李　問

在中國相關配套制度不完善的情況下，外資保險機構或者臺港澳保險機構會如何來規(guī)避風險，成為目前關注的焦點。

依照“入世”承諾和2002年2月1日實施的《外資保險公司管理條例》，中國將在2004年底全面開放團體險市場。但最近業(yè)界卻盛傳團體健康險要在今年上半年提前開放。

雖然保監(jiān)會對此守口如瓶。但有權威人士對記者稱，國家有關部門已原則同意提前對外資保險開放團體險領域中的團體健康險，并將選定數家外資保險公司作為試點。有關部門希望在醫(yī)療體制改革的轉型期，外資保險公司能憑借其在海外積累的經驗和風險管控技術為目前被稱為“燙手山芋”的團體健康險打開僵局。

內地團體健康險為什么會虧損？

北京工商大學保險學系主任王緒瑾教授告訴《中國經濟周刊》，健康險有兩個部分組成，一是被納入社會保險體系人群中所必須要買的，這部分資金來自于社會保險稅；另一部分是商業(yè)健康險，保險公司所經營的主要是商業(yè)健康險。將來外資能夠進入的也只有這部分商業(yè)險。在國際上來講，社會保險與商業(yè)保險之間是互補的關系，而中國現在卻是相互替代的關系。

王緒瑾教授認為，作為保險開放的最后一個堡壘，團體險也基本到了應該開放的時候了。而且國外先進管理經驗和理念的進入，對中國保險業(yè)來說都是一件好事。因為目前中國無論在團體健康險還是個人健康險的潛力均較大，而國內保險公司在該險種經營情況尚待進一步完善，其中的重要原因投保率較低和經營風險較大。

新華人壽的有關人員對記者表示，新華系統(tǒng)目前正在天津試點與當地社保部門合作開展補充醫(yī)療險，但虧損較大。中保人壽也表示，團體健康險很難做，賠付率高達80%，處于虧損狀況。廣州某保險公司的王處長對此也感慨良多，他告訴記者，健康保險經營風險大，疾病的發(fā)生往往很突然，導致賠付率一直居高不下，從前些年的30%~50%，上升到近些年的60%~90%，遠遠超過70%的臨界點，使保險公司利潤微乎其微。

那么，在中國社保機制完善的過程中，團體健康險應該有著很大的經營空間才是，為什么會虧損呢？

王緒瑾教授分析說，健康險業(yè)務開展困難的原因主要有三點：一是理賠比較麻煩。目前，醫(yī)療環(huán)境不夠規(guī)范。在現有管理體制下，中國的醫(yī)療服務體系內部缺乏有效的市場競爭，醫(yī)療機構在醫(yī)療費用上主觀性太強，造成醫(yī)療費用的人為虛漲。同時，不能有效監(jiān)控醫(yī)療行為的必要性和合理性，從而使保險公司難以控制醫(yī)療風險。再加上有些惡意騙賠的現象，最終導致了保險理賠的超額支出。二是健康險受公費醫(yī)療的影響比較大，對公費醫(yī)療有過多的依賴，而且險種的選擇余地比較小。三是健康險受保險投資渠道和投資環(huán)境限制，也導致健康險的贏利空間有限。當然，這個問題不僅限于健康險，在整個中國保險業(yè)中都存在，不過在健康險中表現也比較突出罷了。

呼吁更多的政策支持

而在2003年末的“健康管理與健康保險高層論壇”上，中國保監(jiān)會副主席吳小平更是明確指出了困繞健康保險的體制問題。

吳小平表示，一是經營主體不明確，市場秩序亟待規(guī)范。目前，國家政策對商業(yè)健康保險和社會醫(yī)療保險的界限劃分不清，經營主體不明確。在保障責任范圍上，對于封頂線上業(yè)務究竟由商業(yè)保險還是由社會醫(yī)療保險經營，一直沒有明確。在經營主體上，一些機關團體存在越權辦保險現象，造成健康保險市場混亂。

二是相關政策支持不夠，經營發(fā)展存在困難。根據國際經驗，國家政策支持對健康保險的發(fā)展至關重要。目前，國家在稅收方面已經對商業(yè)健康保險給予了一些優(yōu)惠政策，如保險公司經報批就可免繳營業(yè)稅，但不論是團體還是個人，購買商業(yè)醫(yī)療保險的保險費都是在稅后支付，既不利于鼓勵團體為員工購買健康保險，也不利于鼓勵個人為自己的健康投資。

王緒瑾教授總結說，中國團體健康險要想扭轉目前的被動局面，僅靠單方面的力量是不夠的，它的改變需要一系列相關制度的完善。如醫(yī)療體制改革，社會保障體系的健全等?！爸袊慕】当ｋU應該是最終形成社會保險和商業(yè)保險的互補局面?！蓖踅淌诳隙ǖ卣f。

外資保險機構能破局嗎?

如果提前開放團體健康險市場，那么外資機構將作何舉動？外資的進入能不能改變目前健康險市場的問題？

廣州信誠保險公司品牌管理部的陸女士相對來講比較爽快，她說，“公司不可能放棄團體健康險這樣的市場，目前已經在研究健康險的條款和細則?！?/p>

臺灣國泰人壽北京辦事處的首席代表王健源先生則認為，由于臺灣的社會保障機制比較完善，屬于全民健康險，所以健康險的商業(yè)保險部分比較小，市場空間不大。據權威機構預測，未來5年內中國健康保險市場規(guī)模有望達到1500億元~3000億元。中國一旦放開團體健康險市場，對他們來說，必然是一個巨大的商機，積極拓展團體健康險市場是題中應有之義。

“但是，健康險又是一個風險很大的市場。正所謂市場大，風險也大?！蓖踅≡聪壬痔岬搅藛栴}的另一面。在中國相關配套制度不完善的情況下，外資保險機構或者臺港澳保險機構會如何來規(guī)避風險？王健源認為，可以采用“曲線救國”的方式。譬如，保險公司投資、參股醫(yī)院，或與醫(yī)院建立合同、契約關系等，建立與醫(yī)院有效合作的戰(zhàn)略聯盟，形成利益共同體，減少醫(yī)療機構的道德風險。

王健源先生向記者介紹道，在臺灣，保險公司會與醫(yī)院簽約，如果某醫(yī)院有違反規(guī)定，虛開處方等現象，保險公司可以將它剔除出去，不再作為簽約機構之一。而且，保險公司還會提醒客戶，這家醫(yī)院有違軌現象。在這樣的社會信用體系下，大大減少了健康險的道德風險。另外，保險公司還可以加強內部風險控制等手段來減少損失?！罢且驗檫@些先進經驗，保監(jiān)會才會積極的引進外資。聽說，現在保監(jiān)會要給國內專業(yè)健康險公司做技術指導。”

而王緒瑾教授認為外資的進入也不一定能改變這種現狀，因為制度的完善是一個長期的過程。但是，王教授同時認為，外資進入健康險肯定會促進保險市場的發(fā)展，因為經營主體的增加，在一定程度上促進了競爭，最終會促進中國保險市場的發(fā)展。