中圖分類號(hào)R587.2 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼A 文章編號(hào)1671-0223（2025）16-1278-03

糖尿病足是糖尿病引起的并發(fā)癥，本例患者屬于老年患者，存在多種基礎(chǔ)疾病，而且下肢大面積皮膚壞死滲液，糖尿病足分級(jí)為4級(jí)，屬于比較嚴(yán)重的情況，因此其治療難度大，需要考慮多方因素，采取綜合性治療手段，而且保持足夠的耐心。

1病例資料

1.1 患者基本信息

患者馮某，男，66歲，人院時(shí)間2025年4月27日13：25，自訴“雙足趾破潰截趾3月余，雙下肢破潰滲液3周余”。3月余前患者右晦趾、左足第2趾無明顯誘因出現(xiàn)破潰滲液，當(dāng)時(shí)未予特殊注意，此后腳趾潰爛加重，蔓延至整個(gè)腳趾，患者為進(jìn)一步治療，于30余天前就診予于珠江醫(yī)院，予右足晦趾、左足第2趾截趾治療。術(shù)后傷口愈合差，感染加重，患者自行出院。20余天前患者雙下肢潰爛、滲液，入住當(dāng)?shù)蒯t(yī)院創(chuàng)傷骨科，醫(yī)院建議患者行右小腿截肢，患者拒絕截肢，予抗感染、換藥等處理后，雙下肢潰爛加重，今為求進(jìn)一步治療，就診于我院?；颊咂鸩∫詠恚褚话?，食欲正常、睡眠一般，今日未排大便，小便留置尿管?；颊甙l(fā)現(xiàn)糖尿病3個(gè)月，不規(guī)律注射胰島素，未監(jiān)測(cè)血糖。有先天性心臟病及房顫病史，未予治療。

患者體溫： 36.7⁹C ，脈搏：68次 /min ，呼吸：20次 /min ，血壓： 138/125mmHg ，血氧飽和度： 98% ?；颊甙l(fā)育正常，面色晦暗，自主體位，表情自如，神志清，查體合作，舌紅，苔黃，脈弦。全身皮膚暗黃色，皮膚黏膜未見蒼白、黃染，未見皮疹，無皮下出血點(diǎn)，皮膚彈性良好。胸廓對(duì)稱無畸形、無局部膨隆或凹陷，無壓痛。呼吸平穩(wěn)，節(jié)律規(guī)則。雙側(cè)呼吸對(duì)稱。雙肺部叩診清音。雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心前區(qū)無震顫，未觸及心包摩擦感，心界不大，心音絕對(duì)不齊，第一心音強(qiáng)弱不等，脈搏短?？陕劶鞍昴^(qū)雜音。脊柱查體不配合，四肢肢端指凹性水腫。淋巴結(jié)、頭顱、頸部、腹部、肛門、外生殖器、神經(jīng)系統(tǒng)未見明顯異常。

患者雙下肢廣泛性色素沉著，脛前指凹性水腫。右足躅趾缺如，右小腿前內(nèi)側(cè)、足踝部可見大面積（ 20×15cm ）皮膚軟組織壞死，滲液。周圍皮膚發(fā)紅，腫脹，皮溫低，足背動(dòng)脈搏動(dòng)未及，肢端感覺血運(yùn)差。左足第2趾缺如，創(chuàng)面滲液明顯。周圍皮膚稍紅腫。足背動(dòng)脈搏動(dòng)未及，肢端感覺血運(yùn)差。有遵囑運(yùn)動(dòng)，全范圍活動(dòng)度檢查不配合。

1.2入院診斷

西醫(yī)診斷：糖尿病足病（雙側(cè)）；2型糖尿病伴多個(gè)并發(fā)癥；2型糖尿病性周圍血管??；下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥；下肢軟組織感染；糖尿病性周圍神經(jīng)病；慢性心力衰竭；心房顫動(dòng)；低蛋白血癥；房間隔缺損（繼發(fā)孔型）；中度貧血。中醫(yī)診斷：癰，熱毒壅結(jié)證。

2治療方法

2.1西醫(yī)治療

4月27日，患者收入院，予抗感染、利尿、維持電解質(zhì)平衡，換藥治療，后考慮病情危重，征得家屬同意于4月27日當(dāng)日轉(zhuǎn)入ICU。轉(zhuǎn)入ICU后予高流量濕化治療儀輔助氧療，并予抗感染、利尿、控制血糖、補(bǔ)充白蛋白等治療，4月28日，行右側(cè)胸腔穿刺引流，引出淡黃色胸水?；颊邿o氣促，血氧良好，無發(fā)熱，為進(jìn)一步治療心衰，于4月29日轉(zhuǎn)內(nèi)科進(jìn)一步治療。繼續(xù)予抗感染、利尿、控制血糖、補(bǔ)充白蛋白等治療，患者無氣促，血氧良好，無發(fā)熱，無咳嗽咳痰，無胸悶痛，為進(jìn)一步治療下肢壞死，于5月7日轉(zhuǎn)骨傷五科，繼續(xù)創(chuàng)面換藥處理，并予以抗感染對(duì)癥治療。5月8日下午，在患者床邊行“右小腿創(chuàng)面壞死組織清除術(shù)”。6月5日，在非插管全麻 + 椎管內(nèi)麻醉下，行右小腿皮膚和皮下壞死組織切除清創(chuàng)術(shù)；右大腿刃厚皮片移植術(shù)；骨水泥植入、創(chuàng)面封閉式負(fù)壓引流術(shù)（VSD）。術(shù)后予以“頭孢他啶”抗感染，“丙帕他莫”抗炎、止痛，“呋塞米片”消腫等對(duì)癥支持治療。

2.2中醫(yī)治療

中醫(yī)治療以活血化瘀、消腫止痛為法，口服中藥活血化瘀膏，予局部紅外線治療以通經(jīng)活絡(luò)，促進(jìn)傷口愈合，予以患肢蠟?zāi)嗑闹委?，以溫?jīng)散寒、舒筋活絡(luò)。

6月14日，患者一般情況良好，無不適，拆除右小腿創(chuàng)面可見植皮區(qū)大部分皮膚成活，但仍未完全愈合，繼續(xù)予以“呋塞米片”消腫等對(duì)癥支持治療，予局部紅外線治療以通經(jīng)活絡(luò)，促進(jìn)傷口愈合，予以患肢蠟?zāi)嗑闹委?，以溫?jīng)散寒、舒筋活絡(luò)

2.3治療效果

6月19日，患者神志清，精神良好，訴右大腿及小腿創(chuàng)面偶有疼痛，無畏寒發(fā)熱，納眠可，二便自調(diào)，查體見：舌暗紅、苔薄白、脈弦；雙上肢及下肢可見凹陷性水腫，右大腿供區(qū)創(chuàng)面敷料干潔，創(chuàng)面局部輕壓痛；右小腿創(chuàng)面邊緣可見少量滲液，局部輕壓痛，骨水泥固定良好，踝關(guān)節(jié)活動(dòng)稍受限，趾端血運(yùn)可；患者要求出院轉(zhuǎn)外院繼續(xù)康復(fù)理療，共住院53天。

3討論與分析

3.1手術(shù)還是保守治療

保守治療主要是指藥物治療，主要包括抗感染、利尿、抗心衰、控制血糖、補(bǔ)充白蛋白、抗凝等綜合治療。需要說明的是，手術(shù)治療并不一定就意味著手術(shù)截肢，而是包括創(chuàng)面壞死組織清除術(shù)、游離皮片移植術(shù)、骨水泥植人術(shù)等多種術(shù)式。保守治療的優(yōu)點(diǎn)是非侵入性、改善癥狀、促進(jìn)愈合、降低費(fèi)用，缺點(diǎn)是療效有限、療程較長、易復(fù)發(fā)、可能加重病情。手術(shù)治療的優(yōu)點(diǎn)是去除壞死組織、促進(jìn)愈合、防止感染擴(kuò)散、提高生活質(zhì)量，缺點(diǎn)是有手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、術(shù)后恢復(fù)慢、費(fèi)用高昂、有復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。本例患者屬于老年患者，存在多種基礎(chǔ)疾病，特別是在住院期間心衰、感染較重，無法耐受手術(shù)。因此需要首先抗心衰、抗感染，待病情控制后再行手術(shù)。在整個(gè)治療過程中，醫(yī)療團(tuán)隊(duì)注重MDT多學(xué)科評(píng)估，4月28日請(qǐng)重癥監(jiān)護(hù)室會(huì)診確定轉(zhuǎn)科治療，4月28日經(jīng)抗菌藥物專家小組成員會(huì)診后同意使用特殊使用級(jí)抗生素，5月7日按照骨傷五科會(huì)診意見轉(zhuǎn)專科治療，5月7日內(nèi)科會(huì)診、內(nèi)分泌科隨診，按建議執(zhí)行，這些評(píng)估有利于根據(jù)患者的病情采取合理有效的治療方案。

3.2如何處理壞死皮膚

入院后患者心衰較重，無法耐受手術(shù)，因此前期針對(duì)患者下肢潰爛處主要是清洗消毒，創(chuàng)面持續(xù)換藥處理，并且培養(yǎng)傷口分泌物細(xì)菌。例如5月7日情況：右小腿創(chuàng)面敷料可見滲液，換藥見右小腿創(chuàng)面可見膿性分泌物，創(chuàng)面近端邊緣部分皮膚變黑壞死，創(chuàng)面內(nèi)可見大量壞死組織，并可見脛前肌腱外露，創(chuàng)面可見少量肉芽組織生長，創(chuàng)面局部輕壓痛，踝關(guān)節(jié)活動(dòng)稍受限，趾端血運(yùn)可，趾端感覺麻木；左足創(chuàng)面敷料干潔，換藥見創(chuàng)面可見膿性分泌物，創(chuàng)面未見新鮮肉芽組織生長，可見部分壞死組織，創(chuàng)面周圍皮膚無紅腫，輕壓痛，足趾活動(dòng)可，趾端血運(yùn)可，感覺麻木。待心衰控制后，5月8日，在患者床邊行“右小腿創(chuàng)面壞死組織清除術(shù)”，術(shù)中可見右小腿創(chuàng)面有大量壞死組織，并可見少量膿性分泌物，術(shù)中徹底清除創(chuàng)面內(nèi)壞死組織，用生理鹽水沖洗創(chuàng)面干凈后，創(chuàng)面外涂美寶燒傷膏后，用美寶油紗覆蓋創(chuàng)面，以祛腐生肌，無菌敷料包扎。

3.3創(chuàng)面面積未見縮小怎么辦

在5月8日“右小腿創(chuàng)面壞死組織清除術(shù)”之后，肉芽生長不錯(cuò)，但創(chuàng)面面積未見縮小。例如5月21日情況：右小腿創(chuàng)面敷料包扎，敷料仍有滲液，換藥見右小腿創(chuàng)面仍可見少量分泌物，但較前減少，創(chuàng)面內(nèi)仍有部分壞死筋膜，并可見脛前肌腱外露，創(chuàng)面可見肉芽組織生長，創(chuàng)面局部輕壓痛，踝關(guān)節(jié)活動(dòng)稍受限，趾端血運(yùn)可，趾端感覺麻木；左足創(chuàng)面敷料干潔，換藥見創(chuàng)面可見少量分泌物，創(chuàng)面未見新鮮肉芽組織生長，創(chuàng)面較前稍縮小，創(chuàng)面周圍皮膚無紅腫，輕壓痛，足趾活動(dòng)可，趾端血運(yùn)可，感覺麻木?？梢钥闯?，肢體保住了，但巨大創(chuàng)面該如何閉合？是繼續(xù)創(chuàng)面祛腐生??？還是創(chuàng)面植皮閉合部分創(chuàng)面？請(qǐng)呼吸內(nèi)科、心內(nèi)科、麻醉科對(duì)患者病情進(jìn)行會(huì)診評(píng)估，認(rèn)為手術(shù)及麻醉有一定風(fēng)險(xiǎn)，但目前患者創(chuàng)面較大，保守治療創(chuàng)面愈合慢，且感染風(fēng)險(xiǎn)較高，經(jīng)科室醫(yī)療組討論后，于6月5日行“右小腿創(chuàng)面清創(chuàng) + 取同側(cè)大腿游離皮片移植 + 骨水泥植入 + 傷口負(fù)壓輔助愈合治療術(shù)”，通過創(chuàng)面植皮來閉合部分創(chuàng)面。術(shù)中于右大腿外側(cè)、前側(cè)、內(nèi)側(cè)，按創(chuàng)面缺損大小縮小至 80% 進(jìn)行取皮。用取皮刀調(diào)至刃厚尺度（約 0.55mm ），進(jìn)行切取，右大腿創(chuàng)面予油紗覆蓋后，無菌敷料加壓包扎止血。將切取的刃厚皮片覆蓋滿肉芽創(chuàng)面，用國產(chǎn)3-0美容線縫合固定皮片，外露肌腱用骨水泥制作成片狀覆蓋。再用油紗覆蓋整個(gè)植皮創(chuàng)面；再取VSD護(hù)創(chuàng)材料， 10×20cm 共3塊，依創(chuàng)面大小及形狀裁剪，覆蓋于皮片之上，創(chuàng)緣縫針固定，取專用半透薄膜封閉，VSD引流管用接負(fù)壓引流；見VSD材料管型明顯，引流管引出少量血性液，使皮片緊貼供區(qū)創(chuàng)面。術(shù)程順利，術(shù)中出血約 50ml ；患者無不適，生命體征平穩(wěn)，術(shù)畢安返病房。術(shù)后患者恢復(fù)良好，6月14日可見植皮區(qū)大部分皮膚成活，未見紅腫滲液，局部輕壓痛，骨水泥固定良好。

4心得與體會(huì)

4.1不能局限于單一治療手段

對(duì)于糖足創(chuàng)面治療，要充分考慮病情、經(jīng)濟(jì)效益、患者的需求等隨時(shí)調(diào)整方案，而不能局限于單一的治療手段。本例患者存在多種基礎(chǔ)疾病，既需要藥物治療，也需要手術(shù)治療（非截肢），而且根據(jù)病情和治療需要及時(shí)轉(zhuǎn)科。4月27日收入內(nèi)科，予以傷口清洗消毒，傷口分泌物細(xì)菌培養(yǎng)；對(duì)癥抗炎、止痛及營養(yǎng)支持治療；中醫(yī)以清熱解毒、散結(jié)消癰為法，采用五味消毒飲加減治療；后考慮病情危重轉(zhuǎn)人ICU，予抗心衰、抗感染、控制血糖、抑酸護(hù)胃等對(duì)癥處理，請(qǐng)骨傷五科換藥。中醫(yī)特色治療：予機(jī)械輔助排痰促進(jìn)痰液引流；腹部按摩 + 中藥熱奄包促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，預(yù)防胃腸功能衰竭。待病情好轉(zhuǎn)后于4月29日轉(zhuǎn)入內(nèi)科，西醫(yī)予以利尿、降壓減輕心臟負(fù)荷、抗凝等治療；中醫(yī)以“益氣活血利水”為法，方用“補(bǔ)氣強(qiáng)心湯合葶藶大棗瀉肺湯”加減。為進(jìn)一步治療下肢壞死，5月7日轉(zhuǎn)入骨傷五科，5月8日行“右小腿創(chuàng)面壞死組織清除術(shù)”，6月5日，行右小腿皮膚和皮下壞死組織切除清創(chuàng)術(shù) + 右大腿刃厚皮片移植術(shù) + 骨水泥植人 + 創(chuàng)面封閉式負(fù)壓引流術(shù)（VSD）。患者病情逐漸好轉(zhuǎn)，于6月19日順利出院。

4.2不能只看創(chuàng)面，還要密切觀察患者內(nèi)環(huán)境變化

糖尿病足是糖尿病引起的并發(fā)癥，涉及到身體的一系列變化，而糖尿病本身屬于代謝性疾病，因此在創(chuàng)面治療過程中不能只看創(chuàng)面，還要密切觀察患者內(nèi)環(huán)境變化，必要時(shí)進(jìn)行對(duì)癥處理。本例患者血糖高，予胰島素降糖處理，注意嚴(yán)格控制血糖。對(duì)癥予艾司奧美拉唑預(yù)防應(yīng)激性潰瘍。又以清熱解毒、散結(jié)消癰為法，采用五味消毒飲加減治療。而且加強(qiáng)補(bǔ)充白蛋白，維持液體負(fù)平衡。中醫(yī)理法方藥分析：黃楓教授認(rèn)為，托毒排膿與扶正祛邪是治療肢體慢性難愈合創(chuàng)面的基本原則。由于體質(zhì)虛弱，氣血不足，即使腐肉完全清除，也因機(jī)體無法為創(chuàng)面提供營養(yǎng)而導(dǎo)致其愈合緩慢。因此祛腐之后，應(yīng)注意補(bǔ)益氣血，即通過外治法祛腐、通過內(nèi)治法益氣養(yǎng)血生肌。肢體慢性難愈合創(chuàng)面屬于虛損性疾病，治療時(shí)應(yīng)注意扶正祛腐與收斂生肌，無論采用內(nèi)治法還是外治法，均應(yīng)以扶正祛邪為主，通過扶正增強(qiáng)正氣，利于機(jī)體祛除病邪。中醫(yī)治以清熱解毒、散結(jié)消癰為法，口服益元排毒膏。正是通過調(diào)節(jié)機(jī)體內(nèi)環(huán)境，患者的創(chuàng)面修復(fù)得到了保證。

4.3慢創(chuàng)的治療需要足夠的耐心

本例患者共住院53天，充分說明慢創(chuàng)難治，而且本例患者的下肢大面積皮膚壞死滲液，更加不能急于求成，而是需要保持足夠的耐心。人院后由于患者心衰較重，感染也重，無法耐受手術(shù)，因此前期主要是對(duì)下肢潰爛處清洗消毒，創(chuàng)面持續(xù)換藥，積極抗感染治療，并且通過口服中藥和補(bǔ)充白蛋白來改善機(jī)體內(nèi)環(huán)境。在入院11天后（也就是5月8日）才在患者床邊行“右小腿創(chuàng)面壞死組織清除術(shù)”。此后繼續(xù)抗感染，創(chuàng)面換藥，加強(qiáng)營養(yǎng)攝入，補(bǔ)充白蛋白，創(chuàng)面肉芽生長不錯(cuò)，但創(chuàng)面面積未見縮小，于是在6月5日行右小腿皮膚和皮下壞死組織切除清創(chuàng)術(shù) + 右大腿刃厚皮片移植術(shù) + 骨水泥植入 + 創(chuàng)面封閉式負(fù)壓引流術(shù)（VSD），病情終于逐漸好轉(zhuǎn)。

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[2025-04-10收稿]