中圖分類號R541.6 文獻(xiàn)標(biāo)識碼A 文章編號 1671-0223（2025）16-1201-04

心力衰竭（CHF）是指因為多種因素?fù)p傷心臟功能或者結(jié)構(gòu)，降低心泵或心室充盈功能，使機(jī)體組織代謝需求得不到滿足而誘發(fā)的一種綜合征，其臨床表現(xiàn)以組織、器官灌注不足以及體循環(huán)淤血為主，且具有進(jìn)行性加重的特點。臨床上以左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）為基本依據(jù)，劃分CHF類型為3種，分別是射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭（HFpEF）、射血分?jǐn)?shù)中間值的心力衰竭（HFmrEF）以及射血分?jǐn)?shù)降低的心力衰竭（HFrEF），其中HFpEF是CHF的一個重要類型，其所占比例超過 50%^[2] 。其因病理生理機(jī)制復(fù)雜，共病較多，治療策略有限。當(dāng)前臨床上在治療HFpEF時，藥物治療方案以利尿劑、鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運蛋白2抑制劑（SGLT2i）、血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（ARNI）以及血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）等為主，雖然可以減輕患者癥狀，控制病情進(jìn)展，但是對于患者生活質(zhì)量的提高和預(yù)后改善效果較差。而中醫(yī)藥在心衰防治中的干預(yù)具有多途徑、多靶點的特點，且中醫(yī)學(xué)上認(rèn)為HFpEF屬“心衰病”范疇，作為一種本虛標(biāo)實之證，其治療以活血、益氣等辨證治療為主。因此，本研究系統(tǒng)分析了中藥在HFpEF治療中的效果，以期為臨床治療方案的制定提供一定的參考依據(jù)。

1對象與方法

1.1文獻(xiàn)檢索

運用計算機(jī)對國內(nèi)外數(shù)據(jù)庫如CochraneLibrary、WebofScience、EMbase、PubMed、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)服務(wù)系統(tǒng)（SinoMed）、維普（VIP）、萬方（Wangfang）、中國知網(wǎng)（CNKI）以及中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫（CBM）等進(jìn)行檢索，時限為2011年1月1日-2024年5月31日，其中中文關(guān)鍵詞包括“心力衰竭”“中藥”“射血分?jǐn)?shù)保留”以及“隨機(jī)對照研究”，而英文關(guān)鍵詞則為\"HeartFailure\"\"ChineseMedicine\" \"Ejection fraction preserved\" and \"Randomizedcontrol trail\"。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn)

① 研究類型：隨機(jī)對照試驗（RCT）。 ② 研究對象：符合《中國心衰診斷和治療指南2018》或《左室舒張功能障礙性心力衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)》[4]。 ③ 干預(yù)措施：對照組以常規(guī)西藥治療為主；而試驗組則聯(lián)合中藥方案治療。 ④ 結(jié)局指標(biāo)：B型利鈉肽前體（BNP）、6min步行試驗（6MWD）、中醫(yī)證候評分、E/A比值等。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn)

① 非RCT文獻(xiàn)； ② 全文不能下載文獻(xiàn)； ③ 文獻(xiàn)數(shù)據(jù)錯誤或者重復(fù)發(fā)表； ④ HFpEF診斷不明確文獻(xiàn)；⑤ 未提及隨機(jī)分組文獻(xiàn)。

1.4篩選文獻(xiàn)與提取資料

在篩選文獻(xiàn)期間，全程由2名人員獨自進(jìn)行，對摘要和標(biāo)題進(jìn)行閱讀后初篩，對已選文獻(xiàn)進(jìn)行下載并詳細(xì)查閱復(fù)篩，互相核對后，匯總篩選文獻(xiàn)，提取數(shù)據(jù)。需要注意的是，在篩選期間，若2人存在分歧，則由第三人判定，并且提取數(shù)據(jù)內(nèi)容包括結(jié)局指標(biāo)、發(fā)表年份、作者、干預(yù)措施、研究對象特征以及療程等。

1.5文獻(xiàn)質(zhì)量評價

采用 RevMan5.4 軟件的風(fēng)險偏倚評價工具來判Plt;0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

定，內(nèi)容包括選擇性報告、數(shù)據(jù)完整性、結(jié)局評價者施盲、分配隱藏以及隨機(jī)序列等。根據(jù)條目風(fēng)險判定為3個等級，即“偏倚風(fēng)險高”“偏倚風(fēng)險低”以及“偏倚風(fēng)險不清楚”。

1.6數(shù)據(jù)分析方法

基于Stata18.0軟件開展統(tǒng)計分析，采用標(biāo)準(zhǔn)均方差（SMD）及 95% 置信區(qū)間（ 95%CI ）表示連續(xù)變量合并效應(yīng)量。異質(zhì)性檢驗結(jié)果，當(dāng) I²gt;50% ，則選擇隨機(jī)效應(yīng)模型；當(dāng) I²?50% ，則運用固定效應(yīng)模型。

2結(jié)果

2.1文獻(xiàn)篩選

初步篩選檢出256篇文獻(xiàn)，其中10篇英文文獻(xiàn)，246篇中文文獻(xiàn)，在對摘要和題目進(jìn)行閱讀后，排除199篇文獻(xiàn)，剩余57篇文獻(xiàn)，再對全文進(jìn)行閱讀后，排除40篇，最后納人17篇隨機(jī)對照試驗文獻(xiàn)，均為中文文獻(xiàn)，其基線資料如表1。

表1納入文獻(xiàn)基本特征

注： ①E/A 比值； ② 6MWD; ③ 中醫(yī)證候評分； ④ BNP

2.2Meta分析結(jié)果

2.2.1中醫(yī)證候評分在納入的17篇報道中，有4篇報道了中醫(yī)證候積分，研究間存在異質(zhì)性（ I²=85.9% ， Plt;0.05 ），所以運用隨機(jī)效應(yīng)模型開展Meta分析。結(jié)果顯示，試驗組的中醫(yī)證候積分下降明顯（ SMD=-1.16 95%CI ：-1.834-0.493），與對照組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（ Plt;0.05 ），見圖1。

圖1中醫(yī)證候評分比較森林圖

2.2.2BNP水平在納入的17篇報道中，有4篇報道了BNP水平，研究間存在異質(zhì)性（ I²=95.1% ），所以運用隨機(jī)效應(yīng)模型開展Meta分析，結(jié)果顯示，試驗組BNP水平明顯下降（ SMD=-1.15 ： 95%CI . -2.269- 0.040），與對照組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（ Plt;0.05 ），見圖2。

圖2BNP水平比較森林圖

2.2.36MWD文中研究6MWD的文獻(xiàn)有10篇，研究間的異質(zhì)性不明顯（ 1²=44.2% ），故采用固定效應(yīng)模型分析，Meta分析結(jié)果顯示，與對照組相比，試驗組的6MWD改善明顯（ SMD=0.78 ； 95%CI 為0.642-0.910），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（ Plt;0.05 ），見圖3。

圖36MWD比較森林圖

2.2.4E/A比值文中研究E/A比值的文獻(xiàn)有10篇，并且研究間的異質(zhì)性明顯（ I²=94.9% ）。故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，相比對照組，試驗組的E/A值治療后改善明顯（ SMD=1.27 ; 95%CI 為 0.592-1.958 ），說明中藥治療能夠促進(jìn)患者心臟舒張功能恢復(fù)（ Plt;0.05 ）。見圖4。

圖4E/A比值比較森林圖

3討論

HFpEF是CHF的重要類型之一，HFpEF在CHF患者中的占比超過 50%^[22] 。HFpEF的病理生理機(jī)制復(fù)雜，常伴有多種共病，且目前的治療策略相對有限。傳統(tǒng)西藥治療雖然能在一定程度上緩解癥狀，但對于改善患者的生活質(zhì)量和預(yù)后效果不佳。近年來，中醫(yī)藥在心力衰竭防治中的應(yīng)用逐漸受到關(guān)注。中醫(yī)藥具有多途徑、多靶點的干預(yù)特點，能夠從整體上調(diào)節(jié)患者的機(jī)體功能，改善癥狀和預(yù)后。因此，本研究通過系統(tǒng)評價和Meta分析，探討中藥治療HFpEF的安全性和有效性，為臨床治療方案的制定提供科學(xué)依據(jù)。

中醫(yī)認(rèn)為HFpEF應(yīng)屬于“心痹”“心脹”“喘證”“心水”以及“心衰”等范疇，病位以心為主，與肺脾肝腎密切相關(guān)，病證以本虛標(biāo)實為特點，本虛以心氣（陽）血虛為主，標(biāo)實多為血瘀、水飲以及痰濁[23]。本次研究在進(jìn)行Meta分析時，納入文獻(xiàn)17篇，治療方藥主要遵循補氣、活血、利水、溫陽的原則，其中比較多見的是益氣活血方、參芪益氣滴丸以及通心絡(luò)膠囊等。氣虛是HFpEF患者常見的中醫(yī)證候之一，補氣中藥如黃芪、人參等能夠增強心肺功能，改善患者的乏力、氣短等癥狀；活血化瘀中藥如丹參、川芎等能夠改善心肌微循環(huán)，減輕心肌纖維化，從而改善心臟的舒張功能；利水中藥如茯苓、澤瀉等能夠減輕水腫，降低心臟的前后負(fù)荷，從而減輕心臟負(fù)擔(dān)，改善心功能；溫陽中藥如附子、桂枝等能夠增強心陽，改善心肌收縮功能，從而提高患者的運動耐力[24。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，中藥中的多種活性成分可能通過調(diào)節(jié)神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)、改善炎癥反應(yīng)、減輕氧化應(yīng)激等多種途徑，發(fā)揮對心力衰竭的治療作用[25]。黃芪中的黃芪甲苷具有抗氧化和抗炎作用，能夠減輕心肌損傷[2%;丹參中的水溶性成分能夠改善心肌微循環(huán)，減輕心肌纖維化[27]。這些藥物機(jī)制的發(fā)現(xiàn)為中醫(yī)藥在HFpEF治療中的應(yīng)用提供了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的理論支持。本研究納入了17篇RCT，共1278例患者。通過Meta分析，本結(jié)果顯示，在西醫(yī)常規(guī)治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合中藥治療，能夠顯著改善患者的多項臨床指標(biāo)，包括中醫(yī)證候評分、B型利鈉肽水平、6分鐘步行試驗結(jié)果以及左心室舒張早期E/A比值。其中，試驗組的中醫(yī)證候評分顯著下降，表明中藥治療能夠有效改善患者的中醫(yī)癥狀，如氣短、乏力、心悸等。BNP是反映心力衰竭嚴(yán)重程度的重要指標(biāo)，試驗組的BNP水平顯著降低，說明中藥聯(lián)合治療能夠減輕心臟負(fù)擔(dān)，改善心功能。6MWD是評估患者運動耐力的重要指標(biāo)，試驗組的6MWD結(jié)果顯著提高，表明中藥治療能夠顯著增強患者的運動耐力。E/A比值是反映左心室舒張功能的重要指標(biāo)，試驗組的E/A比值顯著改善，說明中藥治療能夠促進(jìn)心臟舒張功能的恢復(fù)。

本研究局限性在于納人的部分RCT質(zhì)量欠佳，隨機(jī)化、盲法及數(shù)據(jù)完整性不足，導(dǎo)致結(jié)果的可信度受影響。此外，納人研究文獻(xiàn)樣本量小且缺乏多中心參與，使得研究結(jié)論的普適性受限。未來需開展更大樣本量、多中心的高質(zhì)量RCT進(jìn)行深入研究。

綜上所述，本研究通過系統(tǒng)評價和Meta分析，認(rèn)為中藥治療HFpEF在改善中醫(yī)證候評分、降低BNP水平、提高6MWD結(jié)果和改善E/A比值方面有一定效果。中醫(yī)藥在HFpEF治療中具有廣闊的應(yīng)用前景，但仍需進(jìn)一步高質(zhì)量的研究來驗證其臨床效果和機(jī)制。

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[2024-11-21收稿]