第三條道路包含幾個(gè)內(nèi)容：一是在市場(chǎng)主導(dǎo)的前提下，加大政府的公共投入力度；在提高政府的公共醫(yī)療投入的前提下，引入市場(chǎng)化的競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制。二是實(shí)行分層管理模式，即針對(duì)不同的社會(huì)群體，采取不同的醫(yī)保模式。如針對(duì)大城市的高收入、高福利群體，應(yīng)該采取完全的商業(yè)保險(xiǎn)。三是對(duì)于城市低收入群體或無(wú)業(yè)群體、廣大農(nóng)民，則應(yīng)該主要由政府提供公共醫(yī)療產(chǎn)品和最低醫(yī)療保障產(chǎn)品。

中國(guó)的“看病難，看病貴”問(wèn)題由來(lái)已久，但是不同的人對(duì)此有不同的解釋。有的認(rèn)為是醫(yī)生收取紅包、開高價(jià)藥所致，有的認(rèn)為是藥價(jià)太高所致，有的認(rèn)為是醫(yī)院與藥品生產(chǎn)商勾結(jié)所致，有的則認(rèn)為是醫(yī)藥壟斷所致。到底哪種解釋才是最合理的，才最為接近事物的本質(zhì)？實(shí)際上，上面所舉的都是具體現(xiàn)象而不是本質(zhì)?，F(xiàn)象是直觀的，但有時(shí)現(xiàn)象只是一種假象，真正應(yīng)該關(guān)注的，應(yīng)該是現(xiàn)象背后的本質(zhì)。所有的醫(yī)療現(xiàn)象的產(chǎn)生，其實(shí)都是有一個(gè)根本性的癥結(jié)存在。找不到這個(gè)癥結(jié)，就只能頭疼醫(yī)頭，腳痛醫(yī)腳；找到了問(wèn)題的癥結(jié)，才能一針見(jiàn)血，根除百病。

醫(yī)生為什么收紅包？那不僅僅是醫(yī)德的問(wèn)題，而是因?yàn)獒t(yī)生收入存在非公平競(jìng)爭(zhēng)，也是因?yàn)獒t(yī)生權(quán)力不受限制。那么醫(yī)生的權(quán)力為什么不受限制？那是因?yàn)獒t(yī)院之間的競(jìng)爭(zhēng)不公平，公立醫(yī)院基本成了特權(quán)醫(yī)院，壟斷了一切醫(yī)藥資源，而且醫(yī)生基本上是為醫(yī)院服務(wù)，為醫(yī)院服務(wù)就是為自己服務(wù)，只有權(quán)力，沒(méi)有約束，所以必然腐敗。這種腐敗與道德沒(méi)有太大關(guān)系。醫(yī)生為什么開高價(jià)藥？與前面的道理一樣，主要是因?yàn)獒t(yī)院本身進(jìn)的就多是高價(jià)藥，醫(yī)藥流通成本已經(jīng)很高了，到了醫(yī)院的時(shí)候，藥品價(jià)格肯定低不了。如果醫(yī)生不開高價(jià)藥，那么醫(yī)院和醫(yī)生就賺不到錢，所以根源還是在高藥價(jià)。而藥價(jià)為什么居高不下呢？并不是因?yàn)樗幤烦鰪S時(shí)價(jià)格就高，而是因?yàn)樗幤妨魍ōh(huán)節(jié)過(guò)多，而這些環(huán)節(jié)大多是與政府權(quán)力部門打交道的環(huán)節(jié)，層層克扣，藥品每流通一個(gè)環(huán)節(jié)，價(jià)格就會(huì)飆升數(shù)倍。而那些與政府權(quán)力部門走得比較近的藥品生產(chǎn)商無(wú)疑會(huì)壟斷藥品市場(chǎng)，打破公平競(jìng)爭(zhēng)的規(guī)則，所有這些，難道是“市場(chǎng)化”之過(guò)？很顯然，每一個(gè)關(guān)口，都是權(quán)力在作怪，這些都是“政府主導(dǎo)”的結(jié)果。

在我看來(lái)，要理順中國(guó)醫(yī)療體制及“看病難，看病貴”的問(wèn)題，必須搞清以下兩個(gè)最為根本性的問(wèn)題：

一是中國(guó)醫(yī)療所存在的體制性癥結(jié)，是市場(chǎng)化之過(guò)還是政府壟斷之過(guò)？這個(gè)問(wèn)題是解決醫(yī)改路徑之爭(zhēng)的關(guān)節(jié)點(diǎn)。市場(chǎng)化僅僅是醫(yī)療藥品器材在資源配置及競(jìng)標(biāo)上依賴于市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)而非政府壟斷，但并不涉及公立醫(yī)院所推出的一系列有損醫(yī)療公平的暴利措施。公立醫(yī)院的非營(yíng)利性與走市場(chǎng)化路徑完全是兩碼事。市場(chǎng)化的根本目的就是為了規(guī)避公立醫(yī)院的壟斷行為。事實(shí)上，正是公立醫(yī)院的壟斷性特征才打破了醫(yī)療市場(chǎng)的自由、平等性競(jìng)爭(zhēng)，特別是一些大的公立醫(yī)院和大的制藥商互相勾結(jié)，壟斷藥品市場(chǎng)，再加上藥品流通環(huán)節(jié)的增多，一方面導(dǎo)致藥價(jià)居高不下，另一方面導(dǎo)致廣大中小民營(yíng)醫(yī)院不能平等地參加市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)，失去了市場(chǎng)資源，處于劣勢(shì)地位，這樣，老百姓就寧愿選擇價(jià)格高一點(diǎn)的大醫(yī)院而不會(huì)選擇小醫(yī)院。很多人將藥價(jià)高歸罪于是市場(chǎng)化惹的禍，認(rèn)為是醫(yī)院實(shí)行市場(chǎng)化運(yùn)作以后，將盈利作為自己的唯一目標(biāo)而喪失了社會(huì)公益性。再加上醫(yī)生收受高額回扣成風(fēng)，將矛盾更加激化。事實(shí)上這種說(shuō)法是不能成立的。醫(yī)院盈利與否這僅僅是經(jīng)營(yíng)機(jī)制的問(wèn)題，公立醫(yī)院同樣可以盈利，私立醫(yī)院恰恰可能賠本。關(guān)鍵的問(wèn)題是，如果說(shuō)以提供公共服務(wù)為宗旨的公立醫(yī)院的資源是通過(guò)其壟斷地位來(lái)獲得的話，那么，無(wú)論其是否盈利，都是有損社會(huì)公平的，而這恰恰導(dǎo)致了“看病貴，看病難”；如果說(shuō)公立醫(yī)院的盈利是通過(guò)公平、自由的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)而獲得的，那么這就應(yīng)該是無(wú)可厚非的。公立醫(yī)院的盈利與私立醫(yī)院的虧本是壟斷管制的結(jié)果而非市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)的結(jié)果，這是搞清中國(guó)醫(yī)療體制癥結(jié)的關(guān)節(jié)點(diǎn)。

二是中國(guó)的醫(yī)療財(cái)政分配制度及醫(yī)療福利體制的問(wèn)題。如果說(shuō)醫(yī)療壟斷是導(dǎo)致“看病貴，看病難”的體制性障礙的話，那么，財(cái)政分配、醫(yī)療福利及政府公共醫(yī)療服務(wù)的缺位，就是導(dǎo)致“看病貴，看病難”的政策性障礙。事實(shí)上，自改革開放以來(lái)，中國(guó)的農(nóng)村衛(wèi)生醫(yī)保覆蓋比率不足30%，而城市醫(yī)保覆蓋比率不足60%。中央政府在醫(yī)療保險(xiǎn)及公共衛(wèi)生方面的財(cái)政分配，一直存在著嚴(yán)重的偏向，能夠享受到優(yōu)越醫(yī)療保障及福利待遇的人，基本上都是政府官員、公務(wù)員、企事業(yè)單位中高層管理者、國(guó)有壟斷行業(yè)的職工、有較多社會(huì)財(cái)富的企業(yè)家、老紅軍、老干部以及其他社會(huì)精英。事實(shí)上，這些群體基本上處于社會(huì)的中上層，而處于社會(huì)底層的弱勢(shì)群體是無(wú)法享受到醫(yī)療保障待遇的。正是這一政策性的障礙，導(dǎo)致了所謂的“看病難”問(wèn)題。盡管中央現(xiàn)在已經(jīng)加大了對(duì)農(nóng)村及城市中下層社會(huì)群體的醫(yī)療保障力度，但是，如果財(cái)政分配體制沒(méi)有得到根本性的改革的話，那么長(zhǎng)期以來(lái)所積累的問(wèn)題就很難在短時(shí)間內(nèi)得到扭轉(zhuǎn)。

醫(yī)療產(chǎn)品是一種特殊的社會(huì)公共產(chǎn)品，它具有兩重屬性：一是具有社會(huì)公共屬性，二是具有市場(chǎng)屬性。也就是說(shuō)，醫(yī)療既是一種公共福利產(chǎn)品，也是一種市場(chǎng)產(chǎn)品。福利產(chǎn)品具有公共性、公益性和非營(yíng)利性，而市場(chǎng)產(chǎn)品則具有市場(chǎng)性和競(jìng)爭(zhēng)性，但是，市場(chǎng)性和競(jìng)爭(zhēng)性并不等于就是營(yíng)利性。事實(shí)上，非營(yíng)利性的行業(yè)也可以實(shí)現(xiàn)自由市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)，而非競(jìng)爭(zhēng)性的行業(yè)也可能是營(yíng)利性的行業(yè)。所以，強(qiáng)調(diào)醫(yī)療行業(yè)的福利性主要是突出其非營(yíng)利性特征，而強(qiáng)調(diào)醫(yī)療行業(yè)的市場(chǎng)性則主要是突出其競(jìng)爭(zhēng)性和非壟斷性特征。

從籌資方式上講，醫(yī)療產(chǎn)品的籌資方式可以有三種：一種是完全的政府籌資，這種模式是“英國(guó)模式”的體現(xiàn)；一種是完全的市場(chǎng)和社會(huì)籌資，這種模式是“美國(guó)模式”的體現(xiàn)；第三種則是政府和市場(chǎng)、社會(huì)共同籌資，這種模式是“德國(guó)模式”的體現(xiàn)。第一種是完全的政府主導(dǎo)和壟斷，第二種是完全的市場(chǎng)主導(dǎo)和民間行為，第三種則是政府和市場(chǎng)、民間共同主導(dǎo)。中國(guó)是一個(gè)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)社會(huì)，因此，完全由政府主導(dǎo)醫(yī)療產(chǎn)品，由政府來(lái)提供醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療產(chǎn)品既不符合中國(guó)的市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)社會(huì)屬性，也不符合中國(guó)現(xiàn)實(shí)的財(cái)政水平和經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平。而且，更為重要的是，政府主導(dǎo)醫(yī)療產(chǎn)品，只會(huì)導(dǎo)致越來(lái)越嚴(yán)重的管制和壟斷，導(dǎo)致醫(yī)療產(chǎn)品的價(jià)格越來(lái)越高，而不會(huì)出現(xiàn)“全民醫(yī)?！钡拿篮镁置妗４似湟?。

其二，完全的市場(chǎng)主導(dǎo)也是不可能的。中國(guó)雖然是一個(gè)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)國(guó)家，但卻不是一個(gè)完全市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)國(guó)家，或者說(shuō)，中國(guó)的市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)中，市場(chǎng)的要素還不完全成熟，是一個(gè)處于計(jì)劃與市場(chǎng)、管制與半管制、壟斷與半壟斷之間的國(guó)家。這種畸形的市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)特征決定了其公共服務(wù)產(chǎn)品的提供就不可能是完全市場(chǎng)化的。如果醫(yī)療產(chǎn)品完全由市場(chǎng)和民間主導(dǎo)，那么，一是會(huì)出現(xiàn)市場(chǎng)化的畸形和變異，即只有營(yíng)利特征而無(wú)競(jìng)爭(zhēng)特征，這種特征就是壞的市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的表現(xiàn)；二是會(huì)出現(xiàn)市場(chǎng)和民間供不應(yīng)求的局面。中國(guó)的醫(yī)療產(chǎn)品關(guān)涉國(guó)計(jì)民生，是一個(gè)龐大的市場(chǎng)產(chǎn)品，這個(gè)龐大的市場(chǎng)產(chǎn)品光靠市場(chǎng)和民間來(lái)籌資是不可能完成的，而必須有政府的公共財(cái)政的投入。

既然前兩種都不現(xiàn)實(shí)不合理，那么，唯一的就只剩下第三條道路了：市場(chǎng)主導(dǎo)下的政府公共服務(wù)。這個(gè)第三條道路包含幾個(gè)內(nèi)容：一是在市場(chǎng)主導(dǎo)的前提下，加大政府的公共投入力度；在提高政府的公共醫(yī)療投入的前提下，引入市場(chǎng)化的競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制。二是實(shí)行分層管理模式。即針對(duì)不同的社會(huì)群體，采取不同的醫(yī)保模式。如針對(duì)大城市的高收入、高福利群體，應(yīng)該采取完全的商業(yè)保險(xiǎn)。這有點(diǎn)類似于“美國(guó)模式”。醫(yī)療的“美國(guó)模式”是完全商業(yè)化的。政府不主導(dǎo)醫(yī)療市場(chǎng)，也不提供醫(yī)療產(chǎn)品，而完全由商業(yè)性的保險(xiǎn)公司來(lái)提供。對(duì)于社會(huì)的高收入群體來(lái)說(shuō)，參加商業(yè)保險(xiǎn)公司的醫(yī)療保險(xiǎn)，由商業(yè)保險(xiǎn)公司來(lái)為其提供醫(yī)療費(fèi)用，無(wú)論對(duì)于參保人還是保險(xiǎn)公司來(lái)說(shuō)，都各得其所。而針對(duì)普通城市群體，如中等收入群體，則可以實(shí)行單位職工定點(diǎn)醫(yī)保的模式，這種模式應(yīng)該由具有非營(yíng)利性質(zhì)的公立醫(yī)院來(lái)做，這種醫(yī)保費(fèi)用應(yīng)該是相對(duì)比較低的，不會(huì)超出普通職工的收入底線。三是對(duì)于城市低收入群體或無(wú)業(yè)群體、廣大農(nóng)民，則應(yīng)該主要由政府提供公共醫(yī)療產(chǎn)品和最低醫(yī)療保障產(chǎn)品。因?yàn)閷?duì)于廣大農(nóng)民和城市農(nóng)民工來(lái)說(shuō)，這部分群體既經(jīng)濟(jì)條件貧困，也無(wú)參保意識(shí)，因此，讓其參加醫(yī)療保險(xiǎn)，是不太現(xiàn)實(shí)的。

另外，除了政府提供公共醫(yī)療保障之外，還應(yīng)該大力發(fā)展公益性醫(yī)療基金。公益性醫(yī)療基金既非政府性質(zhì)的，也非企業(yè)或商業(yè)性質(zhì)的，而是純粹的社會(huì)公益性質(zhì)的。當(dāng)然，公益性醫(yī)療組織或基金會(huì)的形成，也需要借助政府的大力倡導(dǎo)及企業(yè)的大力支持。這樣，政府與市場(chǎng)、社會(huì)在醫(yī)療產(chǎn)品的提供上就各歸其位，既減少了政府的財(cái)政負(fù)擔(dān)，也減少了醫(yī)療的壟斷性趨勢(shì)，還在更大程度上使得各個(gè)階層的社會(huì)群體都能夠充分享受到適合自己的醫(yī)療產(chǎn)品和醫(yī)療服務(wù)。

本欄責(zé)任編輯楊曉升張頤雯