關(guān)鍵詞：呂仁和；名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)；糠尿病腎病

中圖分類號(hào)：R587.2 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1007—2349(2007)05—0003—03

糖尿病腎病(DN)，是臨床中常見(jiàn)的疑難病癥，其中不少病人常伴有高尿酸(UA)血癥。臨床隨師診療中所見(jiàn)：DN伴有高UA血癥者理化檢查指標(biāo)比單純DN較為嚴(yán)重，且發(fā)展較快，而臨床癥狀則相對(duì)較輕。抓好時(shí)機(jī)、治療得法，嚴(yán)重的指標(biāo)好轉(zhuǎn)較快，所以常見(jiàn)呂老師對(duì)DN病人，除重視對(duì)血糖、血脂、血壓、體重、尿蛋白、腎功能和癥狀的了解分析外，對(duì)血尿酸也非常重視。對(duì)DN伴高UA血癥分2期辨證治療，并在飲食、運(yùn)動(dòng)、心態(tài)方面采取相應(yīng)的具體措施，常取得較好效果，現(xiàn)總結(jié)如下。

1、分期及臨床特點(diǎn)

1.1分期 呂老師遵循“古為今用，洋為中用”的教誨，結(jié)合臨床實(shí)踐按WHO對(duì)DN的分期，以腎小球?yàn)V過(guò)率(GFR)70ml／min為指標(biāo)，將DN伴發(fā)高UA血癥的病程分為2期(GFR＞70ml／min為前期，GFR＜70ml／min為后期)進(jìn)行辨證論治，并給予患者相應(yīng)的生活指導(dǎo)。

1.2臨床特點(diǎn)前期：血糖高、血UA高、尿中有蛋白，多數(shù)病人血脂高、高血壓，血液粘稠度增高，體重超標(biāo)。其原因主要與遺傳因素以及常吃雞、鴨、魚(yú)各種肉、海鮮和動(dòng)物內(nèi)臟等含嘌呤高的食物有關(guān)；另外饑餓、發(fā)熱、低血糖或過(guò)度勞累促使體內(nèi)細(xì)胞分解產(chǎn)生嘌呤過(guò)多也使血UA增高。多數(shù)病人精神體力較好，常能堅(jiān)持工作，少數(shù)人有痛風(fēng)發(fā)作、出現(xiàn)腎結(jié)石，小便中常有不穩(wěn)定的蛋白尿，其尿蛋白的多少與攝蛋白的多少及腎臟損害嚴(yán)重程度有關(guān)。后期：腎臟生理功能和腎臟內(nèi)分泌功能損害逐漸加重，機(jī)體在排泄代謝廢物和調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)、酸堿平衡等方面出現(xiàn)紊亂，腎小球?yàn)V過(guò)率逐漸下降，肌酐、尿素氮、血UA、鉀等異常增高，腎臟內(nèi)分泌功能障礙，出現(xiàn)貧血、長(zhǎng)期的高UA血癥可促使血管硬化而發(fā)生嚴(yán)重高血壓、心、腦血管等病變。

2、綜合治療

2.1前期治療

2.1.1 心理教育讓患者和家屬了解DN伴發(fā)高UA血癥防治不力，可逐漸進(jìn)展為尿毒癥，必須引起足夠重視，早期合理防治是治療的最有效方法，積極配合治療，病情是可以得到控制的。減輕患者和家屬的思想負(fù)擔(dān)，更好地配合治療。對(duì)于急躁的患者應(yīng)使患者認(rèn)識(shí)到該病是病因復(fù)雜、緩慢進(jìn)展的疾病，需要長(zhǎng)期的調(diào)治，使患者克服急躁情緒；對(duì)于憂郁的患者，家屬應(yīng)多關(guān)心，患者應(yīng)多參加有益身心的活動(dòng)、與友人談心，以取得情緒安寧。

2.1.2運(yùn)動(dòng)治療病人可進(jìn)行輕度和中度體力活動(dòng)，但應(yīng)避免重體力和劇烈活動(dòng)，以散步、太極拳、緩和的動(dòng)氣功、靜功為宜?？焖龠M(jìn)展的病人，應(yīng)多臥床休息。緩慢進(jìn)展的病人，可進(jìn)行輕體力活動(dòng)，量力而行，不可勉強(qiáng)行事。生活中坐、臥、立、走，以臥為優(yōu)。因?yàn)榕P位利于肌肉放松，利于腎血流改善。所以如果條件許可，DN患者應(yīng)當(dāng)適當(dāng)增加臥位。

2.1.3飲食治療蛋白質(zhì)攝入量為0.6—0.8g／kg體重／d。為減輕腎臟負(fù)擔(dān)，應(yīng)減少植物蛋白；為減少UA形成應(yīng)嚴(yán)格忌食含嘌呤最高的雞、鴨、魚(yú)等各種肉類蛋白，為保證營(yíng)養(yǎng)應(yīng)增加沒(méi)有細(xì)胞核的食品如：牛奶和雞蛋蛋白。每日以大米、白面為主，250g—350g，若體重低于標(biāo)準(zhǔn)線者，可增加牛奶250—500ml和雞蛋蛋白1—2枚，膽固醇不高者也可吃雞蛋黃1個(gè)，增加可口的蔬菜攝入，適當(dāng)多給淀粉類食品如：粉絲、粉皮、山藥等，若血糖升高則調(diào)整胰島素用量?；ㄉ⒍诡?、菠菜等應(yīng)加以限制，蔥、姜、蒜等辛辣之品應(yīng)少，可適量多飲水、堿化尿液，可促進(jìn)UA排泄，減少痛風(fēng)腎結(jié)石的形成。

2.1.4西藥治療積極治療高血糖，并配合降壓、降脂、利尿、通便、堿化尿液、鎮(zhèn)靜安神等對(duì)癥治療可以預(yù)防該病的發(fā)生及進(jìn)展。UA高，可以選用抑制UA合成的藥物別嘌呤醇，促進(jìn)UA排泄的藥物丙磺舒、苯磺唑酮等，如疼痛劇烈可選用秋水仙堿。

2.1.5中醫(yī)辨證論治 呂老臨床把本病以虛之型分為4種證型，以實(shí)之候分為6種證候。

2.1.5.1虛證4型(1)肝腎陰虛：主癥：食多易饑，常多肉食，腰膝酸軟，疲乏無(wú)力，頭暈?zāi)垦?，急燥易怒，記憶力減退，煩熱多汗，雙目干澀，視物模糊，大便秘結(jié)，或有關(guān)節(jié)腫痛，痛在大趾，活動(dòng)不利，可有局部灼熱、紅腫，或有小便灼熱疼痛，腰腹絞痛，舌紅苔黃，脈弦細(xì)數(shù)。治法：益氣養(yǎng)陰，兼補(bǔ)肝腎，佐以清熱。方藥：益氣養(yǎng)陰湯(驗(yàn)方)送服杞菊地黃丸或石斛夜光丸，每次1丸，1日2—3次。益氣養(yǎng)陰湯：黃精15g，生地20g，枸杞子10旱蓮草20g，女貞子10g，枳殼10g，黃連10g，首烏15g，丹皮15g，赤芍15g，茵陳30g，秦艽15g，宣木瓜30g，車前子30g，川牛膝20g，每日1劑，水煎服。(2)肺腎陰虛：主癥：胸背腰膝酸疼，神疲乏力，聲低懶言，易于感冒或有咳嗽氣短，手足心熱，大便干燥，舌紅苔黃，脈象細(xì)數(shù)。治法：益氣養(yǎng)陰，兼補(bǔ)肺腎，少佐清熱。方藥：補(bǔ)養(yǎng)肺腎湯(驗(yàn)方)送服麥味地黃丸，每次1丸，每日2—3次。補(bǔ)養(yǎng)肺腎湯：沙參30g，麥冬10g，元參20g，生地20g，山萸肉15g，黃連10g，地骨皮30g，枳實(shí)10g，知母10g，五味子10g，牛蒡子10g，桑白皮30g，桑枝30g，川懷牛膝各15g，宣木瓜30g，每日1劑，水煎服。(3)陰陽(yáng)兩虛：主癥：腰腿酸痛，神疲乏力，怕冷怕熱，手足心熱而手足背冷，舌胖有裂，舌苔黃白，脈滑細(xì)數(shù)。治法：調(diào)補(bǔ)陰陽(yáng)。方藥：調(diào)補(bǔ)陰陽(yáng)湯(驗(yàn)方)送服金匱腎氣丸，每次1丸，每日2—3次。調(diào)補(bǔ)陰陽(yáng)湯：黨參15g，當(dāng)歸10g，生地15g，金櫻子10g，芡實(shí)10g，旱蓮草20g，女貞子10g，黃連6g，狗脊10g，川續(xù)斷10g，川牛膝10g，萆薜20g，秦艽15g，生鹿角片10g，每日1劑，水煎服。(4)脾腎陽(yáng)虛：主癥：腰背肢體酸疼沉重，肌瘦無(wú)力，納后腹脹，畏寒肢冷，手足浮腫，大便常溏，舌胖嫩，苔白滑或膩，脈滑數(shù)。治法：益氣健脾，助陽(yáng)補(bǔ)腎。方藥：健脾補(bǔ)腎湯(驗(yàn)方)送服濟(jì)生腎氣丸，每次1丸，每日2—3次。健脾補(bǔ)腎湯：生黃芪30g，蒼術(shù)10g，豬苓20g，木香10g，黃連10g，陳皮10g，半夏10g，砂仁6g，厚樸3g，金櫻子10g，炒山藥10g，芡實(shí)米10g，車前子30g，土茯苓30g，每日l(shuí)劑，水煎服。

2.1.5.2標(biāo)實(shí)兼夾6證候(1)血脈瘀阻：見(jiàn)有口唇舌暗即是，主方中加人丹參12g，三七粉3g(沖)，或川芎10g，秦艽15g，威靈仙10g，活血通脈。(2)水飲停聚：胃脘停飲，背部怕冷，水腫等即是。主方中加入桂枝10g，茯苓30g，白術(shù)12g，澤瀉15g，利水化飲。(3)濕熱中阻：癥見(jiàn)胸脘腹脹，納飲不香，時(shí)有惡心，身倦頭脹，四肢沉重，大便秘結(jié)，舌胖嫩紅，苔黃膩，脈弦滑數(shù)。宜改用清化通利法，用平胃散合茵陳蒿湯化裁。若濕熱下注，癥見(jiàn)便秘，腰腿沉重，小便不爽，舌胖嫩紅，苔黃白厚膩，脈弦滑數(shù)者，宜用化濕清利法，用四妙散加狗脊15g，木瓜30g，萆薜10g，川斷10g，茵陳30g，梔子10g，生大黃8g(另包后下，大便通暢后減量)。(4)肝郁氣滯：癥見(jiàn)口苦咽干，胸脅苦滿，納食不香，舌暗苔黃，脈弦，宜用舒肝解郁法，用四逆散合加味逍遙散化裁，可加茵陳30g，梔子10g。(5)外感熱毒：癥見(jiàn)咽喉腫痛，發(fā)熱惡寒，便干尿黃，舌紅苔黃，脈浮數(shù)。宜用清熱解毒法，用銀翹解毒散(驗(yàn)方)：銀花20g，連翹20g，菊花10g，桑葉10g，黃芩10g，地丁20g，黃連10g，生大黃8g(另包后下，服藥后大便通暢，則減少藥量)。(6)腎石瘀積：常見(jiàn)尿路結(jié)石，主方中加人金錢(qián)草30g，海金沙10g，雞內(nèi)金10g，土茯苓20g，川萆30g。

2.2后期治療

2.2.1心理教育后期已發(fā)展為腎衰甚至尿毒癥，病人和家屬普遍存在悲觀情緒，除按前期的心理教育外，醫(yī)生還必須綜合分析，除外各種可逆因素，認(rèn)真做出診斷。應(yīng)科學(xué)地向病人及家屬交待病情，簡(jiǎn)單明確地告知治療方案，爭(zhēng)取醫(yī)患合作，穩(wěn)定病人情緒，使其了解保持樂(lè)觀情緒對(duì)提高生存質(zhì)量、延長(zhǎng)生存時(shí)間的重要意義。

2.2.2運(yùn)動(dòng)治療量力而行，靜可做“內(nèi)養(yǎng)功”，動(dòng)可做“氣功十八段錦”(見(jiàn)《藥物與人》)，因?yàn)椤皻夤κ硕五\”姿勢(shì)多變，鍛煉過(guò)程中可快可慢，可多可少，可急可緩，可輕可重，再加上“內(nèi)養(yǎng)功”的調(diào)息運(yùn)氣，容易放松人靜，使全身的經(jīng)絡(luò)疏通，氣血流暢，所以非常適宜于該期患者。但凡有強(qiáng)制性的功法和運(yùn)動(dòng)則應(yīng)慎重。

2.2.3飲食治療此期病人普遍有食欲減退、食納不香，甚至惡心嘔吐，常常因此營(yíng)養(yǎng)不良。膳食中蛋白質(zhì)供給量：蛋白質(zhì)分配根據(jù)GFR確定，40—50ml／min：40—45g／d；30—40ml／min：35—40／d；15—30ml／min：30—35g／d；15ml／min以下，20—30g／d。為了保證營(yíng)養(yǎng)，食譜宜放寬，盡量選用來(lái)源于高生物價(jià)的蛋白質(zhì)，如牛奶、蛋類等，忌肉類食品，植物蛋白應(yīng)盡量減少，適當(dāng)增加淀粉類食品的攝入。

2.2.4西藥治療除前期的治療外，還要使血液酸堿及水電解質(zhì)平衡，血壓穩(wěn)定，糾正貧血、低鈣，有心衰、感染者應(yīng)積極治療，必要時(shí)進(jìn)行透析、。腎移植。

2.2.5中醫(yī)辨證論治

2.2.5.1虛實(shí)兼夾證分為3型論治(1)氣血陰虛，濁毒內(nèi)停：主癥：神疲乏力，面色蒼黃，脘腹痞滿，大便秘結(jié)，苔黃，脈弦細(xì)數(shù)。治法：滋陰降濁，益氣養(yǎng)血。方藥：太子參20g，豬苓20g，白術(shù)6g，炙甘草6g，當(dāng)歸10g，川芎10g，白芍30g，牛膝30g，熟大黃10g，元明粉3g，生大黃8g(后下，得溏便后減量)，羚羊粉0.6g(沖)，珍珠粉0.6g(沖)。(2)氣血陽(yáng)虛、濁毒內(nèi)停：主癥：神疲乏力，手足浮腫，畏寒肢冷，膚色蒼黃，粗糙，時(shí)有惡心，大便秘結(jié)，舌胖暗淡，邊有齒印，苔白，脈細(xì)。治法：益氣養(yǎng)血，助陽(yáng)降濁。方藥：生黃芪20g，當(dāng)歸10g，太子參30g，豬苓20g，生甘草6g，川芎15g，熟地15g，砂仁9g，赤白芍各15g，鹿角霜10g，或用冬蟲(chóng)夏草2g。(3)氣血陰陽(yáng)俱虛，濁毒內(nèi)停：主癥：面足浮腫，不耐寒熱，膚色蒼黃，肌膚甲錯(cuò)，時(shí)有惡心，舌胖有裂，舌苔黃白，大便干稀無(wú)常，脈象弦滑數(shù)。治法：調(diào)補(bǔ)氣血陰陽(yáng)、降濁利水。方藥：黃芪30g，當(dāng)歸10g，白芍20g，生熟地各10g，丹皮、丹參各10g，五味子10g，山茱萸10g，澤瀉、澤蘭各15g，鹿角霜10g，車前子30g，豬茯苓各30g，枳殼、枳實(shí)各10g，熟大黃10g。

2.2.5.2標(biāo)實(shí)兼夾證4候后期除可以見(jiàn)到前期6種證候(血脈瘀阻；水飲停聚；濕熱中阻；肝郁氣滯；外感熱毒；腎石瘀積)外，還常見(jiàn)以下4種證候：(1)濁毒傷血：癥見(jiàn)鼻衄，齦衄，肌衄，眼底出血等。治以解毒活血，涼血止血為法。方用犀角地黃湯送服三七粉。廣角片9g，生地30g，丹皮20g，赤芍15g，三七粉3g(分沖)，血竭粉3g(分沖)；(2)肝胃結(jié)熱：癥見(jiàn)胸脅苦滿，大便秘結(jié)，口苦咽干，苔黃，脈數(shù)。治以和解肝胃，緩瀉結(jié)滯為法。方用大柴胡湯加減：柴胡、黃芩、半夏、枳實(shí)各10g，白芍30g，生姜3片，大棗3枚，生大黃10g(另包后下)，甘草6g；(3)血虛生風(fēng)：癥見(jiàn)手顫，轉(zhuǎn)筋，四肢酸痛，舌淡，脈弱，治以養(yǎng)血活血熄風(fēng)為法。方用當(dāng)歸補(bǔ)血湯合四物湯加味：生黃芪30g，當(dāng)歸10g，生地20g，川芎15g，白芍40g，生甘草6g，木瓜30g，陳皮10g，羚羊粉0.6g(分沖)，珍珠粉0.6g(分沖)：(4)濁毒傷心、蘊(yùn)肺：癥見(jiàn)胸悶氣喘，心悸、氣短，不能平臥，咳吐粘沫痰，苔膩，脈滑數(shù)。主方中加入葶藶子30g，蘇子梗各10g，香櫞10g，佛手10g，太子參30g，車前子30g。