一個外國人，如果僅看這則報道的題目，未必知道廣州醫(yī)學會主持的這次醫(yī)療事故專家鑒定會與以往我們中國人處理醫(yī)患糾紛的方法有什么重大差異。即便是中國人，如果從來沒有醫(yī)患糾紛的體驗，僅憑道聽途說的知識來讀這則報道，也未必能判斷這一“首次”鑒定會是否如其他無數(shù)次被媒體炒作過的“零的突破”那樣，僅僅是用權(quán)威口氣講述的虛榮故事。所以，這個題目首先是寫給經(jīng)濟學家——他們多半是只看標題的；其次是寫給《財經(jīng)》讀者——他們大約有信心讀這份刊物的文章；然后是寫給偶然拿起這份雜志的路人——為他們消磨路上的時間。

我用三個關(guān)鍵詞——“職業(yè)道德”、“競爭機制”、“程序正義”為題來評論這則報道。這樣，經(jīng)濟學家明白我打算說的，其實是“程序正義”；匆匆路人，知道我要敘述的，是職業(yè)道德與競爭機制的關(guān)系，從而聯(lián)想到某次不愉快的“購物－退貨”體驗；那些打算認真讀完這篇報道和我這篇評論的讀者，我覺得，只當他們猜不透職業(yè)道德何以就能牽涉到程序正義的時候，才有必要繼續(xù)讀下去。

市場經(jīng)濟最令人困惑的問題是什么？用布坎南的描述，是素不相識者憑了什么得以實現(xiàn)交易。所以，“交易”在古希臘語里帶有“朋友”的含義。這又涉及哈耶克早年提出的“知識問題”：市場機制憑了什么可以讓我們充分利用我們完全不知道的那些知識呢？一位醫(yī)生，一輛出租車的司機，一家餐館里煲湯的廚師，我們根據(jù)哪些理由信任他們的服務(wù)，從而充分利用他們的專業(yè)知識呢？這三類服務(wù)的供給者，他們當中的一部分，就我自己的經(jīng)驗而言，都欺蒙過顧客。

每個人的生命，經(jīng)濟學特定假設(shè)下的理性計算表明，大約價值他（她）畢生創(chuàng)造的收入總和。給定了人類超越有限生命的諸種方式和我們每個人選擇的（或信仰的）超越方式，一個完全遵從經(jīng)濟學理性的個人大約愿意支付其畢生收入的三分之一，甚至更多，來購買維持其身體健康的醫(yī)療服務(wù)。讓我們匡算一下：2002年，北京某個體出租車司機，35歲，稅后收入為7萬元，身體健康，兩名子女（剛好是他們父親的全部基因的遺傳替代率），假如他突然被檢查出了尿毒癥，必須換腎，那么，經(jīng)濟學家關(guān)心他究竟愿意為那只腎支付多少錢。上述的原理表明，他大概愿意支付未來工作年齡（以55歲為限并考慮收入的下降趨勢）期間的總收入（貼現(xiàn)后大約90萬元）的三分之一，即30萬元。

但是，上述匡算依賴于每個人對生命的需求彈性以及由此而導出的對維系生命的各個臟器的需求彈性。通常，這類需求彈性非常低，如果不是零的話。這意味著，當醫(yī)院要求那位出租車司機支付50萬元的時候，他未必掉頭就走。

一家醫(yī)院，如果它的“患者”的需求彈性普遍很低，那么，經(jīng)濟學家可以認為這醫(yī)院具有壟斷性的市場權(quán)力，從而在醫(yī)患關(guān)系中處于有利地位。醫(yī)患關(guān)系不同于股票交易，患者付了高價，卻未必有相應(yīng)的能力和時間從醫(yī)生那里獲得監(jiān)督“交易”契約所必需的醫(yī)護知識。故而醫(yī)生的職業(yè)道德以及醫(yī)院用于加強這一道德約束的制度，顯得格外重要。

觀察各國醫(yī)療服務(wù)的供給制度，讀者不難同意下面的判斷：醫(yī)生掛牌競爭患者，這大概是最有利于患者的制度了。然而，制度經(jīng)濟學分析卻不能輕易同意這樣的判斷。因為只有建立比較長期的醫(yī)患關(guān)系，醫(yī)生才可能和愿意積累關(guān)于特定患者的特定醫(yī)療服務(wù)經(jīng)驗。掛牌競爭的方式，或許適合于清華和北大這樣的學府用來強化老師們的教學質(zhì)量，或許也適合于用來強化人類平均壽命低于50歲的時代的流行病的防治質(zhì)量，但未必適合于今天，在人類平均壽命高于70歲，疾病變得越來越“個性化”的時代。

這是一個日趨個性化的時代，它要求我們不斷探索新的醫(yī)療服務(wù)的競爭方式。醫(yī)生“走穴”是把已經(jīng)積累起來的經(jīng)驗當做經(jīng)濟資源加以有效配置的方式，但“走穴醫(yī)生”走了之后，患者還需要本地醫(yī)院提供術(shù)后服務(wù)及各種護理。與“走穴”相比，“醫(yī)生合伙人”制度是更成熟的一種競爭方式，應(yīng)當成為下一階段醫(yī)療服務(wù)體制改革的方向。與此同時，還有必要建立目前被稱為“護士合伙人”制度的護理中心和社區(qū)與家庭的護理服務(wù)中心。一個配套的醫(yī)療服務(wù)的市場競爭體制，是由門診中心（醫(yī)生合伙人制度）、護理中心（護士合伙人制度）和手術(shù)中心（由資本家提供）這三類機構(gòu)競爭構(gòu)成的。

從道理上說，只要有了上述的三位一體競爭機制，患者便不必再擔心藥房的欺蒙行為。因為醫(yī)、護、術(shù)這三個中心，為了維護自身名譽及與之相連的商業(yè)利益，有足夠的積極性去挑選最適合患者的藥房。

這樣，“市場”這一奇妙的機制，就把那些我們根本無需知道的知識，通過價格和利潤的“無形之手”帶來為我們服務(wù)了。但是，市場是金錢導向的，它只用對金錢的競爭來強化人們的職業(yè)道德。讓我們經(jīng)濟學家深感遺憾的事實之一是：每一類競爭機制都需要某種意義的“公平性”，例如，“市場交易”所需要的公平性是雙方承認并尊重對方的產(chǎn)權(quán)，以及承認并尊重通過交易轉(zhuǎn)讓了之后的產(chǎn)權(quán)，以及承認并尊重通過再次交易轉(zhuǎn)讓了之后的產(chǎn)權(quán)，以及……推至無窮。這類條件，被剛剛辭世的哈佛哲學家諾齊克（Robert Nozick）稱為“財產(chǎn)確當性（justified entittlement）”條件。不過，照他提出的這個條件來衡量，我們中國的財產(chǎn)，恐怕找不到任何一項是“確當?shù)摹薄?/p>

競爭機制要求某種公平性，于是，由誰以及通過何種機制來提供這一公平裁判的服務(wù)？這就成為現(xiàn)階段中國市場經(jīng)濟建設(shè)的重大問題。也因此，最近幾年，法律與經(jīng)濟學成了研究的“熱點”。

廣州醫(yī)學會主持的首次醫(yī)療事故鑒定會，從報道看，非常重視遵循“公平裁判”的原則，有可能成為由其他機構(gòu)提供的“司法鑒定”服務(wù)的競爭對手。我們只說“有可能”，是因為這類鑒定還必須由各級衛(wèi)生行政部門申請進行，而醫(yī)院往往是歸各級衛(wèi)生行政部門領(lǐng)導的。

競爭機制的公平性，取決于它的程序，尤其是程序里面大量細節(jié)的設(shè)置，是否滿足“正義”原則。也因此，只有漫長的競爭與演化，才不斷完善了使人類社會得以生存到今天的那些“最不壞”的機制。