二○○五年二月，阿馬蒂亞·森教授在香港發(fā)表的演講中再次對毛澤東時代中國的醫(yī)療體系表示贊揚。森并不是毛澤東的盲目崇拜者。一九八七年，在與他人合著的《饑餓與公共行動》一書中，他就指出，一九五九年到一九六二年的中國大饑荒是一個可怕的事件，其間，民主機制的缺乏導致了短時間內(nèi)死亡率的急劇上升。反毛者對他的這段話津津樂道。然而，森在同一本書中做出的另一些判斷卻被人忽略了。他指出，雖然大饑荒會在短期內(nèi)提高死亡率，并引起廣泛的關(guān)注，但持續(xù)的營養(yǎng)不良和普遍的不健康狀況才是發(fā)展中國家更難解決的問題。從長遠看，后者會造成更多人的死亡。森因此高度稱贊中國在食物和醫(yī)療資源（包括農(nóng)村的醫(yī)療服務）分配方面比印度公平得多，這使毛澤東時代的中國人在健康狀況方面遠勝于同時代的印度?！坝《绕匠Ｃ堪四晏顫M棺材的尸骨就超過了中國那場嚴重的三年大饑荒了。”

自一九七九年中國開始市場導向的改革以后，中國的經(jīng)濟規(guī)模增加了十倍，人們的生活水平也顯著提高。人均收入的快速提高無疑為公民健康的改善提供了更多的資源。改革前，中國在醫(yī)療方面的花費只相當于GDP的3%，遠低于世界平均水平；到二○○二年，這一比例達到5.42%，已經(jīng)超過世界平均水平。醫(yī)療費用大幅提高是否帶來了人民健康的長足進步呢？結(jié)果令人很失望。雖然預期壽命仍在增長，嬰兒死亡率也持續(xù)下降，但改善速度非常緩慢。正如森指出的，一九七八年以來，“印度和中國預期壽命的差距從十四歲下降到七歲”。國務院發(fā)展研究中心的一項研究表明，中國近二十年的醫(yī)療改革是“不成功的”，甚至是“完全失敗的”。

人們收入提高了，營養(yǎng)改善了，國家投入醫(yī)療保健中的資源增加了，為什么國人的健康水平變化不大呢？當然，決定健康水平的變量很多，包括社會、文化、經(jīng)濟等因素。一個可能妨礙健康水平改善的因素是不斷積累的社會經(jīng)濟不平等。過去二十五年中，一系列跨國實證研究已經(jīng)把社會經(jīng)濟不平等跟發(fā)病率、死亡率和預期壽命聯(lián)系起來了。研究發(fā)現(xiàn)，在其他條件相同的情況下，一個國家越是不公平，其健康狀況也越差。

在世界上有數(shù)據(jù)可查的一百九十二個國家中，收入越不平等的國家，醫(yī)療總費用中政府支出的比例就越小；政府支出的比例越小，醫(yī)療費用在不同人群之間的分擔就越不平等；醫(yī)療費用的分擔越不平等，該國的健康水平就越差。中國的情況就是如此。

毛澤東時代的中國堅持平等主義的原則。解放以后，政府一直致力于建立一套廉價的、惠及所有居民的基本醫(yī)療服務體系。到七十年代末，全體城鎮(zhèn)居民和大部分農(nóng)村居民都能夠獲得基本醫(yī)療保障。這是中國能夠在經(jīng)濟發(fā)展水平很低的情況下取得令人羨慕的健康成就的主因。一九七八年，世界醫(yī)療組織在阿拉木圖召開會議，討論“到二○○○年人人享有醫(yī)療保健”的目標；那時，中國的醫(yī)療體制便是世界各國學習的典范。

經(jīng)濟改革深刻改變了城市醫(yī)療體系的基礎(chǔ)。這里有兩個參數(shù)很重要。一個是政府的政策導向，它將影響政府投資醫(yī)療保健的意愿；另一個是政府的汲取能力，它將影響政府投資醫(yī)療保健的能力。從政策導向看，改革后，我們優(yōu)先考慮的不是平等和社會安全，而是快速的經(jīng)濟增長。作為快速增長的代價，就是容忍一定程度的不平等。人們似乎相信，當“餅”越做越大時，所有的問題最終都會迎刃而解。隨著改革的深入，市場意識逐漸滲透到整個醫(yī)療領(lǐng)域，并成為醫(yī)療改革的主導原則。在有關(guān)醫(yī)療改革的文件里，充滿了諸如“市場激勵”、“競爭”、“選擇”、“個人責任”之類的字眼。這暗含著一個前提：市場能提高資源的配置效率，包括醫(yī)療資源的配置效率。

在意識形態(tài)轉(zhuǎn)變的同時，經(jīng)濟改革也減弱了政府提供社會福利的能力。早期改革的核心是：“放權(quán)讓利?！狈謾?quán)化也許促進了經(jīng)濟增長，然而大規(guī)模的分權(quán)也削弱了政府的汲取能力。在一九七八至一九九五年的十八年里，政府財政收入占GDP的比重從31.2%下降到10.7%，其中中央政府財政收入所占的比重低于5%，在當今世界各國實屬罕見。手中只有這么點資源，哪怕政府有心為醫(yī)療保健買單，恐怕也是心有余而力不足。

當政策導向和汲取能力同時出現(xiàn)上述變化時，中國醫(yī)療總費用的結(jié)構(gòu)就發(fā)生了急劇的變化。從五十年代早期到七十年代，政府醫(yī)療衛(wèi)生支出占GDP的比重不斷攀升，在一九八三年到達最高點。而一九八四年城市改革之后，雖然政府醫(yī)療衛(wèi)生支出的絕對額仍在增長，但它占GDP的比重在八十年代和九十年代的絕大多數(shù)年份是持續(xù)下降的。從另一個角度看，在城市改革之前，政府預算醫(yī)療支出一般占醫(yī)療總費用的35%；這個比例從八十年代中期開始大幅下降，到二○○二年，已降至15.21%，低于大多數(shù)發(fā)展中國家。

與此同時，衛(wèi)生總費用中由社會保障支付的比例也從一九七八年的47.41%下降到二○○二年的26.45%。以前，城市有兩種醫(yī)療籌資體系，即為政府雇員建立的公費醫(yī)療制度和為企業(yè)職工建立的勞動保險制度，其受益范圍延伸到家屬。公費醫(yī)療由各級財政負擔，勞保醫(yī)療由企業(yè)籌措的福利基金負擔。雖然被叫做“保險”，公費醫(yī)療和勞保醫(yī)療實際上都是本地區(qū)或本單位的內(nèi)部保險，在理論上，沒有跨地區(qū)或跨單位的風險共擔。但是，在計劃經(jīng)濟下盛行“軟預算約束”，政府實際上會為所有地區(qū)和所有單位的醫(yī)療服務買單。結(jié)果，整個制度的運作就好像存在全國范圍的統(tǒng)籌一樣?，F(xiàn)在，經(jīng)濟改革終結(jié)了“軟預算約束”，破壞了事實上的全國統(tǒng)籌，從而也摧毀了公費醫(yī)療和勞保醫(yī)療籌資體系的基礎(chǔ)。分權(quán)化和市場化，在給地方政府和企業(yè)以更多自主權(quán)的同時，也要求它們各自為其雇員的醫(yī)療保健籌資。面對越來越激烈的競爭壓力，效益不佳的企業(yè)往往不能替在職職工支付醫(yī)療費用，更不要提職工家屬和下崗失業(yè)工人了。中西部地區(qū)基層政府稅基薄弱，有時發(fā)工資都有困難，當然也難以為職工報銷醫(yī)療費用了。公費醫(yī)療和勞保醫(yī)療萎縮就是衛(wèi)生總費用中由社會保障支付的比例下降的原因。

既然衛(wèi)生總費用中公共支出部分（包括政府預算和社會保險）的比例縮小了，剩余的部分就必須由個人負擔了。一九七八年個人直接支付部分占衛(wèi)生總費用的比例是20.4%，而二○○二年達到58.3%，如果按世界衛(wèi)生組織的計算方法，這個比例則超過六成。個人負擔如此之高，在全世界是極為罕見的。

任何醫(yī)療體系都有兩個關(guān)鍵功能：籌集資源和提供服務。兩者相互聯(lián)系，前者影響后者。理想的醫(yī)療體系應該根據(jù)個人的支付能力來籌資，并根據(jù)其需要來提供服務。因此，醫(yī)療費用由個人支付還是由公共支付并不只是錢從左口袋還是右口袋拿的問題。當費用主要由公共支付時，即使是最窮的人也可以享受基本的醫(yī)療服務。而當費用主要由個人承擔時，收入和財富的分配就直接決定了誰可以獲得必要的醫(yī)療保健。除非收入和財富在所有群體間的分配是完全平等的，否則經(jīng)濟上的不平等將不可避免地轉(zhuǎn)化為醫(yī)療服務的不平等，醫(yī)療服務的不平等進而將影響整個國家的健康狀況。

從衛(wèi)生部三次“國家衛(wèi)生服務調(diào)查”（一九九三、一九九八、二○○三年）提供的數(shù)據(jù)看，中國目前的醫(yī)療體制在資金籌措和服務提供兩方面都是極度不平等的。

在籌資問題上，公平意味著根據(jù)人們的支付能力而不是所獲得的醫(yī)療服務來付費。更具體地說，公平的醫(yī)療籌資至少應符合兩個標準。第一，個人不應為因病就醫(yī)而傾家蕩產(chǎn)。這意味著公平的醫(yī)療籌資要求有高水平的風險分擔機制。第二，窮人向醫(yī)療體系支付的費用應該比富人少。因為收入低，窮人往往必須將收入的絕大部分用于滿足食物、住房等基本生活需求。因此，醫(yī)療籌資應該反映窮人和富人在可支配收入上的區(qū)別?；谶@兩個標準，我們可以用不同人群是否被醫(yī)療保險覆蓋以及他們年收入中多大比例用于醫(yī)療保健來討論醫(yī)療籌資的公平問題。

近二十年以來中國城鎮(zhèn)醫(yī)療保險的覆蓋范圍在急劇縮小。改革開放初期，幾乎全體城鎮(zhèn)居民都享受某種形式的醫(yī)療保險，直到一九九三年，還有近四分之三的城鎮(zhèn)人口擁有醫(yī)療保險。而到二○○三年，只有一小半城鎮(zhèn)居民被社會性醫(yī)療保險覆蓋。其余的人，則只能自掏腰包支付醫(yī)療費用。

醫(yī)療保險覆蓋面的下降對不同人群產(chǎn)生了不同的影響。首先，男性擁有保險的比例比女性高出5.4%。第二，年齡越大，擁有醫(yī)療保險的可能性越高。這種老年人參保偏多的現(xiàn)象很可能是“逆向選擇”的結(jié)果：那些職工年齡偏大和離退休職工較多的單位傾向于參與醫(yī)療保險，而雇用大量年輕工人的企業(yè)則不愿意參保。逆向選擇之所以出現(xiàn)是因為保險覆蓋面不完全，否則就沒有投機的可能性。第三，受教育程度越高的人，參保的可能性越大。在教育程度低于大專的人群中，受教育程度與參保比例的關(guān)系不大。但獲得本科及本科以上學歷的人，其參加保險的可能性則大幅度增長。第四，正規(guī)部門中的管理人員、技術(shù)人員、白領(lǐng)階層、藍領(lǐng)工人和退休工人大約有90%到95%的人有保險。另一些群體的醫(yī)療保險覆蓋率則非常低，包括失業(yè)者、個體經(jīng)營者和所謂“農(nóng)民工”。這最后一個群體特別值得關(guān)注，因為一方面他們數(shù)量龐大，達到1.4億左右，超過總?cè)丝诘氖种?；另一方面，他們絕大多數(shù)在非正規(guī)部門就業(yè)，即使受雇于正規(guī)部門，其身份往往不是臨時工就是合同工。由于他們具有很強的流動性，雇主大多不愿意為他們支付保費，他們自己也不太愿意付費參與醫(yī)保，因為現(xiàn)行的醫(yī)保賬戶不能隨個人異地轉(zhuǎn)移。像其他沒有保險的居民一樣，農(nóng)民工在接受醫(yī)療服務時必須自己支付現(xiàn)金。

如果按收入水平把城鎮(zhèn)居民劃為五等份，我們發(fā)現(xiàn)，在一九九三至二○○三年間，各個收入組的參保比例都有所下降。在一九九三年，相較于其他收入組，最低收入組的參保比例已經(jīng)十分低下。在此十年間，其參保比例又進一步下降。但跌幅最大的還是第二和第三低收入組。只有最高收入的人群，他們的參保比例幾乎沒有什么變化。換句話說，富裕人群一如既往地受到醫(yī)療保險的呵護，而越來越多的窮人卻不得不自己支付醫(yī)療費用。

評估醫(yī)療籌資體制累進性的另一個方法是，相對于高收入人群，低收入人群的醫(yī)療費用負擔是否相對輕一些。中國的情況完全相反。在一九九三年到二○○三年間，從第二收入組到最高收入組的醫(yī)療支出絕對數(shù)量都有了明顯增長（增幅從48%到202%），但是最低收入組的支出量則是減少的。從絕對額來說，毫無疑問收入較高的群體在二○○三年能享受到比十年前更好的醫(yī)療服務。但從相對數(shù)量來說，卻是另一幅圖景：收入越高的人，其醫(yī)療保健支出所占收入的比重越小。如果看醫(yī)療支出占非食品消費的比例，窮人在醫(yī)療方面的負擔實際上比富人重得多。

醫(yī)療籌資累退性日益增強導致了另一種危險，即享有更好醫(yī)療保障或更有能力支付相關(guān)費用的人將獲得更多的醫(yī)療服務，而真正需要醫(yī)療服務的人卻得不到服務。在這里，“需求”是一個關(guān)鍵的概念。在理想狀態(tài)下，判斷人群中醫(yī)療需求的分布必須有詳盡而客觀的病情數(shù)據(jù)。然而，在現(xiàn)實中，這類數(shù)據(jù)很難獲得。一種替代方法是利用患者自己報告的病情指標。從中國國家醫(yī)療服務調(diào)查中，我們可以得到三個由被訪者自己報告的健康指標，即兩周患病率、過去一年中慢性病患病率，以及過去一年中因病臥床的天數(shù)。值得注意的是，前兩個指標是基于被訪者的主觀感覺，而最后一個指標則不同，它是由于生病不得不臥床的天數(shù)。因此，臥床時間也許是衡量醫(yī)療需求的最好指標。

有意思的是，在一九九三至二○○三年間，無論是用兩周患病率還是用慢性病患病率作為醫(yī)療需求的指標，擁有社會性醫(yī)療保險的人對醫(yī)療服務的需求遠遠大于沒有這類醫(yī)療保險的人。與此同時，門診利用率和住院利用率顯示醫(yī)療資源的利用情況也隨著保險所具有的保障程度變化。受保障越多的人群利用醫(yī)療服務越多。更值得注意的是，隨著醫(yī)療改革的逐步深入，人們對醫(yī)療服務的利用越來越不平等。一九九三年，享有社會性醫(yī)療保險的人平均門診次數(shù)要比沒有任何保險的人多出15.5%；到二○○三年，差距擴大到72.7%。而在住院方面，上述兩類人群之間的差距更大，從一九九三年相差0.88倍擴大到二○○三年的1.44倍。

人們也許會疑惑，為什么有保險的人自己報告的患病率與慢性病率會遠遠高于沒有保險的人。逆向選擇可以在一定程度上解釋這個問題，因為有保險的人一般年齡偏大，健康情況較差。然而，僅此一點無法完全解釋上述現(xiàn)象。事實上，收入五等分組的醫(yī)療需求分布也呈現(xiàn)出類似的特征：窮人自報的患病率大大低于富人自報的患病率，這與人們在日常生活中觀察到的情況正好相反。這種怪現(xiàn)象在其他發(fā)展中國家也很常見。一個可能的解釋是，醫(yī)療費用負擔能力低的人對于疾病的敏感度也比較低。這也正說明僅僅用兩個自報的患病指標衡量醫(yī)療需求是不夠的。

當用臥床天數(shù)來衡量醫(yī)療服務需求時，情況發(fā)生了變化。首先，較低收入組對于醫(yī)療服務的需求要大于較高收入組，而最低收入組則有著最大的需要。其次，當用臥床天數(shù)作為衡量指標時，“需求”的時間變化趨勢也出現(xiàn)逆轉(zhuǎn)。用兩周患病率和慢性病患病率兩個主觀指標衡量時，各收入組的“需求”都呈下降的趨勢，但以臥床天數(shù)衡量，各收入組的需要都是上升的。最后，不同收入組之間臥床天數(shù)的差距從一九九三年的6.2%擴大到二○○三年的10.8%。

在一九九三至二○○三年間，在所有收入組的醫(yī)療需求上升的同時，門診服務的總體利用率卻大幅下降。要注意的是，門診服務利用率整體上的下降不應使我們忽視不同人群中的不同趨勢。數(shù)據(jù)表明，醫(yī)療服務利用率降低的幅度和收入水平呈負相關(guān)。在此十年間，從最低到最高的每個收入組，對于醫(yī)療服務的利用率分別下降了53.7%、48.0%、47.4%、47.1%和44.2%。一九九三年，最高收入組和最低收入組對門診醫(yī)療服務的利用程度相差23.4%，到二○○三年，差距擴大到48.5%。

在住院服務方面，從最低收入組到第三收入組的利用率大幅下降，而第四收入組幾乎保持原有水平，最高收入組則有所提高。結(jié)果，最低收入組和最高收入組在住院服務利用率方面的差距從一九九三年的17.4%擴大到二○○三年的65.5%。這意味著即使在病得很嚴重的情況下，許多窮人也無法獲得所需要的醫(yī)療服務。

簡而言之，在醫(yī)療服務利用方面，有醫(yī)療保險的人與沒有醫(yī)療保險的人之間，富人與窮人之間的差距在不斷擴大。當醫(yī)療服務的利用由支付能力決定而不是由需求決定時，許多中國人（尤其是低收入者）得了病，不敢看醫(yī)生；病重了，又不敢進醫(yī)院；住院后，在康復前就忙著出院，所有這些都是因為害怕陷入高額醫(yī)療費用的深淵。直到一九九三年，收入水平還不是看門診與否的決定因素。事實上，那時有病不醫(yī)的人口比例在中間三個收入組比在最低收入組還略高一些，而且這一比例在最低收入組與最高收入組間的差異幾乎可以忽略不計。然而，一九九八年以后，低收入成為限制人們求醫(yī)行為的重要因素。到二○○三年，最低收入組中將近三分之二的人沒有及時尋求門診服務，而最高收入組中只有45.2%的人這樣做。至于住院服務方面，因收入水平差異造成的就醫(yī)不平等在一九九三年就十分明顯了。到二○○三年，這一差距進一步擴大。顯而易見，窮人對醫(yī)療服務之所以不充分利用與他們面臨的經(jīng)濟困難密切相關(guān)。窮人得了小病時，要么忍受，要么自己想法治療。除非萬不得已，否則他們不會去醫(yī)院看病。

當窮人忍受小病小痛，并且一再拖延疾病的治療時，小病可能會發(fā)展為大病，而大病的延誤則可能危害健康乃至使其喪失工作能力?！耙虿≈仑殹焙汀耙蜇氈虏　钡膼盒匝h(huán)已經(jīng)成為困擾中國城鎮(zhèn)的重大社會問題。昂貴的醫(yī)藥費用、工作能力的喪失使許多人得病后生活水平一下便跌至貧困線以下。一九九八年，衛(wèi)生部開展“第二次國家醫(yī)療服務調(diào)查”時，疾病和傷殘還不是導致城鎮(zhèn)人口貧困的主要原因。當時只有不到4.5%的人因為“疾病或者殘疾”而生活在貧困線以下。然而到了二○○三年，因病致貧的人口比例達到城鎮(zhèn)貧困人口總數(shù)的四分之一。顯然，現(xiàn)在一旦得了重病，小康之家也會窮困潦倒，原本貧困的家庭更會變得一貧如洗。

二○○○年，世界醫(yī)療組織對一百九十一個成員國的醫(yī)療系統(tǒng)進行了一次評估。在所有被評估的國家中，中國排在第一百四十四位。在醫(yī)療籌資的公平性方面，中國的排名更差，排在第一百八十八位，倒數(shù)第四，僅比巴西、緬甸、塞拉利昂稍強。對照二十年前中國醫(yī)療保健體制受到的廣泛贊揚，這的確是一個巨大的、令人汗顏的反差。如果用個形象的比喻，中國在過去二十五年里已經(jīng)成長為一個巨人，但這個巨人拖著兩條瘸腿，一條是本文討論的醫(yī)療體制，另一條是同樣千瘡百孔的教育體制。以前中國經(jīng)濟還不是那么龐大時，醫(yī)療和教育兩條腿卻十分健壯。依靠健壯的雙腿，中國經(jīng)濟一路走來，才發(fā)育到今天的規(guī)模。但是，在身軀膨脹的同時，雙腿卻開始萎縮。我們不禁要問，拖著兩條瘸腿，中國還能走多遠？

從改革前和改革后的對比中，我們可以得到兩點啟示。第一，單是經(jīng)濟增長不能為所有人提供良好的醫(yī)療保健，如何分配經(jīng)濟增長的成果與爭取經(jīng)濟增長同等重要。第二，不論市場的力量如何強大，它也無法解決醫(yī)療資源分配中的不公平問題，以及患者、保險人與醫(yī)院之間的信息不對稱問題。依賴自由市場來籌措資金和提供醫(yī)療服務將不可避免地導致窮人和弱勢群體對醫(yī)療服務使用的減少。這不僅不公平，同樣也是沒效率的。

良好的健康不僅是人類福利的內(nèi)在組成部分，而且有利于實現(xiàn)許多人類目標。沒有健康會剝奪人們做出選擇、把握機遇、規(guī)劃未來的權(quán)利。此外，國際比較發(fā)現(xiàn)，擁有健康的國民有助于減少貧窮，縮小日益擴大的社會不平等以及促進經(jīng)濟增長。既然健康如此重要，我們就不能讓它在市場力量的重壓下奄奄一息。出于倫理和現(xiàn)實的考慮，在任何一個國家，尤其在始終堅持社會主義公平原則的中國，保證每一個公民的健康應該是決策者的首要目標。

改革前和改革后的反差也讓我們對在中國重建一個廉價而公平的醫(yī)療保健體系懷有一種樂觀的期待。我們有理由相信，醫(yī)療保健的不公平是可以通過政策干預加以遏制的。換句話說，正確的公共政策可以遏制兩極分化的趨勢。

令人欣慰的是，中國政府已經(jīng)采取了積極的措施來改變現(xiàn)狀。近年來，中國政府已經(jīng)開始放棄基于“華盛頓共識”的改革策略，并且轉(zhuǎn)入“第二代改革”，同時注重經(jīng)濟發(fā)展和分配正義。為此，政府開始重新界定介入經(jīng)濟和社會事務的適當范圍和性質(zhì)。從九十年代末開始，尤其是“非典”以后，越來越多的資金已經(jīng)投入到社會安全網(wǎng)絡(luò)的建設(shè)中來，尤其是醫(yī)療保健上面，這表明了政策導向的變化。與此同時，中國政府也開始重新構(gòu)建財政資源汲取體系。在多年的持續(xù)下降之后，財政收入占GDP的比例終于開始回升，從一九九五年的10.7%上升到二○○四年的19.3%，在很大程度上收復了八十年代中期以來的失地。

我們必須承認，中國政府關(guān)于公平分配的承諾要落到實處還有很強的路要走，政府財政汲取能力的重建現(xiàn)在還遠沒有完成。盡管如此，我們有理由相信，當政府有足夠的意愿和能力時，中國能夠再次使基本醫(yī)療保健普遍可及，就像在二十多年前已經(jīng)做到的那樣。

二○○五年九月二十一日于英國牛津改定

（關(guān)于本文的詳細論證，參見《中國社會科學》二○○五年第六期《政策導向、汲取能力與衛(wèi)生公平》一文）