隨著醫(yī)療體制改革的進(jìn)一步深入，醫(yī)院為了生存和發(fā)展，在注重社會(huì)效益的同時(shí)也必須講求經(jīng)濟(jì)效益。樹立現(xiàn)代內(nèi)部控制理念，擁有一套高效的組織機(jī)構(gòu)和有效的內(nèi)部管理控制制度、是醫(yī)院不斷健康發(fā)展的基本保證。醫(yī)院內(nèi)部控制，是醫(yī)院為了保證業(yè)務(wù)活動(dòng)的有效進(jìn)行和資產(chǎn)的安全與完整，保證會(huì)計(jì)資料的真實(shí)、合法、完整而制定和實(shí)施的措施。

一、現(xiàn)階段醫(yī)院內(nèi)部會(huì)計(jì)控制失效的表現(xiàn)

1.崗位設(shè)置問題較多，不合理兼崗現(xiàn)象較為普遍。在實(shí)際工作中，基于編制有限、人員緊張等原因，許多單位都有不合理不合法的兼崗現(xiàn)象，不相容職務(wù)未能合法合理分離。比如：有些單位的出納兼任記賬，有的出納兼任檔案保管，有些單位的記賬員兼任會(huì)計(jì)復(fù)核等。

2.支出審批程序過于簡單，缺乏內(nèi)部制約機(jī)制。目前大部分醫(yī)院的支出審批程序過于簡單，實(shí)行“一支筆”審批制度。單位發(fā)生的支出票據(jù)，經(jīng)手人報(bào)單位負(fù)責(zé)人簽字審批，經(jīng)單位負(fù)責(zé)人審批后到財(cái)務(wù)部門報(bào)銷，整個(gè)審批過程只經(jīng)過三個(gè)人。如果遇到經(jīng)手人恰好就是單位負(fù)責(zé)人或部門負(fù)責(zé)人的情況，那么從經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)的發(fā)生到支出報(bào)銷只經(jīng)過兩個(gè)人，這種審批制度的弊端顯而易見，缺乏內(nèi)部監(jiān)督制約，給揮霍浪費(fèi)、貪污腐敗等違法亂紀(jì)行為提供了便利條件。

3.會(huì)計(jì)人員素質(zhì)參差不齊。由于會(huì)計(jì)人員日常工作繁忙、負(fù)擔(dān)較重，學(xué)習(xí)新業(yè)務(wù)、新知識(shí)和新制度的時(shí)間相對減少，導(dǎo)致會(huì)計(jì)人員業(yè)務(wù)素質(zhì)不能得到及時(shí)提高。有些會(huì)計(jì)部門人員變動(dòng)比較頻繁，原有人員在熟練掌握會(huì)計(jì)業(yè)務(wù)后，被充實(shí)到其他部門，而新來的人員由于崗位空缺等原因，在尚未得到系統(tǒng)的業(yè)務(wù)知識(shí)學(xué)習(xí)培訓(xùn)之后就匆匆上崗，老員工幫新員工，已成為會(huì)計(jì)工作中的常見現(xiàn)象，這樣就使新會(huì)計(jì)人員盲目信任老會(huì)計(jì)人員、盲目操作，難免會(huì)出現(xiàn)一些差錯(cuò)和失誤，在一定程度上也影響了內(nèi)部會(huì)計(jì)制度的落實(shí)。

二、醫(yī)院內(nèi)部會(huì)計(jì)控制失效的原因

1.醫(yī)院對內(nèi)部會(huì)計(jì)控制制度實(shí)施的管理力度不夠。有的醫(yī)院沒有建立內(nèi)部會(huì)計(jì)控制制度，許多財(cái)務(wù)事項(xiàng)的運(yùn)作與管理措施僅是慣例，沒有相應(yīng)的成文制度保障，管理的隨意性較大；有的醫(yī)院雖然建立了內(nèi)部會(huì)計(jì)控制制度，但不符合我國《內(nèi)部會(huì)計(jì)控制規(guī)范一基本規(guī)范》“堅(jiān)持不相容職務(wù)相互分離，確保不同機(jī)構(gòu)和崗位之間權(quán)責(zé)分明、相互制約、相互監(jiān)督”的規(guī)定；有的醫(yī)院雖然制定了較為細(xì)致、完善的內(nèi)部會(huì)計(jì)控制制度，但卻沒有很好的貫徹執(zhí)行，使得內(nèi)部會(huì)計(jì)控制制度形同虛設(shè)。

2.內(nèi)部會(huì)計(jì)控制意識(shí)相對薄弱，特別是醫(yī)院的高層管理者的內(nèi)控意識(shí)淡薄。醫(yī)院內(nèi)部會(huì)計(jì)控制制度是醫(yī)院會(huì)計(jì)制度的重要組成部分。部分醫(yī)院的高層管理者認(rèn)為醫(yī)療業(yè)務(wù)是醫(yī)院生存和發(fā)展的重要支柱，于是抓醫(yī)療質(zhì)量、抓醫(yī)療技術(shù)、抓服務(wù)態(tài)度。片面地認(rèn)為會(huì)計(jì)部門只是醫(yī)院的“錢袋子”，認(rèn)為會(huì)計(jì)工作就是對醫(yī)院的資金、資產(chǎn)的使用和流向進(jìn)行歸類和反映，會(huì)計(jì)工作相對于醫(yī)療工作來說，是一種輔助性工作，無權(quán)參與單位的重要決策，對單位重要決策的過程和結(jié)果均不了解，因此，對會(huì)計(jì)人員的配備與管理不夠重視，致使內(nèi)部會(huì)計(jì)控制制度不能得到有效的發(fā)揮。

3.內(nèi)部審計(jì)沒有發(fā)揮其應(yīng)有的監(jiān)督、評價(jià)職能和防護(hù)性作用。內(nèi)部審計(jì)是醫(yī)院進(jìn)行內(nèi)部監(jiān)督的職能部門，其作用不僅在于監(jiān)督內(nèi)部會(huì)計(jì)控制制度是否得到執(zhí)行，還要幫助管理部門監(jiān)督和檢查有關(guān)法律法規(guī)及制度的執(zhí)行情況，評價(jià)醫(yī)院的各項(xiàng)經(jīng)濟(jì)活動(dòng)。部分醫(yī)院尚未設(shè)置內(nèi)部審計(jì)部門，有些醫(yī)院設(shè)置了內(nèi)部審計(jì)部門，卻沒有配備相應(yīng)的專業(yè)審計(jì)人員；有些醫(yī)院配備了審計(jì)人員，卻沒有相應(yīng)的獨(dú)立機(jī)構(gòu)。

三、加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部會(huì)計(jì)控制建設(shè)的設(shè)想

1.制定出一套完善的內(nèi)部會(huì)計(jì)控制制度并認(rèn)真執(zhí)行。健立健全并完善內(nèi)部會(huì)計(jì)控制制度是貫徹落實(shí)《會(huì)計(jì)法》等相關(guān)法律的必然要求，是實(shí)現(xiàn)醫(yī)院總體目標(biāo)的根本保證，是建立現(xiàn)代科學(xué)管理模式以及提高醫(yī)院社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益的客觀要求。醫(yī)院的內(nèi)部會(huì)計(jì)控制制度要圍繞著醫(yī)院工作目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)來設(shè)計(jì)，既要有及時(shí)性、靈活性、準(zhǔn)確性，又要配以合理的獎(jiǎng)懲制度，使有關(guān)人員充分認(rèn)識(shí)各自的職責(zé)和權(quán)限。隨著新業(yè)務(wù)的不斷發(fā)生，需要制定相應(yīng)新的制度，經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)在運(yùn)行過程中發(fā)現(xiàn)漏洞要及時(shí)修改、補(bǔ)充、完善，不適應(yīng)的制度要廢止，使內(nèi)控制度覆蓋各個(gè)角落和環(huán)節(jié)，不留漏洞，形成一個(gè)相對獨(dú)立和完整、科學(xué)的控制系統(tǒng)。

2.增強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)內(nèi)控意識(shí)，提高管理人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)與道德素質(zhì)。單位負(fù)責(zé)人必須十分重視財(cái)務(wù)工作，并花費(fèi)一定的時(shí)間和精力抓好財(cái)務(wù)工作。財(cái)務(wù)控制是內(nèi)部控制的核心。會(huì)計(jì)機(jī)構(gòu)和會(huì)計(jì)人員是做好財(cái)務(wù)工作的主要承擔(dān)者，充分發(fā)揮其積極性，對于做好財(cái)務(wù)工作至關(guān)重要。同時(shí)要增強(qiáng)會(huì)計(jì)人員的職業(yè)道德教育和業(yè)務(wù)培訓(xùn)。職業(yè)道德教育要從正反兩方面加強(qiáng)對會(huì)計(jì)人員的法紀(jì)政紀(jì)、反腐倡廉等方面的教育，增強(qiáng)會(huì)計(jì)人員自我約束力，自覺執(zhí)行各項(xiàng)法律法規(guī)，遵守財(cái)經(jīng)紀(jì)律，做到奉公守法、廉潔自律；加強(qiáng)對會(huì)計(jì)人員的繼續(xù)教育，提高他們的業(yè)務(wù)水平及綜合道德素質(zhì)，建立一支高素質(zhì)的財(cái)會(huì)隊(duì)伍是內(nèi)部控制制度有效執(zhí)行的重要保障。

3.加強(qiáng)內(nèi)部牽制制度。內(nèi)部牽制是指對具體業(yè)務(wù)進(jìn)行分工時(shí)，不能由一個(gè)部門或一個(gè)人獨(dú)立完成一項(xiàng)業(yè)務(wù)的全過程，而必須由其他部門或人員參與，并且與之銜接的部門能對前面已完成工作的正確性進(jìn)行檢查。內(nèi)部牽制制度由適當(dāng)授權(quán)、不相容職責(zé)分離、憑證和記錄、接近控制、獨(dú)立檢查等環(huán)節(jié)組成，包括上、下級之間的相互制約、相關(guān)部門之間的相互制約。如會(huì)計(jì)信息收集、歸類過程中，除了制單外，還須有復(fù)核和會(huì)計(jì)主管審批環(huán)節(jié)；現(xiàn)金流轉(zhuǎn)業(yè)務(wù)中，現(xiàn)金收支的審批、收入和支出、印鑒的保管、記賬等業(yè)務(wù)應(yīng)分工管理，互相牽制。在內(nèi)部牽制中，還應(yīng)實(shí)行崗位輪換制，根據(jù)不同崗位在管理系統(tǒng)中的重要程度，明確規(guī)定并嚴(yán)格控制每個(gè)崗位員工的履職時(shí)間。關(guān)鍵崗位輪換頻率應(yīng)適當(dāng)高些，次要崗位輪換頻率可適當(dāng)?shù)托徫惠啌Q可暴露出企業(yè)內(nèi)部控制存在的問題，揭示出企業(yè)內(nèi)部控制制度的缺陷和管理上的缺陷。

4.加強(qiáng)內(nèi)部審計(jì)監(jiān)督。除了制定出科學(xué)、高效的內(nèi)部會(huì)計(jì)控制制度以明確各單位和人員的責(zé)任外，還應(yīng)加強(qiáng)內(nèi)部審計(jì)制度建設(shè)和內(nèi)部審計(jì)的執(zhí)行，內(nèi)部審計(jì)是醫(yī)院內(nèi)部控制的主要力量，對醫(yī)院的各種財(cái)務(wù)資料的可靠性和完整性及資產(chǎn)運(yùn)用的效率性進(jìn)行考核，為改進(jìn)內(nèi)部控制制度提供建設(shè)性意見。內(nèi)部審計(jì)是單位內(nèi)部控制系統(tǒng)的一個(gè)特殊的組成部分，應(yīng)加強(qiáng)內(nèi)部審計(jì)的獨(dú)立性和權(quán)威性，在醫(yī)院最高管理層的直接領(lǐng)導(dǎo)下，獨(dú)立于有關(guān)部門的經(jīng)濟(jì)活動(dòng)之外，通過內(nèi)部常規(guī)稽核、離任審計(jì)、落實(shí)舉報(bào)、監(jiān)督審查醫(yī)院的會(huì)計(jì)報(bào)表等手段對會(huì)計(jì)部門實(shí)施內(nèi)部控制建立有效的以\"查\"為主的監(jiān)督防線，對內(nèi)部控制制度的功能和效果進(jìn)行評價(jià)測試，及時(shí)提出改進(jìn)意見和建議。

5.合理編制醫(yī)院預(yù)算，加強(qiáng)預(yù)算控制。編制醫(yī)院預(yù)算是為了達(dá)到既定的目標(biāo)，對醫(yī)院各項(xiàng)業(yè)務(wù)編制詳細(xì)的預(yù)算或計(jì)劃，并通過授權(quán)，由有關(guān)部門對預(yù)算或計(jì)劃的執(zhí)行情況進(jìn)行控制。編制預(yù)算必須遵循收支統(tǒng)管原則、統(tǒng)籌兼顧原則、積極穩(wěn)妥原則、依法理財(cái)原則。在預(yù)算編制過程中，要實(shí)行零基預(yù)算法，拋棄那種熱衷于爭取資金，忽視提高資金配置效率的預(yù)算管理方法，在切實(shí)用好預(yù)算資金上狠下功夫。醫(yī)院的總體預(yù)算包括管理費(fèi)用預(yù)算、市場費(fèi)用預(yù)算、業(yè)務(wù)費(fèi)用預(yù)算、科研費(fèi)用預(yù)算等內(nèi)容，其中業(yè)務(wù)費(fèi)用預(yù)算還可以細(xì)分為水電氣預(yù)算、藥品預(yù)算、衛(wèi)材預(yù)算、人力預(yù)算和設(shè)備預(yù)算等。預(yù)算一經(jīng)下達(dá)執(zhí)行，不得調(diào)整，如需追加，應(yīng)嚴(yán)格審批制度；應(yīng)定期反饋預(yù)算執(zhí)行情況；預(yù)算執(zhí)行完畢應(yīng)對預(yù)算執(zhí)行情況進(jìn)行分析、考核并采取改進(jìn)措施；明確規(guī)定財(cái)政預(yù)算資金實(shí)行責(zé)任人限額審批，超出限額的實(shí)行集體審批，重大項(xiàng)目支出由單位辦公會(huì)議討論決定，嚴(yán)格控制無預(yù)算的資金支出。

6.建立良好的信息溝通系統(tǒng)，提高醫(yī)院內(nèi)部控制效果。一個(gè)良好的信息和溝通系統(tǒng)可以使醫(yī)院及時(shí)掌握營運(yùn)狀況，提供內(nèi)容全面、及時(shí)、正確的信息，并在有關(guān)部門和人員之間進(jìn)行溝通。目前，大中型醫(yī)院的會(huì)計(jì)核算基本上脫離了手工操作的賬務(wù)處理過程，許多醫(yī)院內(nèi)部控制的很大一部分也實(shí)現(xiàn)了計(jì)算機(jī)化，這既節(jié)省時(shí)間提高了工作效率，又減少了人為因素對內(nèi)部控制效果的影響。要特別注意開發(fā)與引進(jìn)先進(jìn)的醫(yī)院財(cái)務(wù)與管理軟件，逐步建立高質(zhì)量的醫(yī)院信息溝通系統(tǒng)。

7.強(qiáng)化內(nèi)部會(huì)計(jì)控制制度的檢查與考核，建立有效的激勵(lì)機(jī)制。建立內(nèi)部會(huì)計(jì)控制制度的檢查與考核制度，以確保內(nèi)控制度的有效貫徹和實(shí)施，醫(yī)院必須定期對內(nèi)部控制制度的執(zhí)行情況進(jìn)行檢查與考核，看醫(yī)院內(nèi)部控制制度是否得到有效遵循，執(zhí)行中有何成績，出現(xiàn)了什么問題，為什么某項(xiàng)內(nèi)部控制制度不能執(zhí)行或不能完全執(zhí)行，估計(jì)可能產(chǎn)生或已經(jīng)造成什么后果。對于違規(guī)違章的，堅(jiān)決給予行政處分和經(jīng)濟(jì)處罰，并與職務(wù)升降掛鉤。只有做到壓力與動(dòng)力相結(jié)合，才能最終達(dá)到內(nèi)部控制的目的。

實(shí)施嚴(yán)格的內(nèi)部會(huì)計(jì)控制制度，使醫(yī)院運(yùn)行在一個(gè)健全、有效的內(nèi)部控制環(huán)境中，是實(shí)現(xiàn)向管理要效益的有效途徑。強(qiáng)化內(nèi)部會(huì)計(jì)控制可以提高會(huì)計(jì)信息質(zhì)量，規(guī)范會(huì)計(jì)行為，對于及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正各種錯(cuò)誤和舞弊現(xiàn)象極為有效，有利于醫(yī)院的長遠(yuǎn)發(fā)展目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。

（作者單位：陜西省友誼醫(yī)院）