特性。

國家藥監(jiān)局最新公布的調(diào)查結(jié)果顯示，“刺五加事件”是因?yàn)樗幬镌趦Υ嬷斜挥晁?，才出現(xiàn)質(zhì)量問題的。但實(shí)際上，刺五加注射劑本身也同樣是一種不良反應(yīng)多發(fā)的藥物。使用者年紀(jì)較大、輸注速度較快、和其他藥物配伍使用、藥物中雜質(zhì)較多，都可能引發(fā)不良反應(yīng)，其癥狀往往包括過敏性休克、皮疹、呼吸困難、視覺損害等。

刺五加注射劑在往年也曾引起過患者死亡。據(jù)《財(cái)經(jīng)》記者了解，重慶永川市人民醫(yī)院護(hù)士長池錫紅、山東省平陰縣衛(wèi)生局朱本浩、皖北煤電集團(tuán)總醫(yī)院藥劑科的張清文等人，就曾分別報(bào)道過三例由刺五加注射劑不良反應(yīng)導(dǎo)致的患者死亡案例；其中最早的一例發(fā)生在1995年，最近的一例則發(fā)生在2006年。

上海市藥物不良反應(yīng)監(jiān)測中心副主任杜文民在接受《財(cái)經(jīng)》記者采訪時(shí)表示，刺五加注射劑導(dǎo)致的不良反應(yīng)，發(fā)生率高達(dá)10％左右。也就是說，每10人次使用刺五加注射劑，就有一人次會(huì)出現(xiàn)不良反應(yīng)。同時(shí)，其他品種中藥注射劑的不良反應(yīng)發(fā)生率也與此相仿。

國家藥監(jiān)局新聞發(fā)言人顏江瑛也稱，國家監(jiān)測的結(jié)果也顯示，中藥注射劑的不良反應(yīng)偏高于化學(xué)藥?，F(xiàn)有研究表明，中藥注射劑不良反應(yīng)所涉及的器官和組織，已經(jīng)多達(dá)37個(gè)。很顯然，不良反應(yīng)高發(fā)的陰影已經(jīng)彌漫在整個(gè)行業(yè)上空。

盛極而衰

中藥注射劑并非一種全新劑型。最早的中藥注射劑誕生于20世紀(jì)40年代初，當(dāng)時(shí)八路軍129師制藥所研制出了柴胡注射劑，并小量制備用于臨床，為防治流感做出了不凡的貢獻(xiàn)，也獲得了晉冀魯豫邊區(qū)的獎(jiǎng)勵(lì)。1954年，武漢制藥廠開始批量生產(chǎn)柴胡注射劑，使其成為中國第一個(gè)工業(yè)化生產(chǎn)的中藥注射劑。

20世紀(jì)70年代，由于中醫(yī)當(dāng)時(shí)受到重視，中藥注射劑也進(jìn)入快速發(fā)展時(shí)期，經(jīng)臨床試用且有報(bào)道的品種就達(dá)700多個(gè)；在整個(gè)80年代，研制的品種更達(dá)1400個(gè)左右。

因?yàn)橹袊似毡橄嘈拧爸兴幍亩靖弊饔帽任魉幮　?，而中藥注射劑又由于直接入血、見效迅速，能克服中醫(yī)藥“慢”的缺點(diǎn)，因此中藥注射劑一直深受患者的青睞。

而制藥企業(yè)更在“改換藥物劑型，可以申請新藥”的驅(qū)動(dòng)下，紛紛進(jìn)軍中藥注射劑。目前，全國生產(chǎn)中藥注射劑的企業(yè)約400家，經(jīng)國家批準(zhǔn)生產(chǎn)的中藥注射劑就有100多種。2000－2005年間，在各大醫(yī)院中成藥采購清單中，名列前幾位的，幾乎都是中藥注射劑。

然而，隨著使用量的增加，中藥注射劑的問題也很快浮出水面。從2001年開始，在國家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測中心前10期《藥品不良反應(yīng)信息通報(bào)》中，共涉及12種中成藥不良反應(yīng)，其中中藥注射劑就占了8種。這8種中藥注射劑被通報(bào)的不良反應(yīng)例數(shù)為702例，并導(dǎo)致6人死亡。

據(jù)統(tǒng)計(jì)，2003年1月1日之后兩年半的時(shí)間內(nèi)，僅葛根素注射劑導(dǎo)致的不良反應(yīng)就達(dá)1006例，其中11例死亡。

2006年6月，魚腥草注射劑、復(fù)方蒲公英注射劑等七類含魚腥草或新魚腥草素鈉的注射劑，因?yàn)樵谂R床應(yīng)用中出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，被國家藥監(jiān)局暫停使用和審批。此后，雖有部分肌肉注射的品種被恢復(fù)使用，但靜脈注射的品種卻一直“擱淺”。

這被業(yè)內(nèi)人士看做是具有標(biāo)志性意義的轉(zhuǎn)折事件；從那以后，中藥注射劑的市場受到了不小的沖擊。

北京醫(yī)院藥學(xué)部主任孫春華告訴《財(cái)經(jīng)》記者，近年來，該院購買的中藥注射劑品種，已從歷史上的十幾種減少到現(xiàn)在的七八種。不過，在一些小城市、農(nóng)村的基層醫(yī)院和中醫(yī)醫(yī)院，中藥注射劑卻仍大行其道。

在最新的兩起中藥注射劑風(fēng)波之后，有傳言說中國已經(jīng)暫停了對所有中藥注射劑的審批；雖然在11月6日的新聞發(fā)言會(huì)上，國家藥監(jiān)局新聞發(fā)言人顏江瑛否認(rèn)了這一說法，但其對消費(fèi)者信心以及整個(gè)市場造成的沖擊，也顯而易見。

單體還是混合

中藥注射劑主要有兩種類型。一種是從中藥里提取出某個(gè)療效清晰的單體化合物，然后制成注射劑，例如可以治療心腦血管缺血性疾病的川芎嗪注射劑。另一種中藥注射劑，則是對中藥的有效部位、單味藥材、中藥復(fù)方進(jìn)行提取，將提取出的混合物制成注射劑，例如由中藥名方“安宮牛黃丸”改良而成的清開靈注射劑。

據(jù)全國政協(xié)委員、中國中醫(yī)科學(xué)院研究員、中國藥典委員會(huì)委員周超凡教授統(tǒng)計(jì)，中國目前公開制法的98個(gè)中藥注射劑中，只有六個(gè)品種屬于前者。

然而，據(jù)北京中醫(yī)藥大學(xué)中藥臨床系教授常章富介紹，這兩種注射劑卻都面臨著理論上的“先天不足”：對于單體注射劑，很多老中醫(yī)都認(rèn)為，它在成分上跟化學(xué)藥毫無區(qū)別，在使用時(shí)也不講究辨證施治和君臣佐使，已經(jīng)完全背離了中藥的傳統(tǒng)，甚至不應(yīng)該稱之為“中藥注射劑”。

而對于混合物注射劑，也有藥物專家質(zhì)疑，從中藥里提取出的成分如此之多，其中哪些對人體有治療效果、哪些對人體有毒性、各自的化學(xué)性質(zhì)如何等問題，大部分還都是未知數(shù)，將其不通過腸胃吸收、肝臟代謝而直接注入人體血液循環(huán)，安全隱患實(shí)在巨大。

事實(shí)上，這種質(zhì)疑的背后，折射的恰恰是中醫(yī)、西醫(yī)兩種醫(yī)學(xué)體系的激烈碰撞。西醫(yī)講究對藥物成分要做到清楚明白，在這樣的基礎(chǔ)上使用注射劑才能降低風(fēng)險(xiǎn)，但中醫(yī)卻推崇另外一種宏觀的哲學(xué)思想。

可是如果不摸清化學(xué)成分，便貿(mào)然將西藥的劑型拿來改造中藥，的確也忽視了患者的生命安全。畢竟，在經(jīng)過千百年歷史考驗(yàn)的傳統(tǒng)中藥里，并沒有注射劑這一種劑型。

中藥注射劑由于成分較多，容易引發(fā)過敏反應(yīng)，本來應(yīng)在臨床試驗(yàn)中加強(qiáng)過敏反應(yīng)的研究；但現(xiàn)實(shí)卻是，目前中藥注射劑在過敏反應(yīng)測定上僅要求做豚鼠試驗(yàn)，在業(yè)內(nèi)人士看來，這顯然是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的。

周超凡就提醒說，發(fā)達(dá)國家的植物藥制劑，一般都由單味藥制成，即使復(fù)方制劑，其藥味也多在二至三味，以不超過五味為限。反觀中國，當(dāng)前列入國家標(biāo)準(zhǔn)的109種中藥注射劑中，原料藥三味以上的就有34種，超過五味的也有16種，甚至有六種的原料藥超過七味。

正是因?yàn)榛A(chǔ)研究上的缺陷，使得中藥注射劑從生產(chǎn)環(huán)節(jié)就存在頗多不確定性，從而影響了成品的合格率。北京市曾在1995年至2000年間，檢查了250批次的中藥注射劑，其中近六分之一質(zhì)量都不合格。

進(jìn)退兩難

倘若生產(chǎn)工藝有缺陷，但在藥物的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)上加強(qiáng)要求，嚴(yán)格測定藥物中各種組分的含量，也是保證民眾用藥健康的途徑之一。但是，正由于中藥基礎(chǔ)研究的落后，質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)一直是中藥產(chǎn)業(yè)化的難題之一，中藥注射劑更是難點(diǎn)中的難點(diǎn)。

一位不愿意透露姓名的業(yè)內(nèi)專家對《財(cái)經(jīng)》記者坦言，如果說中藥注射劑的生產(chǎn)工藝很“模糊”，質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)則可以概括為用“模糊”對付“模糊”。

海軍醫(yī)院教授、前國家藥監(jiān)局藥物評價(jià)中心專家孫忠實(shí)告訴《財(cái)經(jīng)》記者，中國的藥物早期既有國家標(biāo)準(zhǔn)，也有地方標(biāo)準(zhǔn)；其中，不少中藥注射劑都是按照較為寬松的地方標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。到了20世紀(jì)90年代末，中國曾花了三年時(shí)間，將地方標(biāo)準(zhǔn)再評價(jià)，并將其中合格的升為國家標(biāo)準(zhǔn)。

遺憾的是，這一措施在執(zhí)行過程中卻走了樣，一部分已經(jīng)落后多年的中藥注射劑地方標(biāo)準(zhǔn)，幾乎原封不動(dòng)地升為國家標(biāo)準(zhǔn)；還有些中藥注射劑，雖然增加了含量測定的標(biāo)準(zhǔn)，但在安全性檢查上依然存在重大不足。

對于這一現(xiàn)狀，周超凡也曾頗為感慨：放眼世界，尚未見有如中藥注射劑那樣，直接將天然原料藥經(jīng)過如此簡單工藝制成的注射劑；也未見到有效物質(zhì)含量不低于總固體量70％就能認(rèn)可的注射劑（根據(jù)1993年4月由衛(wèi)生部發(fā)布的《中藥注射劑研制指導(dǎo)原則》）；更未見有十多個(gè)由不同天然藥制成、功能主治有別而含量測定指標(biāo)卻一樣的注射劑。

2007年12月6日，國家藥監(jiān)局正式發(fā)布的《中藥、天然藥物注射劑基本技術(shù)要求》，就提高了對中藥注射劑的質(zhì)量要求。例如，其中規(guī)定，有效成分制成的注射劑，主藥成分含量應(yīng)不少于90％，多成分制成的注射劑，所測成分應(yīng)大于總固體量的80％。此外，藥物質(zhì)量檢查項(xiàng)除應(yīng)符合現(xiàn)行版《中國藥典》一部附錄制劑通則“注射劑”項(xiàng)下要求外，還應(yīng)建立色澤、pH值、重金屬、砷鹽、熾灼殘?jiān)⒖偣腆w、蛋白質(zhì)、鞣質(zhì)、異常毒性檢查及刺激、過敏與溶血試驗(yàn)等檢查項(xiàng)目。

然而，在短時(shí)間內(nèi)大幅提高質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，似乎也并不現(xiàn)實(shí)。這不僅是因?yàn)橹兴幈灰暈閲庵?，在北京醫(yī)院藥學(xué)部主任孫春華看來，更重要的是，目前中藥注射劑已經(jīng)形成了一個(gè)龐大的產(chǎn)業(yè)鏈，從采種藥材的藥農(nóng)、生產(chǎn)藥物的企業(yè)到經(jīng)銷商、醫(yī)院、藥店等。如果一下子對中藥注射劑“嚴(yán)格要求”，這個(gè)產(chǎn)業(yè)鏈就面臨著斷掉的可能，其社會(huì)影響也不可低估。

更何況，中藥注射劑是否應(yīng)該借鑒西藥的質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，至今仍未能在中醫(yī)學(xué)界達(dá)成統(tǒng)一意見。在監(jiān)管上，國家藥監(jiān)局同樣面臨著來自歷史、文化、產(chǎn)業(yè)發(fā)展、民生安全等多方面的壓力。

正是因?yàn)檫@些復(fù)雜因素，國家藥監(jiān)局一直強(qiáng)調(diào)其對中藥發(fā)展的鼓勵(lì)政策，并試圖在繼承和創(chuàng)新、質(zhì)量控制和產(chǎn)業(yè)發(fā)展之間保持微妙的平衡。

再評價(jià)求變

在臨床使用環(huán)節(jié)，中藥注射劑也同樣問題多多。原本中藥注射劑應(yīng)該按照中醫(yī)傳統(tǒng)的“八綱”辨證使用，才稱得上是真正的“中藥”；但在當(dāng)前的很多臨床一線，“發(fā)燒用清開靈，感冒用雙黃連，心血管疾病用香丹針”的西醫(yī)式口訣卻甚為流行，這無疑增加了不合理用藥的風(fēng)險(xiǎn)。

此外，中藥注射劑本身成分就極為復(fù)雜，如果再與其他藥物聯(lián)合使用，就更增加了出現(xiàn)不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)。而這些注射劑與其他抗菌藥物、輸液合用，在臨床上卻十分普遍。藥物用量過大、靜注速度過快引起不良反應(yīng)的事件也時(shí)有發(fā)生。

臨床醫(yī)生也同樣對中藥注射劑的使用存在疑惑。很多中藥注射劑的說明書上都寫著“對本品過敏者禁止使用”，但無論是國家標(biāo)準(zhǔn)、還是藥廠，都沒有向醫(yī)生提供如青霉素皮試那樣的中藥注射劑過敏檢測方法，以致有些醫(yī)生在使用中藥注射劑時(shí)格外小心翼翼。

至于中藥注射劑到底該何去何從，其中一種較為“極端”的觀點(diǎn)是：成分不清晰的中藥注射劑就應(yīng)該退出藥物市場。

廣西一家中藥生產(chǎn)企業(yè)的負(fù)責(zé)人就對《財(cái)經(jīng)》記者表示，混合物中藥注射劑是因?yàn)椤皻v史因素”才發(fā)展起來的，在科學(xué)層面上還不能保障其安全性。實(shí)際上，當(dāng)初這家企業(yè)在選擇戰(zhàn)略時(shí)，便毫不猶豫地將中藥注射劑排除在外。

周超凡則表示，中藥注射劑是幾千年來中藥劑型的突破性創(chuàng)新，存在問題在所難免，但臨床實(shí)踐表明，一些疾病尤其是一些危急重癥、疑難病癥要用中藥注射劑治療。實(shí)驗(yàn)研究則顯示，中藥注射劑對進(jìn)一步研發(fā)新藥有重要意義，例如，一氧化氮對心血管、免疫、神經(jīng)等系統(tǒng)具有重要的生理功能，人參注射液、葛根素注射液等多種中藥注射劑被證明有調(diào)節(jié)一氧化氮的生理功能，對新藥研發(fā)很有參考價(jià)值。

不過，他也承認(rèn)，改變現(xiàn)有的體系的確勢在必行。鑒于中藥注射劑直接注入體內(nèi)，質(zhì)量要求很高，故其組成藥味數(shù)宜少，最好不超過三味。

此外，在中藥注射劑上市之后，一定要加強(qiáng)再評價(jià)，即采取企業(yè)自行再評價(jià)和國家依法再評價(jià)相結(jié)合的辦法，并針對問題做出相應(yīng)處理，如修訂說明書、限定用量用法，甚至召回或吊銷文號等等。其中，尤其是對于《藥物不良反應(yīng)信息通報(bào)》中通報(bào)的品種、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)欠完善的品種、組成藥味較多的品種等，進(jìn)行重點(diǎn)評價(jià)。

11月6日，國家藥監(jiān)局新聞發(fā)言人顏江瑛透露，前一段時(shí)間，該機(jī)構(gòu)已經(jīng)針對中藥注射劑開展了再評價(jià)的工作，也對一些中藥注射劑修改了說明書，包括撤銷批準(zhǔn)文號、改變給藥途徑等。

而在海軍醫(yī)院教授、前國家藥監(jiān)局藥物評價(jià)中心專家孫忠實(shí)看來，無論單體中藥注射劑是否屬于“中藥”，最關(guān)鍵的仍然是要做到安全、有效。

“這才是最重要的?！彼麑Α敦?cái)經(jīng)》記者強(qiáng)調(diào)。