摘要：辨體，是運用中醫(yī)學的理論，通過辨析個體的形態(tài)結構、生理功能和心理狀態(tài)等方面的特點，結合體質的分類依據，以辨別體質類型，根據體質的類型可以進一步制定防治原則，選擇相應的養(yǎng)生、預防和治療的手段方法。而如何通過四診收集到的資料辨別體質類型狀態(tài)是實現這一過程的關鍵，本文通過對望、聞、問、切四診中與辨別體質相關的要素進行分析，說明如何通過四診辨別體質。

關鍵詞：辨體；四診；體質類型

中圖分類號：R241.2 文獻標識碼：A

文章編號：1007—2349(2007)05—0006—03

中醫(yī)診法學是在中醫(yī)理論指導下，研究診斷疾病的基礎理論、基本方法和基本技能的一門學科，是中醫(yī)醫(yī)療實踐的重要環(huán)節(jié)。其特征是以望、聞、問、切等宏觀診察為核心，結合現代科學手段的微觀診療為補充，全面搜集病情資料，為進一步辨證診病提供依據。

在中醫(yī)診斷的過程中，不僅僅需要辨證，往往同時要對患者的體質進行一些判別，這樣將會更加有助于遣方用藥，如張仲景對咽、淋、瘡、血、汗等諸家提出不宜采用汗法就是充分考慮到體質的緣故，所以在四診時，通過搜集到的資料來判斷體質類型，也是中醫(yī)臨床需要掌握的一種方法。

1、通過望診辨別體質

望診包括望神、色、形體、姿態(tài)、局部望診和舌診，要在望診中搜集判定體質的資料，首先要清楚體質在望診中能夠表現出來的內容。王氏嘲認為，體質是個體生命過程中，在先天遺傳和后天獲得的基礎上表現出的形態(tài)結構、生理功能和心理狀態(tài)方面綜合的、相對穩(wěn)定的特質。也就是說，四診中所收集到的包括形態(tài)結構、生理功能和心理狀態(tài)方面綜合的、相對穩(wěn)定的內容有助于判斷一個人長期的體質類型，其中望診中通過望形體往往可以初步判定一個人屬于什么體質，大量的臨床研究也證實了這一點，如朱秉臣等在分析了包括肥胖、瘦削、勻稱、壯實、虛弱五種體型在內的1075例老年人體型與體質關系時發(fā)現：體型與體質類型具有內在的關系，尤以老年人表現突出。如壯實及勻稱體型在同一年齡組中較其他體型的老年人健康，正常體質較多，而且異常體質兼挾證較少，表明形體壯實者陰陽少偏勝偏衰，內臟堅實、氣血旺盛、形充而皮膚拘急，脈有力而肌肉發(fā)達，壽命較長，雖病亦是預后良好。相反，若形體衰弱者，內臟亦脆弱，氣血不足，體弱多病，脈弱小，肌肉萎縮，顴骨萎小，壽命較短，發(fā)病則預后較差，這種情況尤多見于虛弱體型、肥胖體型及瘦削體型；另外，何裕民等在調查了1257例體型與體質的關系時亦發(fā)現，不同體型人群的體質分布，具有顯著的差異，勻稱型中正常體質者所占的比例最高，達38.7％，肥胖型中屬正常質的也較瘦削型為多；陽虛型體質以肥胖型比例最高，占22.5％，而陰虛型體質則以瘦削型比例最高，占36.1％；陰陽兩虛也以瘦削型比例最大，陰虛質和陰陽兩虛質在肥胖型與勻稱型之間無明顯差異；痰濕體質以肥胖型最多，達14.7％，而在瘦削型與勻稱型之間無明顯差異；瘀滯質在多體型之間亦無明顯差異。從兼挾類型來看，挾痰濕者以肥胖體型最多，占35.9％，兼挾瘀滯者以瘦削體型最多，占15.7％，二者均明顯高于其它體型，從以上可以看出，如能在望診過程中運用好對體質的觀察，初步辨別患者平素體質類型，對預測證的類型及轉歸和治療將大有裨益。

在局部望診時，頭面部的望診也可用于判斷體質類型，因為人的五官及相貌作為相伴人的一生的特征來說，其形成與體質的狀態(tài)密切相關，運用中醫(yī)體質學的觀點進行分析，人的體型相貌的生成，是由父母先天遺傳和后天環(huán)境相互作用的結果，這種先天和后天的影響導致了一個人的體質形成并使其表現于外，成為臨床判定體質的依據。日本醫(yī)生Ⅲ依據臉形、瞳孔間距、面色等將相貌分為以下五種：結核型(臉細長，下巴瘦而窄，兩瞳孔間隔近，易患肺結核)；腎臟型(臉窄而長，瞳孔間距寬，易患腎炎)；潰瘍型(介于上兩型之間，瞳孔間距不寬不窄，眼窩下陷明顯，易患潰瘍病)；惡性貧血型(臉大而寬，下部更寬，下巴尖，瞳孔間隔異常寬，人中較短，多數面色不好)；膽囊型(臉窄而圓，下巴稍圓，瞳孔間隔窄，易患膽結石與腎臟系統(tǒng)疾病)。

對于神、色、舌部的望診，由于在疾病的狀態(tài)下，受當時情況的影響較為明顯，往往是以體質為背景通過當時的證候顯現出來，單獨診察很難辨別體質類型，需要與體型等相結合進行分析。

2、通過聞診辨別體質

聞診包括聽聲音和聞氣味，聽聲音包括發(fā)聲、語言、呼吸、咳嗽、嘔吐、呃逆，噯氣、太息、噴嚏、腸鳴等10個方面的內容，其中有助于辨別體質的主要有語言和太息兩個方面。語言更多的情況下是一個人心理的反映，一個人在長期的生活過程中形成了特定的性格和一定的心理狀態(tài)，往往不是一時的疾病所能改變的，在臨床上也?？梢钥吹酵徊“Y之人，其語言表達所反映的心理狀態(tài)多不相同，這就是因為體質狀態(tài)的不同影響了生理功能進而形成相對穩(wěn)定的心理狀態(tài)，所以通過語言表達?？梢杂糜隗w質判定的證據，如氣虛體質、陽虛體質的人常常少氣懶言，而濕熱體質、正常體質的人話語就比前兩種體質的人多，表達能力也稍強。同樣，太息在氣郁體質者中出現的頻率明顯高于其他體質類型，因此臨證時通過對語言表達和太息等的分析，有助于體質的歸類。

3、通過問診辨別體質

問診的內容主要包括問一般情況、問起病、問現病史、問家族史及生活史，問一般情況時，年齡和性別常常作為辨別體質類型的要素，因為老年人與兒童常易出現氣虛體質，問起病過程中病情的演變，對于分析證是如何在體質的背景下發(fā)生、發(fā)展非常重要，例如氣郁體質的人，感受邪氣，常會使肝氣升發(fā)太過或肝氣橫逆而出現易怒，頭目脹痛，胸悶肝失疏泄等癥狀，而痰濕體質的人，性格多較開朗，遇到事情常哈哈一笑而過，與氣郁體質者感受同種邪氣時常常因為易與體內痰濕之邪相合，而表現出與其截然不同的發(fā)展過程，通過對這些情況的詢問，能夠抓住影響疾病發(fā)展的體質背景，治療起來就更有把握。

問診中對既往病史、家族史和生活史的詢問主要是從先后天兩方面看體質的形成及可能受到的影響，王琦教授認為，先天稟賦不僅決定著個體體質的形成，而且還決定著個體對某些疾病的易患傾向。其中，詢問家族史就可以把握個體易患某種病的傾向，如父母皆是過敏體質，子代為過敏體質的幾率為70%，單獨父親為過敏體質，子代為過敏體質的幾率為50％，單獨母親為過敏體質，子代為過敏體質的幾率為30％。通過對既往史和生活史的詢問，可以了解后天因素對體質改變的影響，如久居某地之人，常會因為當地特定的地域風俗飲食習慣等形成某種特殊的體質，《素問·異法方宜論》即有這樣的認識“東方之域，天地之所始生也，魚鹽之地，海濱傍水……其民皆黑色疏理，其病皆為癰瘍”，說明了體質類型的總體分布與生活的地理氣候環(huán)境有關聯，對于飲食方面，《素問·生氣通天論》認為：“味過于咸，大骨氣勞，短肌，心氣抑”，說明了飲食偏嗜對體質形成的影響。對于勞逸起居，職業(yè)特點等同樣會影響體質，如經常熬夜的人就容易導致陰虛體質的形成，所以對這幾方面的詢問對把握體質類型狀況亦有幫助。

4、通過切診辨別體質

切診包括脈診和按診，就脈診來說，雖然在疾病狀態(tài)下很難說脈象是因為平素體質造成還是當時之“證”造成，但綜合望聞問診，亦可通過脈象看體質。正如《景岳全書》曰：“持脈之道，須明常變，凡眾人之脈，有素大素小，素陰素陽者，此其賦自先天，各成一局也?！鼻濉ぶ軐W海《脈義簡摩》日：“人之稟賦各不相同，而脈應之，如血氣勝，則脈盛；血氣衰，則脈衰。血氣熱則脈數；血氣寒則脈遲；血氣微則脈微，血氣平則脈和。長人脈長，短人脈短……肥人脈沉，瘦人脈浮?！彼圆煌捏w質，有不同的脈象，在對一個人的體質有了初步的映象后，對其應該出現的正常脈象就應當心中有數，如一個體型肥胖的人，望診其面色白而光亮，問診知其平日嗜食肥甘厚味，口中發(fā)黏膩，肢體沉重不爽，其舌苔厚膩，此時可初步判斷為痰濕體質，痰濕體質的人，大多出現濡脈或滑脈，此時診察時就要考慮體質對證形成的影響，要透過這些脈象分析其病機，此時的辨治，才能更加準確。

從構成體質的要素——心理狀態(tài)來講，它與脈象也有聯系，清·周學海《脈義簡摩》“浮沉有得之稟賦者，趾高氣揚脈多浮，鎮(zhèn)靜沉潛脈多沉”，“性急人脈急，性緩人脈緩”就說明了這一點，所以通過脈象把握心理狀態(tài)，進而推測體質是一個可行的途徑。

以上通過四診中的一些內容，說明了如何搜集資料去判定一個人的體質類型，同辨證的道理一樣，通過四診辨體質也需要四診合參，綜合分析才可能準確地判斷出體質狀態(tài)，對體質狀態(tài)有了一個準確的認識，不僅對于病機的本質有更準確的了解，而且對于其病癥的轉歸，也可以有一個大致的預測，同時在治療用藥時，充分考慮其體質類型的特點，將更有助于治療。