孫要文 陳秦吉 張振信 楊旅軍 周治理 劉曉軍

摘要目的:針對(duì)面頸部燒傷常累及前胸?zé)o法運(yùn)用局部皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù),而另作選擇修復(fù)創(chuàng)面。方法:依胸三角區(qū)解剖特點(diǎn)結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn),采用胸廓內(nèi)動(dòng)脈第二、三前穿支島狀瓣轉(zhuǎn)移結(jié)合瓣下滴注bFGF進(jìn)行修復(fù)治療21例。結(jié)果:18例全部成活,面頸部修復(fù)效果良好,2例部分壞死,1例全部壞死。結(jié)論:采用胸廓內(nèi)動(dòng)脈前穿支島狀瓣修復(fù)面頸部創(chuàng)傷,減少了前胸部瘢痕對(duì)皮瓣選擇的限制;bFGF促進(jìn)血管新生,改善創(chuàng)面微循環(huán),提高了皮瓣成活率。

關(guān)鍵詞島狀皮瓣 瘢痕 胸廓內(nèi)動(dòng)脈

PERFORANCE BRANCHES OF INTERNAL THORACIC ARTERY ISLAND SKIN FLAP IN REPAIRING

CERVICOFICIAL DEFECTS

Sun YaoweChen QinjiZhang Zhenxin et al.

Department of Burns and Plastic surgery, Shaan xi Provincial Peoples Hospital(Xian710068)

AbstractObjective: To construct rational operative method to repair the defect after scar ectorry in situation cevicofacial burn with chest scar encumbring flaps selection. Method: Acording to deltopectoral anatomy and medical experiment. We applied the 2nd and 3rdperforance branches of internal thoracic artery island skin flap translation and administered bFGF beneath flap to treat 21 patients with cervicoface and chest burned. Result: Of the 21 flaps, 18 completely survived and effect fine, 2 necrosed partially and 1 died totally. Conclusion: Perforance branches of internal thoracic artery island skin flap to repair cervicofacial defects, reduce the limitation of flaps selection being of chest scar; bFGF can advance vascullar regeneration, improve microcirculation, develop flaps survival rate.

Key wordsIsland skin flapScarInternal thoracic artery

面頸部軟組織缺損修復(fù)方法很多,但各有利弊[1]。我們自1996年～1999年,對(duì)面頸及前胸部燒傷瘢痕切除后的組織缺損,采用島狀胸廓內(nèi)動(dòng)脈前穿支皮瓣轉(zhuǎn)移治療21例,改變了蒂部處理辦法,并應(yīng)用了真皮下血管網(wǎng)皮瓣和皮瓣下滴注堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子(bFGF)改善創(chuàng)面情況,獲得了滿意效果,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

本組21例,其中男15例、女6例。年齡6歲～53歲,平均27.48歲。21例均為各種原因所致的面頸部及前胸瘢痕。皮瓣大小:最小18cm×12cm,最大30cm×20cm

8例取瓣范圍超過(guò)鎖骨及肩峰的皮瓣,超過(guò)部分修剪為真皮下血管網(wǎng)皮瓣。15例術(shù)中一次性皮瓣下滴入bFGF。

2 手術(shù)方法

2.1術(shù)前設(shè)計(jì)患者平臥位,仔細(xì)尋問(wèn)病史,判斷胸骨柄及附近瘢痕組織的深淺(胸三角區(qū)其它部分皮膚均正常)。向?qū)?cè)推動(dòng)瘢痕,用多普勒血流儀在胸廓內(nèi)動(dòng)脈第二、第三穿出點(diǎn)及其走行處探測(cè)第二及第三穿支動(dòng)脈,標(biāo)記其走行。確定蒂部后,以第二、第三穿支動(dòng)脈為軸,標(biāo)出皮瓣大體輪廓。取瓣范圍,下界至第五肋間,上界至鎖骨上,外界至腋中線及肩背部。

2.2皮瓣的切取與修復(fù)切除面頸部瘢痕,仔細(xì)切除胸骨柄及其附近的瘢痕,保護(hù)第二、第三前穿支動(dòng)脈。確定蒂部動(dòng)脈正常后,根據(jù)面頸部切除瘢痕并充分松解后產(chǎn)生的創(chuàng)面大小、形狀取紙樣。在胸三角區(qū),以第二、第三前穿支動(dòng)脈為軸,按紙樣畫出皮瓣輪廓,皮瓣輪廓較紙樣大0.5cm～1cm。

按已畫出的皮瓣輪廓切開皮膚全層及深筋膜。于深筋膜下自遠(yuǎn)而近掀起皮瓣,仔細(xì)分離血管蒂,多保留血管周圍軟組織,以皮瓣旋轉(zhuǎn)后蒂部無(wú)張力為宜。蒂部由近端的血管蒂和遠(yuǎn)端的含血管的組織蒂組成。血管蒂長(zhǎng)2cm～4cm,組織蒂的長(zhǎng)短根據(jù)實(shí)際情況而定。取瓣超過(guò)鎖骨及肩峰部分的皮瓣,超過(guò)部分修剪為真皮下血管網(wǎng)皮瓣。皮瓣轉(zhuǎn)移至受區(qū),周邊縫合固定并預(yù)留打包線。皮瓣下沖洗后,一次性滴入bFGF約150AU～200AU/cm2(AU表示活性單位),遠(yuǎn)端打包包扎,近端適度加壓包扎。供瓣區(qū)寬度成人小于10cm、兒童小于6cm的可直接拉攏縫合[2],大于此寬度者需行皮片移植。手術(shù)方法如圖1,2,3示。

3 結(jié)果

21例中18例全部成活,占85.7%,2例部分壞死,1例全部壞死。部分壞死的2例皮瓣,遠(yuǎn)端均為真皮下血管網(wǎng)皮瓣,1例因皮瓣術(shù)后包扎固定不良,皮瓣同創(chuàng)基貼附不緊密,皮瓣遠(yuǎn)端出現(xiàn)部分壞死;1例因創(chuàng)基止血不嚴(yán)密,術(shù)后皮瓣下出血,形成局部血腫造成皮瓣遠(yuǎn)端局部壞死。術(shù)后皮瓣全部壞死的1例,因術(shù)中損傷蒂部第二前穿支動(dòng)脈之故。失敗的病例經(jīng)皮片移植均獲補(bǔ)救。15例術(shù)中皮瓣下滴入bFGF、且全部成活的皮瓣,創(chuàng)緣愈合情況及皮瓣愈合后的質(zhì)量較未應(yīng)用明顯優(yōu)良。典型病例如圖4,5。

4 討論

4.1面頸部組織缺損修復(fù)的方法很多,有全厚皮片移植、鄰位局部皮瓣轉(zhuǎn)移及游離皮瓣移植,其中以局部皮瓣移植最多[1]。面頸部燒傷常累及前胸,愈合后前胸也有瘢痕存在,影響局部皮瓣的選擇。我們根據(jù)胸三角區(qū)的解剖特點(diǎn)、大量病例的觀察及手術(shù)切除的臨床經(jīng)驗(yàn),設(shè)計(jì)了前胸切瘢后,以胸廓內(nèi)動(dòng)脈第二、第三前穿支動(dòng)脈為蒂的島狀皮瓣,成功地修復(fù)了面頸部瘢痕切除后的組織缺損。減少了應(yīng)用胸廓內(nèi)動(dòng)脈前穿支皮瓣的局限性,使面頸部組織缺損盡可能地采用顏色、質(zhì)地相近,血循環(huán)有保證的鄰近軸型皮瓣修復(fù),達(dá)到最佳修復(fù)效果。

4.2為了適應(yīng)大型缺損的需要,根據(jù)胸三角皮瓣的解剖學(xué)研究[2]:第二穿支動(dòng)脈、胸肩峰動(dòng)脈皮支、旋肱后動(dòng)脈皮支、頸橫淺動(dòng)脈皮支相互之間吻合支非常豐富。取瓣時(shí),皮瓣范圍向頸、肩、背部擴(kuò)展,最大皮瓣,長(zhǎng)32cm,瓣尖端寬22cm。一次性提供了供區(qū)與受區(qū)毗鄰,色澤質(zhì)地相近,用于修復(fù)面頸部大型缺損的優(yōu)質(zhì)皮瓣。使面頸部大面積嚴(yán)重瘢痕切除后創(chuàng)面一次修復(fù),減少了手術(shù)次數(shù),降低了手術(shù)難度,修復(fù)后的面頸部效果顯著改善。

4.3真皮下血管網(wǎng)皮瓣可從蒂部和創(chuàng)基創(chuàng)緣兩個(gè)渠道獲取營(yíng)養(yǎng),創(chuàng)基創(chuàng)緣血供是蒂部血供的補(bǔ)充,并在遠(yuǎn)端成活中占主導(dǎo)地位[3]。手術(shù)中對(duì)面頸部組織缺損較淺,或取瓣范圍大的皮瓣,皮瓣遠(yuǎn)端在放大鏡下仔細(xì)修剪為真皮下血管網(wǎng)皮瓣,既保證了皮瓣一次性成活,又避免了移植后面頸部臃腫。

4.4bFGF能促進(jìn)血管新生,改善創(chuàng)面微循環(huán),使皮瓣在轉(zhuǎn)移后早期與受床建立血管網(wǎng),提高缺血皮瓣存活率[4]。術(shù)后皮瓣包扎前,一次性皮瓣下滴注bFGF,經(jīng)臨床觀察,皮瓣在第10天～14天交換敷料及拆線時(shí),創(chuàng)緣愈合情況較未應(yīng)用者明顯優(yōu)良,皮瓣的缺血斑及淤血斑明顯減少,皮瓣修復(fù)面頸部的整體質(zhì)量也顯著提高。

參考文獻(xiàn)

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收稿日期1999—03—15

編輯/張穎