中圖分類號 R473.5 文獻(xiàn)標(biāo)識碼A 文章編號 1671-0223（2025）16-1270-04

慢性病是一類持續(xù)時間長、發(fā)展緩慢且通常難以完全治愈的疾病，其包括但不限于心血管疾?。ㄈ绺哐獕?、冠心?。?、呼吸系統(tǒng)疾病（如慢性阻塞性肺疾?。?、內(nèi)分泌疾?。ㄈ缣悄虿。┑萚。多數(shù)慢性病一旦確診，則很有可能伴隨患者終生，雖然慢性病對患者無生命安全的威脅，不過由于病程較長，難以在短時間內(nèi)得到治愈等特點，慢性病通常會給老年患者的身體機能以及心理健康造成一定影響[。傳統(tǒng)的護(hù)理模式主要為通過電話隨訪，用藥及健康飲食指導(dǎo)等進(jìn)行護(hù)理，在一定程度上對提高患者的生活質(zhì)量有積極作用，但隨著社會發(fā)展，也逐漸呈現(xiàn)一些不足。近年來，“互聯(lián)網(wǎng) + ”技術(shù)的興起為慢性病管理帶來了新的機遇與可能。它通過整合醫(yī)療資源、創(chuàng)新管理模式，有望突破傳統(tǒng)模式的時空限制，實現(xiàn)對慢性病患者的全方位、個性化、實時化健康管理[3。本研究通過對比觀察，旨在探討基于全程管理的“互聯(lián)網(wǎng) + ”模式在慢性病健康管理中的應(yīng)用效果，為慢性病管理提供更有效的策略與方法。

1對象與方法

1.1研究對象

選取2023年10月－2024年10月醫(yī)院收治的160例慢性病患者作為研究對象。根據(jù)組間基線資料均衡可比原則分為對照組和觀察組，每組各80例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：臨床診斷為高血壓、慢性阻塞性肺病、糖尿病等慢性?。痪邆浠镜臏贤罢J(rèn)知能力。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有其他危及生命的急性重癥疾病者；合并嚴(yán)重精神疾病或認(rèn)知障礙無法配合者；相關(guān)資料不全的患者。觀察組患者男46例、女34例；年齡 50～68 歲，平均 56.37±4.46 歲。對照組患者男44例、女36例；年齡 51～70 歲，平均 57.02±4.12 歲。兩組患者性別、年齡等一般基線資差異無統(tǒng)計學(xué)意義（ Pgt;0.05 ），具有可比性。本研究已獲患者家屬同意及倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。

1.2健康管理方法

1.2.1對照組采用常規(guī)護(hù)理模式：向患者及其家屬了解患者基本情況，對患者在本院的病癥檢測指標(biāo)進(jìn)行記錄；依據(jù)患者實際情況與各項指標(biāo)，指導(dǎo)患者按時用藥、按時復(fù)查；按醫(yī)囑按時為患者更換藥物；指導(dǎo)患者合理飲食、適量運動與規(guī)律作息；通過電話按時對患者進(jìn)行隨訪與溝通。

1.2.2觀察組實施基于全程管理的“互聯(lián)網(wǎng) + ”模式，具體內(nèi)容如下。

（1）搭建互聯(lián)網(wǎng)健康管理平臺：整合移動醫(yī)療APP、微信小程序、可穿戴設(shè)備數(shù)據(jù)采集系統(tǒng)等構(gòu)建一體化平臺?；颊咄ㄟ^APP錄入每日飲食、運動、睡眠、用藥、自我感覺等信息，可穿戴設(shè)備（如智能血糖儀、血壓計、運動手環(huán)、血氧飽和度監(jiān)測儀等，依據(jù)不同病種配備相應(yīng)設(shè)備）實時監(jiān)測生理數(shù)據(jù)并自動上傳至平臺。

（2）多學(xué)科團隊組建：組建由心內(nèi)科醫(yī)生、內(nèi)分泌科醫(yī)生、呼吸內(nèi)科醫(yī)生、營養(yǎng)師、康復(fù)理療師、心理醫(yī)生、護(hù)士等組成的慢性病管理團隊，各成員依據(jù)專業(yè)分工，通過平臺實時查看患者數(shù)據(jù)，協(xié)同為患者制定個性化的全程管理方案。

（3）全程管理流程： ① 疾病評估階段：患者初次登錄平臺，完成詳細(xì)的電子健康問卷，結(jié)合上傳的近期體檢報告，管理團隊利用大數(shù)據(jù)分析技術(shù)，對患者疾病風(fēng)險、病情嚴(yán)重程度等進(jìn)行精準(zhǔn)評估，制定初始管理目標(biāo)。例如對于高血壓患者，重點分析血壓波動規(guī)律、危險因素；對于糖尿病患者，關(guān)注血糖控制情況、胰島功能等；對于冠心病患者，評估心臟功能、血管病變風(fēng)險；對于慢性阻塞性肺病患者，考量肺功能指標(biāo)、呼吸困難程度等。 ② 治療實施階段：醫(yī)生根據(jù)評估結(jié)果在線開具個性化治療處方，包括藥物種類、劑量、用藥時間等，通過APP推送提醒患者。營養(yǎng)師依據(jù)患者飲食數(shù)據(jù)定制科學(xué)膳食計劃，康復(fù)理療師制定居家康復(fù)運動方案，均以視頻教程、圖文指南形式呈現(xiàn)于平臺供患者學(xué)習(xí)。心理醫(yī)生定期通過視頻訪談評估患者心理狀態(tài)，給予心理疏導(dǎo)。不同病種有針對性措施，如高血壓患者強調(diào)低鹽飲食、放松訓(xùn)練；糖尿病患者注重碳水化合物合理攝入、足部護(hù)理；冠心病患者指導(dǎo)適量有氧運動、避免情緒激動；慢性阻塞性肺病患者教授呼吸功能鍛煉方法等。 ③ 動態(tài)監(jiān)測與調(diào)整：管理團隊每日查看患者數(shù)據(jù)，對于各項指標(biāo)波動異常，飲食、運動依從性差等情況，及時通過電話、視頻或平臺留言進(jìn)行干預(yù)，調(diào)整管理策略。比如高血壓患者血壓突然升高，及時詢問誘因，調(diào)整降壓藥劑量；糖尿病患者血糖持續(xù)不達(dá)標(biāo)，重新審視飲食、運動和用藥方案。 ④ 康復(fù)與隨訪：病情穩(wěn)定后，持續(xù)通過平臺推送康復(fù)知識，定期開展線上病友交流會，分享康復(fù)經(jīng)驗，增強患者信心。每月進(jìn)行一次線上綜合隨訪，評估康復(fù)效果，優(yōu)化后續(xù)管理方案。針對不同慢性病康復(fù)要點不同，高血壓患者關(guān)注血壓長期穩(wěn)定達(dá)標(biāo)及并發(fā)癥預(yù)防；糖尿病患者著重血糖平穩(wěn)控制與慢性并發(fā)癥篩查；冠心病患者聚焦心臟功能恢復(fù)與心血管事件預(yù)防；慢性阻塞性肺病患者致力于肺功能

改善與呼吸癥狀緩解。

1.3觀察指標(biāo)

（1）自我管理能力：采用自我管理能力評分量表進(jìn)行評估，主要包含癥狀管理、日常自理、信息管理、情緒調(diào)控、自我效能等5個維度，每維度含6項，每項評分 1～10 分，評分越低說明患者的自我管理能力越弱，反之越強。

（2）用藥依從性：將患者用藥依從性分為完全依從、基本依從、不依從等3個等級，用藥依從率 σ=σ （完全依從 + 基本依從）例數(shù)／觀察例數(shù) ×100.00% 。

（3）護(hù)理滿意率：采用紐卡斯?fàn)栕o(hù)理滿意度量表（NSNS）5評估患者的滿意度，該量表共包含19個條目，各條目分值范圍為 1～5 分，總分95分，非常滿意：NSNS gt;76 分；滿意：NSNS57～76分、不滿意：NSNS lt;57 分。護(hù)理滿意率 Σ=Σ （滿意 + 非常滿意）例數(shù)／觀察例數(shù) ×100.00% 。

1.4數(shù)據(jù)分析方法

應(yīng)用SPSS25.0軟件，符合及近似正態(tài)分布的計量資料（自我管理能力評分）以‘ ”表示，組間均數(shù)比較采取兩個獨立樣本 t 檢驗；計數(shù)資料（滿意度和依從性）計算百分率，組間率比較采用 χ² 檢驗。以 Plt;0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者自我管理能力評分比較

健康管理干預(yù)后，觀察組患者癥狀管理、日常自理、信息管理、情緒調(diào)控、自我效能等5個維度的自我管理能力評分均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（ Plt;0.05 ），見表1。

2.2兩組患者用藥依從性比較

健康管理干預(yù)后，觀察組患者用藥依從率為97.50% ，高于對照組的 88.75% ，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（ Plt;0.05 ），見表2。

表1兩組患者自我管理能力評分比較（分）

表2兩組患者用藥依從性比較

注：總依從率比較， x²=4 783， P=0.029.

.3兩組患者護(hù)理滿意率比較 98.75% ，高于對照組的 90.00% ，組間差異有統(tǒng)計學(xué)健康管理干預(yù)后，觀察組患者的護(hù)理滿意率為意義（ Plt;0.05 ），見表3。

表3兩組患者護(hù)理滿意率比較

注：滿意率比較， x²=4.238 ！ P=0.040

3討論

慢性病是指不具有傳染性，具有長期性，對患者有病態(tài)損害的疾病總稱，主要包括糖尿病、高血壓、慢性阻塞性肺病等疾病，主要發(fā)生于老年群體中。隨著老齡化程度的升高，老年人群飲食習(xí)慣不佳，缺乏運動等因素，導(dǎo)致目前很多老年人群都或多或少有一種或多種慢性病[6-7]。臨床上，一般采取常規(guī)的護(hù)理模式對慢性病患者進(jìn)行護(hù)理，具有一定效果，能一定程度提升慢性病患者的生存質(zhì)量。但隨著社會的發(fā)展和科技的進(jìn)步，傳統(tǒng)的護(hù)理模式日趨呈現(xiàn)其弱勢[8]。相較于常規(guī)的護(hù)理模式，基于全程管理的“互聯(lián)網(wǎng) + ，模式采用互聯(lián)網(wǎng)設(shè)備、網(wǎng)絡(luò)、軟件等，能夠更為全面，更為具體、更為高效地為慢性病患者提供護(hù)理服務(wù)[9-10]

3.1“互聯(lián)網(wǎng) + ”模式對用藥依從性的提升作用

本研究結(jié)果顯示，應(yīng)用基于全程管理的“互聯(lián)網(wǎng)+^' ”模式的觀察組患者用藥依從性高達(dá) 97.50% ，遠(yuǎn)超采用常規(guī)護(hù)理模式的對照組的 88.75% 。這一顯著優(yōu)勢源于多方面協(xié)同發(fā)力。一方面，個性化護(hù)理方案依據(jù)患者個體病情、生活習(xí)慣與家庭背景定制，貼合患者實際需求，極大提升患者接納度與執(zhí)行意愿。另一方面，互聯(lián)網(wǎng)搭建起醫(yī)患實時溝通橋梁，借助智能藥盒、APP用藥提醒功能，精準(zhǔn)推送服藥信息，確保患者按時用藥；同時，通過可穿戴設(shè)備、居家監(jiān)測儀器持續(xù)收集患者生理數(shù)據(jù)并上傳至云端，護(hù)理人員遠(yuǎn)程實時監(jiān)護(hù)，一旦發(fā)現(xiàn)用藥異?；蛑笜?biāo)波動，即刻介入調(diào)整，多重保障下患者用藥依從性得以質(zhì)的飛躍，為疾病有效控制筑牢根基。

3.2助力患者自我管理能力提升

本研究結(jié)果證實，觀察組患者干預(yù)后的癥狀管理、日常自理、信息管理、情緒調(diào)控、自我效能等5個維度的自我管理能力評分均高于對照組。個性化護(hù)理方案是關(guān)鍵驅(qū)動，依不同慢性病特性、患者個體差異細(xì)化康復(fù)路徑、飲食運動規(guī)劃。更為關(guān)鍵的是，互聯(lián)網(wǎng)設(shè)備深度賦能，患者熟練掌握智能血糖儀、血壓計、運動手環(huán)等使用技巧后，可實時獲取自身健康數(shù)據(jù)，直觀洞察病情變化與生活習(xí)慣關(guān)聯(lián)。以糖尿病患者為例，運動后即刻查看血糖波動，清晰認(rèn)知運動降糖成效，促使其規(guī)律運動；飲食過量致血糖驟升數(shù)據(jù)警示，助力糾正不良飲食習(xí)慣。持續(xù)的數(shù)據(jù)反饋促使患者主動調(diào)整行為，自我管理能力在實踐磨礪中穩(wěn)步提升[11-12]

3.3改善護(hù)理滿意度

兩組患者的護(hù)理滿意度對比顯示，觀察組為98.75% ，高于對照組的 90.00% 。常規(guī)護(hù)理模式下，電話通知復(fù)查、取藥的單一方式，使醫(yī)患溝通浮于表面，患者居家期間孤立無援，問題難以及時反饋解決，護(hù)理服務(wù)缺乏溫度與深度。反觀觀察組，互聯(lián)網(wǎng)融合通話、視頻對話、遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)等多元手段，全方位拉近醫(yī)患距離?；颊哂霾贿m可隨時視頻連線醫(yī)護(hù)，獲取專業(yè)指導(dǎo)；遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)給予患者安全感，如同醫(yī)護(hù)人員時刻相伴。護(hù)理方案動態(tài)再評價，依據(jù)患者病情起伏、生活變故靈活優(yōu)化，充分彰顯人文關(guān)懷，讓患者切實感知被關(guān)注、被重視，滿意度自然水漲船高，為慢性病長期管理營造良好醫(yī)患生態(tài)[13]。

綜上所述，在慢性病健康管理中應(yīng)用基于全程管理的“互聯(lián)網(wǎng) + ”模式能顯著提高患者的自我管理能力，提高患者的用藥依從率和患者的護(hù)理滿意率。對于慢性病患者的護(hù)理有非常積極的影響。但存在局限性。樣本來自單一健康管理中心，樣本量小且來源局限，普適性存疑。研究周期僅1年，難以評估長期效果，如疾病進(jìn)展、并發(fā)癥風(fēng)險等。部分老年患者對互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)接受和操作能力有限，影響研究準(zhǔn)確性，但未深人探討。此外，該模式存在數(shù)據(jù)安全和隱私保護(hù)風(fēng)險，研究未深人分析。后續(xù)研究可擴大樣本量、延長周期，關(guān)注特殊群體適應(yīng)性并強化數(shù)據(jù)安全研究。

4參考文獻(xiàn)

[1]Brook JR，Doiron D，Setton E，et al. Centralizing environmental datasets to support （inter）national chronicdisease research：Values，challenges，and recommendations[J].EnvironEpidemiol，2021，25;5（1）：e129.

[2]許佳濱，王建茗，朱琳怡，等．老年慢性病患者 對陪診服務(wù)意愿及需求的質(zhì)性研究[J]護(hù)理學(xué)雜 志，2024，39（3）：88-91.

[3]艾婷芳，李劍虹.我國“互聯(lián)網(wǎng) + ”慢性病管理的應(yīng)用進(jìn)展及思考[J].中國慢性病預(yù)防與控制，2024，32（2）：142-146.

[4] 喻蓉艷，張芳，戴倚璇，等.基于互聯(lián)網(wǎng) +5A 護(hù)理模式在慢性肝病患者中的應(yīng)用研究[J].臨床護(hù)理雜志，2024，23（3）：49-52.

[5] KatarzynaT，BoZenaM，AndrzejS.Assessmentofpatient satisfaction with nursing care with the Newcastlescale[J].Pielegniarstwo XXI wieku/Nursinginthe 21stCentury，2023，22（1）：8-13.

[6]Fuchs FD，Whelton PK.High blood pressureand cardiovascular disease[J].Hypertension，2020，75（2）：285-292.

[7]劉暢，陳鳴聲.我國中老年慢性病患者共病網(wǎng)絡(luò)與模式分析[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟，2024，43（8）：57-60，65.

[8] 張曉蘭，徐妍，葉夢華，等.老年慢性病患者居家中醫(yī)護(hù)理技術(shù)需求預(yù)測[J].中國護(hù)理管理，2024，24（9）：1292-1298.

[9]周海燕，黃珍霞，彭琴.\"互聯(lián)網(wǎng) + 慢性病管理\"對社區(qū)高血壓患者血壓達(dá)標(biāo)率的影響分析[J].基層醫(yī)學(xué)論壇，2023，27（21）：30-32，36.

[10]趙睿，劉峰，朱坤.智慧養(yǎng)老背景下農(nóng)村地區(qū)中老年人“互聯(lián)網(wǎng) + 慢性病”管理模式[J].濟寧醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2023，46（1）：58-62，67.

[11］焦曉.\"互聯(lián)網(wǎng) +\" 背景下慢性病健康管理模式的應(yīng)用效果[J].中國保健食品，2022（10）：43-45.

[12]羅瑤，方榮華.互聯(lián)網(wǎng) + 全科團隊模式在老年慢性病健康管理的應(yīng)用現(xiàn)狀[J]國際老年醫(yī)學(xué)雜志，2023，44（2）：240-242.

[13]隋瑩.互聯(lián)網(wǎng)健康管理在慢性病管理中的應(yīng)用效果[J]健康必讀，2023（5）：280-281.

[2025-03-06收稿]