Research progress on en bloc resection of bladder tumor： surgical techniques and pathological assessment

HAO Zihan，JIANG Ning，YANG Rong，GUO Hongqian

（Department of Urology，Nanjing Drum Tower Hospital，the Afiliated Hospital of Nanjing University

Medical School，Nanjing 210008，China）

ABSTRACT：En bloc resectionof bladder tumor（ERBT），asaninnovative procedure forconventional transurethralresection of bladder tumor（cTURBT），has become an important treatment option for non-muscle invasive bladdercancer（NMIBC）. AlthoughERBThas beenrecommended byinternational guidelines，itstechnical standardization，verificationof long-term survival benefitsandstratificationof indicationsarestillthefocusoffutureresearch.Thisarticlefistprovidesanoverviewof the surgical techniquesofERBT，and then elaboratesontheadvantages anddisadvantagesofthethreeenergysourcesof ERBT， namely，electrocauteryasendHybidknife.Iersofpathologicalsessment，urrentesearchsuggeststattectio of detrusor muscle in surgicalspecimens canreflect thequalityof the surgery.The integrityof pathological specimes and diagnosticconsistency have promoted the progressof sub-staging of Tlbladercancer and havealsodriven more research on microscopic indicatorsrelated toprognosis.Finally，this articlereviews whetherrepeated transurethralresectioncanbeavoided to help optimize individualized treatment for bladder tumor.

KEYWORDS：en blocresectionof bladder tumor；transurethralresectionof bladder tumor；bladdercancer；surgical techniques； pathology

中圖分類號：R737.14 文獻標志碼：A DOI：10.3969/j.issn.1009-8291. 2025. 08. 014

膀胱癌在全球范圍內(nèi)的發(fā)病率位居第9位，在男性群體中是第6常見的惡性腫瘤[1]。傳統(tǒng)經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)（conventional transurethralresectionofbladdertumor，cTURBT）長期以來被視為膀胱癌治療的金標準。然而，cTURBT存在內(nèi)在的局限性。首先，該技術(shù)通過內(nèi)鏡操作將膀胱腫瘤組織切碎并分塊取出，無法完全遵循腫瘤外科的規(guī)范原則，且切除過程中散落的腫瘤碎片有再種植于膀胱壁的風(fēng)險。其次，腫瘤組織的碎片化會影響標本的完整性，進而影響對腫瘤分期的準確判斷。此外，逼尿?。╠etrusormuscle，DM）的活檢率常常不理想。多項研究表明，首次行cTURBT后常存在腫瘤殘留[2-3]，其中約有 36%～86% 的殘留腫瘤在原發(fā)部位，患者的復(fù)發(fā)率高達 75%^[4] 。同時由于標本的碎片化，約25% 的肌層浸潤性膀胱癌（muscleinvasivebladdercancer，MIBC）的分期可能會被低估[5]。膀胱癌作為泌尿系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤之一，其高發(fā)病率與高復(fù)發(fā)率給當前的治療帶來了重大挑戰(zhàn)。與cTURBT相比，膀胱腫瘤整塊切除術(shù)（enblocresectionofbladdertumor，ERBT）能夠完整切除腫瘤，避免切碎腫瘤帶來的腫瘤播散種植的潛在風(fēng)險，從而在理論上提高DM的檢出率，提供更完整的病理標本，并降低術(shù)中并發(fā)癥的發(fā)生率和復(fù)發(fā)風(fēng)險[6]。HUANG等[7]的研究表明，ERBT術(shù)后可能降低腫瘤播散人循環(huán)系統(tǒng)的風(fēng)險。香港中文大學(xué)開展的一項多中心隨機對照試驗結(jié)果表明，在276例非肌層浸潤性膀胱癌（non-muscle invasive bladder cancer，NMIBC）患者中，ERBT組復(fù)發(fā)率為 28% ，低于cTURBT組的38% ，ERBT可以顯著降低術(shù)后12個月的復(fù)發(fā)率[8]。

總而言之，ERBT是一項具有潛力的技術(shù)，歐洲泌尿外科學(xué)會《EAU Guidelines on Non-MuscleInvasiveBladderCancer（TaT1 and CIS）》指南中將ERBT和cTURBT均列為NMIBC的標準治療方式[9]。本文將對ERBT的技術(shù)特點進行介紹，并對該技術(shù)目前在病理學(xué)及預(yù)防復(fù)發(fā)方面的研究進行綜述。

1 ERBT技術(shù)概述

ERBT在手術(shù)切除腫瘤的方式上與cTURBT存在顯著差異。ERBT從腫瘤基底部外至少 0.5cm 處的正常黏膜開始切除，沿著環(huán)周邊緣切向腫瘤深部，直至肌肉層，在肌肉層深度繼續(xù)平行切除，確保腫瘤完整剝離，從而實現(xiàn)腫瘤的完整切除并確保足夠的切割深度。對于互相距離較近的多發(fā)腫瘤，ERBT可以將腫瘤群作為整體進行環(huán)周切除[10]。術(shù)后將完整的腫瘤標本取出，完整的標本有助于病理學(xué)家對腫瘤的浸潤深度進行評估[1]。

對于直徑 gt;3cm 的腫瘤，通常需要應(yīng)用改良的ERBT技術(shù)：首先切除腫瘤的瘤冠，然后按照ERBT原則處理腫瘤基底部。盡管這種方法會導(dǎo)致腫瘤組織碎片化，但保留了腫瘤基底的完整性（圖1）[12]。通過該方式可以縮小腫瘤體積，腫瘤大小不再成為ERBT應(yīng)用的限制因素。此外，目前有多種技術(shù)可以應(yīng)用于標本的取出，包括腎鏡鞘抓取鉗、電切鏡鞘抓取鉗、ELLIK 球囊抽吸和標本取物袋等[6，13-15]。然而，改良ERBT也存在與cTURBT同樣的問題失去了腫瘤的完整性，破壞了腫瘤切除的整體原則。同時不容忽視的是，目前關(guān)于ERBT的研究中，存在著研究設(shè)計的異質(zhì)性，是否應(yīng)用改良ERBT可能是ERBT與cTURBT的療效（如無復(fù)發(fā)生存率、腫瘤殘留率和術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生率）出現(xiàn)差異的原因之一，該問題是否對臨床結(jié)果產(chǎn)生影響，尚需通過統(tǒng)一化的研究設(shè)計來驗證。

A：沿腫瘤瘤周進行標記；B：雙極電刀沿瘤周向深處切割；C：在膀胱肌層深度進行切割。

圖1南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院泌尿外科膀胱腫瘤整塊切除術(shù)步驟圖

對于術(shù)后取出的完整腫瘤標本，常借鑒胃腸腫瘤內(nèi)鏡下黏膜剝脫術(shù)（tumor-endoscopicsubmucosaldissection，ESD）后標本的處理方法[16]，將黏膜層及肌肉層充分展開，避免張力過大導(dǎo)致腫瘤撕裂，也需避免張力過小導(dǎo)致黏膜內(nèi)卷從而切緣假陽性。切除的腫瘤標本需基底面朝下，瘤冠面朝上，用針將其固定在泡沫板上，供病理學(xué)家進行后續(xù)的切片觀察。

相比cTURBT，ERBT對手術(shù)技術(shù)的要求更高，操作難度增加，手術(shù)時間延長[17]。對術(shù)者的訓(xùn)練和經(jīng)驗也提出了更高的要求。目前對于直徑超過 3cm 的腫瘤，切割和取出方式仍需建立統(tǒng)一的標準。

2ERBT能量來源及安全性

目前，已有多種能量源設(shè)備應(yīng)用于ERBT，包括單極電刀、雙極電刀、激光、海博刀（HybridKnife）等，不同能量來源設(shè)備的優(yōu)缺點見表1。

表1應(yīng)用于ERBT的主要能量源及優(yōu)缺點

電刀：單極、雙極電刀;激光：Ho：YAG、銩光纖激光器（TFL）、 Tm ：YAG、綠激光等；HybridKnife：海博刀;cTURBT：經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù);ERBT：膀胱腫瘤整塊切除術(shù);ONR：閉孔神經(jīng)反射。

2.1電刀ERBT電刀主要的優(yōu)點在于術(shù)中可以實時評估手術(shù)效果，如果ERBT操作困難，能夠切換為cTURBT或改良ERBT，尤其適用位于膀胱前壁、膀胱穹頂部位以及較大的腫瘤，從而避免手術(shù)耗材的浪費。對于較大的腫瘤，電刀可以先切除其外生部分，腫瘤基底部暴露后再整塊切除。然而并不是所有醫(yī)院都有激光設(shè)備，使用cTURBT的設(shè)備也可完成ERBT，是電刀ERBT獨特的優(yōu)勢。閉孔神經(jīng)反射（obturatornervereflex，ONR）是電刀ERBT常見術(shù)中并發(fā)癥，膀胱穿孔的風(fēng)險也隨之增加[18]。

2.2激光 ERBT激光 ERBT（laser-ERBT，L-ERBT）使用的激光類型主要有Ho：YAG、銩光纖激光器（thulium fiberlaser，TFL）、 Tm：YAG 、綠激光等[19-21]。其中最常用的是TFL，其次為Ho：YAG和Tm：YAG。激光具有較淺的組織穿透深度，如Tm ：YAG的穿透深度為 0.2mm ，TFL 為 0.15mm ，Ho：YAG為 0. 4～0.7mm^[19，22] 。同時，新技術(shù)的應(yīng)用促進了 L -ERBT的發(fā)展，如中國自主研發(fā)的藍激光已顯示出與綠激光相似的治療效果[23]。由于激光不產(chǎn)生電流，能夠有效避免ONR的發(fā)生。既往研究表明，ONR僅在cTURBT組患者中發(fā)生，而在L-ERBT 組未見[24]。手術(shù)精度較高、減少ONR及出血是激光ERBT的主要優(yōu)勢。隨著ERBT的經(jīng)驗積累，腫瘤大小不再是ERBT應(yīng)用的限制因素。PETOV等[25]的研究表明，激光ERBT治療直徑gt;3cm 的腫瘤也能取得滿意的效果。然而，激光的使用在一定程度上受到腫瘤位置的限制，位于膀胱前壁和穹頂?shù)哪[瘤操作難度增加，手術(shù)時間相應(yīng)延長，對年輕醫(yī)生而言是一個挑戰(zhàn)[26]。此外L-ERBT的應(yīng)用需要專門的激光設(shè)備，在一定程度上限制了其推廣。

2.3HybridKnifeHybridKnife技術(shù)結(jié)合了水分離和電切功能。首先使用含熒光劑的高壓鹽水流注射，分離腫瘤下方的組織，由于黏膜下層較疏松而肌層較致密，水墊可在二者之間形成，隨后利用HybridKnife進行電切和電凝，其切除方式較為溫和，可減少熱損傷[27]。據(jù)報道，在切除距離輸尿管口較近的腫瘤時，未放置雙J管的患者也并未發(fā)生遠端輸尿管狹窄或腎積水，這可能是因為HybridKnife減少了對肌層的熱損傷，保護了輸尿管開口[28]。然而，這一優(yōu)勢仍需大規(guī)模研究證實。HybridKnife的缺點在于不能完全避免ONR的發(fā)生[28]。至于DM的活檢率，一項隨機多中心研究顯示，在納入的115 例患者中，56例采用Hybridknife行經(jīng)尿道黏膜下整塊切除術(shù)（transurethral En bloc，TUEB）患者的 DM 檢出率雖高于有 59 例患者的cTURBT 組（ 77% Us.66% ），但差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義 （P=0，26）^[29] 。此外，HybridKnife用于ERBT時，由于其黏膜下抬高的特性，可能存在腫瘤殘留或腫瘤分期被低估的風(fēng)險[10]。

2.4其他技術(shù)設(shè)備目前，多種新技術(shù)也被應(yīng)用于ERBT中，包括新型雙臂ERBT手術(shù)系統(tǒng)、可旋轉(zhuǎn)雙通道技術(shù)、冷腫瘤切除（ZEDD剪刀）、柔性膀胱鏡ERBT以及激光與ESD結(jié)合等[30-34]，這些技術(shù)均展現(xiàn)出良好的潛力，但其臨床應(yīng)用效果仍需更多研究驗證。

3病理評估

3.1DM的檢出與手術(shù)質(zhì)量的評估膀胱腫瘤具有較高的復(fù)發(fā)率，患者在治療過程中常常面臨繁瑣的檢查和高昂的醫(yī)療費用，包括術(shù)后定期的膀胱鏡檢查、膀胱灌注治療或經(jīng)尿道膀胱腫瘤重復(fù)切除術(shù)（repeated transurethral resection of bladder cancer，re-TURB）。這些臨床決策在很大程度上依賴于初次切除時準確的病理分期，因此泌尿外科醫(yī)生提供的標本質(zhì)量至關(guān)重要。研究表明，DM的存在或缺失可反映手術(shù)的質(zhì)量，能獨立預(yù)測首次隨訪膀胱鏡檢查中的腫瘤復(fù)發(fā)率。DM缺失時，首次隨訪膀胱鏡檢查中的腫瘤復(fù)發(fā)率顯著增加（缺失DM 44.4% us.存在（204號 DM21.7%）^[35 。一項納人2451例患者的大型回顧性多中心隊列研究表明，標本中包含DM提示電切深度足夠深、殘留的病灶少，可以避免二次電切[36]。KRAMER等[37]觀察到，在多項研究中ERBT通常能夠提供超過 95% 的DM活檢率，這遠高于傳統(tǒng)切除術(shù)。一項薈萃分析回顧了接受ERBT（ n=1442） 和cTURBT（ _n=1397） 的患者資料，統(tǒng)計顯示ERBT與較高的DM檢出率顯著相關(guān)，DM的檢出有助于疾病的分期及預(yù)后的判斷。另外，不同能量（ P=0.796 或不同病變位置（ P=0，662） 出現(xiàn)DM的比例相當[18]，這可能與ERBT的技術(shù)方式有關(guān)，理論上無論哪種能量方式，都是從腫瘤的基底部開始向深處切割直至肌層，確保足夠的切割深度（圖2）。

箭頭所示為乳頭狀腫瘤基底部的柄及肌肉層。

圖2南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院泌尿外科膀胱腫瘤整塊切除術(shù)后組織病理圖（HE， ×40 ）

3.2 ERBT對TI亞分期的促進及T1亞分期的臨床意義ERBT 通過提高病理標本的完整性和診斷一致性，推動了T1期膀胱癌亞分期的進展——完整切除腫瘤及其周圍的黏膜和底層組織，保持了腫瘤層次結(jié)構(gòu)的完整性，避免了cTURBT因標本碎片化和熱損傷導(dǎo)致的標本質(zhì)量下降問題，顯著提高了黏膜肌層（muscularismucosae，MM）的檢出率 （66.1%～ 100.0% ）[38-41]。目前，T1期膀胱癌的亞分期在預(yù)測腫瘤復(fù)發(fā)和進展方面的重要性已初步得到認可。相關(guān)研究表明，T1亞分期可以作為膀胱癌患者預(yù)后的獨立預(yù)測因子[38.42]。一項關(guān)于膀胱癌患者亞分期的研究中，研究者評估了MM侵襲對疾病進展的預(yù)后影響，結(jié)果顯示，74例患者病理分期為pT1a（未侵襲MM層），而32例患者為pT1b（侵襲MM層）；2年的隨訪中，pTla組患者的無進展生存率（progression-freesurvival，PFS）顯著高于pT1b組！ 96.1% us. 64.8% ， P=0.002 ）；盡管兩組在無復(fù)發(fā)生存率（recurrence-freesurvival，RFS）方面差異不顯著（ ，但MM侵襲是復(fù)發(fā)的預(yù)后獨立危險因素（HR=4.54）[42]

基于2022年國際泌尿病理學(xué)會的共識會議[43]，目前用于膀胱癌T1亞分類的主要方法包括基于MM的組織解剖學(xué)方法和高倍視野評估腫瘤侵襲程度的半定量方法。基于MM的亞分類方法將腫瘤是否侵及MM分為T1a（未侵及MM）、T1b（侵及MM）和T1c（侵及MM以下）。半定量的亞分類方法根據(jù)腫瘤侵襲局灶或廣泛分為 T1m 和T1e，具體而言，局灶與廣泛浸潤分別指的是在任何方向上識別出1或2個小的浸潤病灶 lt;1 個高倍視野（局灶）或 gt;2 個小病灶或病灶 gt;1 個高倍視野（廣泛）的腫瘤浸潤，通常倍鏡大小為40倍或20倍。在基于解剖學(xué)方法進行的 pT1a/b/c 亞分期診斷中，ERBT顯著縮短了病理診斷的時間，標本的病理學(xué)評價一致性顯著優(yōu)于cTURBT標本[44]。研究顯示，T1b/c患者相比于Tla 患者具有更高進展至MIBC的風(fēng)險[38]。在一項針對術(shù)后灌注卡介苗治療患者的研究中，共有264例高危NMIBC患者被納入了研究，其中 73% 被歸類為廣泛侵犯（Tle）， 27% 被歸類為微小侵犯（ T1m ），T1m 患者的灌注卡介苗治療失敗率更高（ 41% us.21% P=0.002）^[45] 。因此，對于 T1 的高危患者，T1亞分期的診斷有助于臨床醫(yī)生制定更為嚴格的隨訪計劃，以便在腫瘤復(fù)發(fā)或進展的早期階段發(fā)現(xiàn)。

在T1亞分期的評估中，得益于ERBT標本質(zhì)量的提升，除了研究最為廣泛的T1a/b/c和 T1m/e 分類外，還有其他不同的評估方法。例如以乳頭狀腫瘤的柄作為界限，將腫瘤侵襲未超過腫瘤柄的定義為pT1-cpap，而腫瘤侵襲超過柄的則定義為pT1-bpap[38]。盡管T1亞分期在理論上對于指導(dǎo)治療決策具有潛在價值，但其評估標準尚未達成統(tǒng)一共識，且首選的評估方法尚未明確。在 T1m/e 分期中，不同的觀察者可能使用不同的放大倍數(shù)進行評估，這增加了評估的主觀性。也有研究根據(jù)腫瘤侵襲的深度將T1分為T1a（未侵及MM）和T1b（侵及MM），評估方法的多樣性可能導(dǎo)致研究結(jié)果的差異性。目前，臨床治療方案主要依賴于整體的T分級，而非細化的亞分期，特別是在高?；颊邲Q定是否進行全膀胱切除時，T1亞分期的影響相對較小。2022年ERBT國際共識會議達成共識：ERBT術(shù)后病理應(yīng)報告T1亞分期[10]，隨著更多ERBT技術(shù)的開展和相關(guān)預(yù)后數(shù)據(jù)的積累，T1亞分期的判定將進一步標準化，從而提高臨床決策的準確性。

3.3病理標本微觀指標的發(fā)展高質(zhì)量的病理標本還推動了更多與預(yù)后相關(guān)的微觀指標的研究，例如標本切緣的評估。GAKIS等[29]將切緣陰性定義為RO，切緣陽性或因電灼偽影導(dǎo)致無法評估的切緣分別定義為R1和RX。研究發(fā)現(xiàn)，RO狀態(tài)患者的復(fù)發(fā)率明顯低于R1或RX狀態(tài)患者，且RO患者術(shù)后12個月的RFS更好。來自胡嘏團隊[41]納入158例患者的研究顯示，可以識別的水平切緣為93例，垂直切緣為152例，在62例 pT1 期患者中，病理醫(yī)師能準確判讀41例 （66.1% ）患者的pT1亞期，其中pTla期24例0 58.5% ），pT1b期17例 （41.5%） ）。YANAGISAWA等[46的研究則表明，手術(shù)切緣陽性是早期復(fù)發(fā)的獨立預(yù)后指標，并指出DM的存在與否及其厚度與早期復(fù)發(fā)無顯著關(guān)聯(lián)，這挑戰(zhàn)了以往將DM作為cTURBT手術(shù)質(zhì)量評估標準的傳統(tǒng)觀點，未來需要更多相關(guān)研究來加深對預(yù)后的認識。

4能否避免重復(fù)電切？

以往的研究表明，初次cTURBT電切后存在腫瘤分期被低估及腫瘤殘留的風(fēng)險[3]，因此，目前的臨床指南建議對高危NMIBC患者在初次cTURBT后進行re-TURB[9]。re-TURB被視為改善膀胱癌患者治療效果的關(guān)鍵步驟，通過re-TURB能夠檢測并清除殘留的腫瘤，提高RFS，并提供重要的預(yù)后信息，尤其是初次切除標本中未包含DM的患者，re-TURB顯著改善了PFS和總生存期（overallsurvival，OS）[44]。

ERBT被認為能夠降低腫瘤的殘留率[47]，提供更準確的病理分期。那么，ERBT是否有助于在某些情況下避免re-TURB？盡管re-TURB被認為可以提高診斷準確性并改善腫瘤預(yù)后，但會加重患者的經(jīng)濟負擔(dān)，而且由于初次cTURBT后手術(shù)部位膀胱肌肉層變薄，手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險也隨之增加。部分研究指出，不是所有患者都需要再切除，患者在ERBT術(shù)后進行re-TURB，似乎并不影響復(fù)發(fā)率和進展率[48-50]，再切除的臨床效果并沒有達到想象中的獲益。SORIA等[51]的研究指出，re-TURB的臨床獲益主要局限于那些在首次切除中未能獲取DM標本的患者。其后續(xù)的研究表明，標本中存在DM、無并發(fā)原位癌（carcinomainsitu，CIS）以及采用ERBT，是無需進行re-TURB 的獨立預(yù)測因素[52]。這一結(jié)論與LEVY等[53]的研究結(jié)果有相似之處，該研究根據(jù)殘留率風(fēng)險（therateof residualdisease，RD）將患者分為3組：無CIS伴隨的單發(fā)病變T1患者為低風(fēng)險組；具有多發(fā)病變且伴隨CIS的患者為高風(fēng)險組；僅具有其中一種高風(fēng)險因素的患者為中等風(fēng)險組，該研究建議低危組患者使用無創(chuàng)的檢查方式來替代re-TURB。另外，YANAGISAWA等[54]的研究表明，腫瘤標本的水平切緣或垂直切緣陽性是影響預(yù)后的重要因素，切緣陰性的患者在原發(fā)切除部位未見復(fù)發(fā)，而切緣陽性患者中有 39% 出現(xiàn)了局部復(fù)發(fā)，對于pT1期膀胱癌且切緣陰性的患者，ERBT術(shù)后可以避免再次行電切術(shù)。

除了切除殘留的腫瘤外，re-TURB還可作為一種診斷手段用于進一步評估患者分期是否準確。磁共振成像作為無創(chuàng)檢查，可以通過術(shù)前膀胱影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（vesical imagingreportinganddatasystem，VI-RADS）評分對患者進行分層[55]，并且在篩選是否需要進行re-TURB的患者方面顯示出一定的預(yù)測效能。VI-RADS可以幫助選擇需早期進行原發(fā)腫瘤部位重復(fù)切除術(shù)的高風(fēng)險NMIBC患者。DELGIUDICE等[56]的研究通過在re-TURB前行膀胱核磁增強平掃，行VI-RADS評分5分評估，結(jié)果顯示VI-RADS具有良好的術(shù)前區(qū)分NMIBC和MIBC的高敏感性和特異性，有助于選擇合適患者，從而避免不必要的re-TURB。EL-KARAMANY等[57]的研究也取得了類似的結(jié)果，將ERBT與VI-RADS評分系統(tǒng)相結(jié)合，VI-RADS評分系統(tǒng)表現(xiàn)出了高準確性和敏感性，可以最大化的準確評估腫瘤的分期，有助于選擇適合行ERBT的患者及避免不必要的二次電切。

總地來說，ERBT在特定條件下能夠降低再次電切的必要性，尤其是當標本DM完整且手術(shù)切緣陰性時。然而，在病理條件不佳（如標本邊緣陽性、DM缺失、合并CIS）或存在高風(fēng)險特征的情況下，re-TURB依然發(fā)揮重要作用，能夠確保腫瘤的完全切除并有助于精確分期。因此未來仍需更多前瞻性研究來確定患者的選擇標準，并優(yōu)化膀胱癌管理中的個性化治療策略。

5總結(jié)

綜上所述，ERBT歷經(jīng)十余年的快速發(fā)展，多項設(shè)備被開發(fā)應(yīng)用于手術(shù)當中，是NMIBC手術(shù)治療中的一個有前景的技術(shù)進展。ERBT通過手術(shù)理念的改變，實現(xiàn)腫瘤標本的完整切除而避免碎片化。諸多研究表明，ERBT相較于cTURBT具有多項潛在優(yōu)勢，推動了病理學(xué)pT1亞分期及其他微指標的發(fā)展，有助于臨床醫(yī)生做出判斷，對患者預(yù)后進行更加準確的分層。ERBT術(shù)后的高DM活檢率、較低的腫瘤殘留率以及病理評估的準確性等優(yōu)勢吸引了更多的術(shù)者將該技術(shù)應(yīng)用于臨床。ERBT未來的研究方向是技術(shù)的標準化，需重點關(guān)注患者的長期生存獲益情況，驗證其在不同危險分層患者群體中的臨床療效，并優(yōu)化應(yīng)用該技術(shù)的患者選擇標準。

參考文獻：

[1]INTERNATIONALAGENCYFORRESEARCH ON CANCER.International agency for research on cancer[J].IARC Monographs on the Evaluation of Carcinogenetic Risks to Humans，2012：373-500.

[2]BRAUSIM，COLLETTEL，KURTHK，etal.Variability in the recurrence rate at first follow-up cystoscopy after TUR in stage Ta T1 transitional cell carcinoma of the bladder：a combined analysisof seven EORTC studies[J].Eur Urol，2002，41（5）： 523-531.

[3]CUMBERBATCH MGK，F(xiàn)OERSTERB，CATTO JWF，etal. Repeat transurethral resection in non-muscle-invasive bladder cancer：a systematicreview[J].EurUrol，2018，73（6）：925-933.

[4]PASTUSZAK A，ZDROJOWY R，POLETAJEW S，et al. Technical developments in transurethral resection of bladder tumours[J].Contemp Oncol Poznan Pol，2019，23（4）：195-201.

[5]KULKARNI GS，HAKENBERG OW，GSCHWEND JE，et al. An updated critical analysis of the treatment strategy for newly diagnosed high-grade T1（previously T1G3）bladder cancer[J]. EurUrol，2010，57（1）：60-70.

[6]UKAIR，KAWASHITA E，IKEDA H.A new technique for transurethral resection of superficial bladder tumor in 1 piece [J].JUrol，2000，163（3）：878-879.

[7]HUANG H，WANG T，AHMED MG，et al.Retrograde en bloc resection for non-muscle invasive bladder tumor can reduce the risk of seeding cancer cells into the peripheral circulation[J]. World J Surg Oncol. 2020，18（1） ：33.

[8]YUEN-CHUN TEOH J，CHENG CH，TSANG CF，et al. Transurethral en bloc resection versus standard resection of bladder tumour：a randomised，multicentre，phase 3 trial[J].Eur Urol，2024，86（2） ：103-111.

[9] GONTERO P，BIRTLE A，CAPOUN O，et al. European association of urology guidelines on non-muscle-invasive bladder cancer（TaTl and carcinoma in situ）-a summary of the 2024 guidelines update[J].Eur Urol，2024，86（6）：531-549.

[10] TEOH JYC，MACLENNAN S，CHAN VWS， et al. An international collaborative consensus statement on en bloc resection of bladder tumour incorporating two systematic reviews，a two-round delphi survey，and a consensus meeting[J]. Eur Urol，2020，78（4） ：546-569.

[11]YANAGISAWA T，MORI K，MOTLAGH RS，et al. En bloc resection for bladder tumors：an updated systematic review and meta-analysis of its differential effect on safety，recurrence and histopathology[J].J Urol，2022，207（4） ：754-768.

[12] TEOH JYC，D'ANDREA D，GALLIOLI A，et al. En bloc resection of bladder tumour：the rebirth of past through reminiscence[J].World J Urol，2023，41（10） ：2599-2606.

[13]FRITSCHE HM，OTTO W，EDER F，et al. Water-jet-aided transurethral dissection of urothelial carcinoma：a prospective clinical study[J].J Endourol，2011，25（10）：1599-1603.

[14] KRAMER MW，RASSWEILER JJ， KLEIN J，et al. En bloc resection of urothelium carcinoma of the bladder（EBRUC）：a european multicenter study to compare safety，efficacy，and outcome of laser and electrical en bloc transurethral resection of bladder tumor[J]. World JUrol，2015，33（12）：1937-1943.

[15]HURLE R，LAZZERI M，COLOMBO P，et al.“En bloc” resection of nonmuscle invasive bladder cancer：a prospective single-center study[J].Urology，2016，90：126-130.

[16]DRAGANOV PV，WANG AY，OTHMAN MO，et al. AGA institute clinical practice update： endoscopic submucosal dissection in the united states[J].Clin Gastroenterol Hepatol Off Clin Pract J Am Gastroenterol Assoc，2019，17（1） ：16-25.e1.

[17] BASILE G，ULERI A，LENI R，et al. En bloc versus conventional transurethral resection of bladder tumors：a systematic reviewandmeta-analysisofoncological， histopathological，and surgical outcomes[J]. Eur Urol Oncol， 2024：S2588-9311（24）00232-3.

[18] DIANA P，GALLIOLI A，F(xiàn)ONTANA M，et al. Energy source comparison in en-bloc resection of bladder tumors：subanalysis of a single-center prospective randomized study[J].World J Urol， 2023，41（10）：2591-2597.

[19] ENIKEEV D，BABJUK M，SHPIKINA A，et al. En bloc resection for nonmuscle-invasive bladder cancer： selecting a proper laser[J]. Curr Opin Urol，2022，32（2）：173-178.

[20] OUZAID 1，PANTHIER F， HERMIEU JF，et al. Contemporary surgical and technical aspects of transurethral resection of bladder tumor[J]. Transl Androl Urol，2019，8（1） ：21-24.

[21] FAN J，WU K，ZHANG P，et al. Green-laser assisted laparoscopic partial cystectomy for selective muscle-invasive bladder cancer：technique and initial outcome[J].World J Urol， 2019，37（12）：2671-2675.

[22] TARATKIN M，AZILGAREEVA C，CACCIAMANI GE， et al. Thulium fiber laser in urology： physics made simple[J]. Curr Opin Urol，2022，32（2）：166-172.

[23] JIANG DL，YANG Z，LIU GX，et al. A novel 450-nm blue laser system for surgical applications：efficacy of specific laser-tissue interactions in bladder soft tissue[J]. Lasers Med Sci，2019，34 （4）：807-813.

[24] HASHEM A，MOSBAH A，EL-TABEY NA，et al. Holmium laser en-bloc resection versusconventional transurethral resection of bladder tumors for treatment of non-muscle-invasive bladder cancer：a randomized clinical trial[J].Eur Urol Focus， 2021，7（5）：1035-1043.

[25] PETOV V，TIMOFEEVA E，SUKHANOV R，et al. Prospective non-randomized comparison oftransurethrallaser en bloc resection us. conventional resection of bladder tumors larger than3cm[J].Minerva Urol Nephrol，2024，76（4） ：436-441.

[26] ORTNER G，GUVEN S，SOMANI BK，et al. Experts’ recommendations in laser use for the treatment of bladder cancer：a comprehensive guide by the european sectionof uro-technology （ESUT） and training and research in urological surgery and technology（TRUST）-group[J].World J Urol， 2024，42（1） ：79.

[27] NAGELE U，KUGLER M，NICKLAS A，et al. Waterjet hydrodissection：first experiences and short-term outcomes of a novel approach to bladder tumor resection[J]. World J Urol， 2011，29（4）：423-427.

[28] CHENG YY，SUN Y，LI J，etal. Transurethral endoscopic submucosal en bloc dissection for nonmuscle invasive bladder cancer：a comparison study of HybridKnife-assisted versus conventional dissection technique[J]. J Cancer Res Ther，2018， 14（7）：1606-1612.

[29]GAKIS G，KARL A，BERTZ S，et al. Transurethral en bloc submucosal hydrodissection us. conventional resection for resection of non-muscle-invasive bladder cancer （HYBRIDBLUE）：a randomised，multicentre trial[J]. BJU Int， 2020，126（4）：509-519.

[30] KOMAI Y，NAKAJIMA K，SAITO K，et al. Development of a new two-arm transurethral surgical system for en bloc resection of bladder tumor：a preclinical study[J].JEndourol，2023，37 （2）：165-170.

[31]YAOQ，JIANG H，NIU H，et al.Rotatable bi-channel en bloc resection of bladder tumor for non-muscle-invasive bladder cancer in an ex vivo porcine model[J]. Cancers，2023，15 （17） ：4255.

[32]BMZ H，HEGDE P，SHAH M，et al. Cold en bloc excision （CEBE） of bladder tumours using zedd excision scissors：a prospective，pilot，safety and feasibility study[J]. Ther Adv Urol，2020，12：1756287220972230.

[33] ZHENG J，LIU F，ZHANG K，et al. High-power green-light laser endoscopic submucosal dissection for non-muscle-invasive bladder cancer：a technical improvement and its initial application [J].J Cancer Res Ther，2023，19（4）：945-950.

[34] MATSUKAWA A， KIMURA S，KOIKE Y，et al. Feasibility of novel technique of flexible cystoscopic en bloc snare resection of bladder tumor：f-ESRBT[J].J Endourol，2023，37（6）：713-717.

[35] MARIAPPAN P， ZACHOU A，GRIGOR KM，et al. Detrusor muscle in the first，apparently complete transurethral resection of bladder tumour specimen is a surrogate marker of resection quality，predicts risk of early recurrence，and is dependent on operator experience[J].Eur Urol，2010，57（5）：843-849.

[36] GONTERO P，SYLVESTER R，PISANO F，et al. The impact of re-transurethral resection on clinical outcomes in a large multicentre cohort of patients with T1 high-grade/grade 3 bladder cancer treated with bacille calmette-guérin[J].BJU Int， 2016，118（1） ：44-52.

[37] KRAMER MW，ALTIERI V，HURLE R，et al. Current evidence of transurethral en-bloc resection of nonmuscle invasive bladder cancer[J].Eur Urol Focus，2017，3（6）：567-576.

[38] SATO S，YANAGISAWA T，MIKI J，et al. pT1 subclassification predicts progression-free survival in en bloc resection of bladder tumor specimens[J].Arch Pathol Lab Med，2024，148（5）： 573-580.

[39] LIANG H，YANG T，WU K，et al. En bloc resection improves the identification of muscularis mucosae in non-muscle invasive bladder cancerJ].World J Urol，2019，37（12） ：2677-2682.

[40] YASUI M，OHTA JI，AOKI S，et al. Prognosis of patients with T1 bladder cancer after en bloc transurethral resection of bladder tumor stratified by invasion to the level of the muscularis mucosa [J].Int Urol Nephrol，2021，53（6）：1105-1109.

[41]胡嘏，陳耀兵，胡恒龍，等.膀胱腫瘤en-bloc 手術(shù)標本 T1亞期及 水平/垂直切緣的判定與患者臨床預(yù)后的相關(guān)性研究[J].臨床 泌尿外科雜志，2023，38（12）：905-909.

[42] YANAGISAWA T，SATO S，HAYASHIDA Y，et al. Prognostic value of micrometric substaging in pT1 bladder cancer patients treated with en-bloc transurethral resection[J]. Histopathology， 2024，85（1） ：92-103.

[43] LOPEZ-BELTRAN A，RASPOLLINI MR，HANSEL D，et al. International society of urological pathology（ISUP） consensus conference on current issuesin bladder cancer：working group 3： subcategorization of T1 bladder cancer[J].Am J Surg Pathol， 2024，48（1） ：e24-e31.

[44] PALOU J，PISANO F， SYLVESTER R， et al. Recurrence， progression and cancer-specific mortality according to stage at re-TUR in T1G3 bladder cancer patients treated with BCG ： not as badas previously thought[J].World JUrol，2018，36（10）： 1621-1627.

[45] DE JONG FC，HOEDEMAEKER RF，KVIKSTAD V，et al. T1 substaging of nonmuscle invasive bladder cancer is associated with bacillus calmette-guérin failure and improvespatient stratification at diagnosis[J].JUrol，2021，205（3）：701-708.

[46] YANAGISAWA T， SATO S，HAYASHIDA Y，et al. Clinical impact of detrusor muscle in en bloc resection for Tl bladder cancer[I] [rnl Oncnl.2023.41712）.484 e7-484 e15

[47] XU J，XU Z，YIN H，et al. Can a reresection be avoided after initial en bloc resection for high-risk nonmuscle invasive bladder cancer？ A systematic review and meta-analysis[J].Front Surg， 2022，9：849929.

[48] HU H，ZHOU M，YANG B，et al. A systematic review on the role of repeat transurethral resection after initial en bloc resection for non-muscle invasive bladder cancer[J].J Clin Med， 2022，11（17） ：5049.

[49] XU S，CAO P，WANG K，et al. Clinical outcomes of reresection inpatients with high-risk nonmuscle-invasive bladder cancer treated with en bloc transurethral resection：a retrospective study with a 1-year follow-up[J].J Endourol，2021，35（12）：1801- 1807.

[50] HURLE R，CASALE P，LAZZERI M，et al. En bloc re-resection of high-risk NMIBC after en bloc resection：results of a multicenter observational study[J].World J Urol，202o，38（3）： 703-708.

[51] SORIA F，MARRA G，D'ANDREA D，et al. The rational and benefits of the second look transurethral resection of the bladder for T1 high grade bladder cancer[J]. Transl Androl Urol，2019，8 （1）：46-53.

[52] SORIA F，D'ANDREA D，MOSCHINI M，et al. Predictive factors ofthe absence of residual disease at repeated transurethral resection of the bladder.Is there a possibility to avoid it in well-selected patients？ [J].Urol Oncol，2020，38（3）： 77. e1-77. e7.

[53] LEVY S，PERICART S，BAJEOT AS，et al. Do we need a re-TUR after en bloc resection of Tl stage bladder cancer？ [J]. World JUrol，2024，42（1） ：475.

[54] YANAGISAWA T，SATO S，HAYASHIDA Y，et al. Do we need repeat transurethral resection after en bloc resection for pathological T1 bladder cancer？[J].BJU Int，2023，131（2）： 190-197.

[55] PANEBIANCOV， NARUMI Y， ALTUN E， etal. Multiparametric magnetic resonance imaging for bladder cancer ： development of VI-RADS （vesical imaging-reporting and data system）[J].Eur Urol，2018，74（3）：294-306.

[56] DEL GIUDICE F，BARCHETTI G，DE BERARDINIS E，et al. Prospective assessment of vesical imaging reporting and data system（VI-RADS）and its clinical impact on the management of high-risk non-muscle-invasive bladder cancer patients candidate for repeated transurethral resection[J]. Eur Urol，2o2o，77（1）： 101-109.

[57]EL-KARAMANY TM，AL-ADL AM，HOSNY MM，et al. Clinical utility of vesical imaging-reporting and data system （VIRADS） in non-muscle invasive bladder cancer （NMIBC） patients candidate for en-bloc transurethral resection： a prospective study [J].Urol Oncol，2022，40（10）：454.e1-454.e7.

（編輯 鐘嬌嬌）