一、引言

醫(yī)療救助制度旨在為低收人人群的基本醫(yī)療提供兜底保障，是防范因病致貧返貧的社會(huì)安全網(wǎng)。醫(yī)療救助亦是我國(guó)社會(huì)救助體系中不可或缺的專項(xiàng)救助制度，其完善程度直接關(guān)系到分層分類社會(huì)救助體系的健全與否，對(duì)保障和改善民生、促進(jìn)社會(huì)公平正義和扎實(shí)推進(jìn)共同富裕至關(guān)重要。

自2003年建制以來(lái)，我國(guó)醫(yī)療救助制度在救助對(duì)象認(rèn)定、救助水平提高和救助范圍拓寬等方面均取得了顯著進(jìn)展，特別是在2018—2020年脫貧攻堅(jiān)關(guān)鍵階段實(shí)現(xiàn)了跨越式發(fā)展。然而，當(dāng)前制度依然面臨諸多結(jié)構(gòu)性挑戰(zhàn)，其中公平性不足尤為突出，集中體現(xiàn)為區(qū)域間救助水平的顯著失衡。區(qū)域發(fā)展不均衡作為我國(guó)“三大差距”之一，不僅體現(xiàn)在經(jīng)濟(jì)領(lǐng)域，也深刻影響著基本公共服務(wù)的均等化。通過(guò)對(duì)2022年前后各地出臺(tái)的健全重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療救助政策進(jìn)行比較分析發(fā)現(xiàn)，我國(guó)省級(jí)行政區(qū)之間醫(yī)療救助水平差異懸殊，以年度限額為例，北京市高達(dá)16萬(wàn)元，上海市為13萬(wàn)元，浙江省、廣東省等經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)省份設(shè)定為10萬(wàn)元，而甘肅省和貴州省等中西部省份普遍為5萬(wàn)元，廣西壯族自治區(qū)則僅為3萬(wàn)元。①這種巨大的區(qū)域差異顯然有違社會(huì)保障的公平性以及基本公共服務(wù)均等化的基本要求，也不利于共同富裕的實(shí)現(xiàn)。

從醫(yī)療救助制度運(yùn)行看，救助水平是制度的核心要素，但其直接受制于籌資水平。在我國(guó)現(xiàn)行體制下，醫(yī)療救助籌資主要來(lái)源于政府財(cái)政支出，屬于中央與地方共同事權(quán)，由各級(jí)政府共同承擔(dān)支出責(zé)任，中央對(duì)困難地區(qū)通過(guò)轉(zhuǎn)移支付給予支持。因此，醫(yī)療救助水平的區(qū)域差異問(wèn)題本質(zhì)上是財(cái)政均等化問(wèn)題，其核心是政府間籌資責(zé)任劃分這一關(guān)鍵性制度安排問(wèn)題?；诖耍疚南到y(tǒng)考察了我國(guó) 2013—2023年間醫(yī)療救助籌資水平的公平性及其演進(jìn)軌跡，并重點(diǎn)分析中央與地方政府間籌資責(zé)任配置對(duì)區(qū)域公平性的影響，為提升醫(yī)療救助制度的公平性、健全社會(huì)保障體系和推進(jìn)共同富裕提供循證依據(jù)。

本研究的學(xué)術(shù)貢獻(xiàn)主要體現(xiàn)在以下三個(gè)方面，一是構(gòu)建了一個(gè)醫(yī)療救助制度公平性的分析框架，厘清了籌資公平的內(nèi)涵及其在制度公平譜系中的定位；二是系統(tǒng)考察了2013—2023年間醫(yī)療救助籌資水平的公平性及其動(dòng)態(tài)演變特征，特別是涵蓋了脫貧攻堅(jiān)戰(zhàn)略實(shí)施與政策調(diào)整的關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)，彌補(bǔ)了既有研究時(shí)效性不足的缺陷；三是深入分析了中央財(cái)政轉(zhuǎn)移支付對(duì)促進(jìn)區(qū)域均等化的作用，從籌資責(zé)任劃分、資金分配標(biāo)準(zhǔn)等維度揭示了籌資公平的制約因素，為優(yōu)化政府間事權(quán)與支出責(zé)任和完善轉(zhuǎn)移支付制度提供了具有可操作性的政策建議。

二、文獻(xiàn)綜述與分析框架

（一）文獻(xiàn)綜述

國(guó)內(nèi)學(xué)界對(duì)醫(yī)療救助制度橫向公平性的系統(tǒng)性研究始于顧昕及其研究團(tuán)隊(duì)。該團(tuán)隊(duì)在對(duì)我國(guó)社會(huì)救助的籌資、給付和覆蓋面等方面的橫向公平性展開(kāi)了系列研究后，①又將這一評(píng)價(jià)維度拓展應(yīng)用于醫(yī)療救助領(lǐng)域。具體而言，從籌資水平、③覆蓋面③和給付水平④三個(gè)方面，系統(tǒng)評(píng)估了我國(guó)醫(yī)療救助的省際不平等，發(fā)現(xiàn)我國(guó)東中西部之間無(wú)論是籌資還是給付水平均存在顯著的橫向不平等，這種不平等既體現(xiàn)在區(qū)域間，也體現(xiàn)在區(qū)域內(nèi)，且自2010年以來(lái)區(qū)域內(nèi)的不平等問(wèn)題日益突出，其中東部地區(qū)內(nèi)部的不平等現(xiàn)象尤為明顯。孫菊、秦瑤對(duì)2009年和2013 年醫(yī)療救助橫向公平的分析也有類似發(fā)現(xiàn)。③這些研究還指出，中央轉(zhuǎn)移支付能夠緩解地區(qū)間的不均衡程度，但作用有限，而省級(jí)財(cái)政未能充分發(fā)揮其應(yīng)有的調(diào)節(jié)功能。強(qiáng)化省級(jí)財(cái)政對(duì)下轉(zhuǎn)移支付的均等化水平能顯著降低省內(nèi)差異，⑥但需要進(jìn)一步規(guī)范并引導(dǎo)省級(jí)財(cái)政合理增加支出責(zé)任，避免其采取“壓力傳導(dǎo)型”籌資策略。①

關(guān)于醫(yī)療救助橫向公平性的研究大多發(fā)表于2015年前后，且主要基于2013年及以前的數(shù)據(jù)。這導(dǎo)致兩個(gè)重要時(shí)期未被充分考察：一是醫(yī)療救助制度快速發(fā)展的精準(zhǔn)扶貧階段（2013—2020年），二是全面脫貧后的政策調(diào)整期。數(shù)據(jù)斷檔與研究斷層不僅影響了結(jié)論的時(shí)效性，更削弱了研究成果對(duì)當(dāng)前醫(yī)療救助政策優(yōu)化的參考價(jià)值。周佳卉、朱銘來(lái)的研究雖將分析時(shí)段延續(xù)至2022年，在一定程度上填補(bǔ)了現(xiàn)有研究的時(shí)效性缺陷，②然而該研究主要聚焦于救助水平的區(qū)域不平等，且所采用的測(cè)度指標(biāo)和分析方法也值得商榷。譬如其采取人均相對(duì)救助水平（人均絕對(duì)救助水平／地區(qū)居民人均可支配收入）來(lái)測(cè)度地區(qū)間救助水平的差異，可能無(wú)法準(zhǔn)確反映實(shí)際資源分配差異。一般而言，經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)的絕對(duì)救助水平較高，但由于人均可支配收入也相應(yīng)較高，可能導(dǎo)致其相對(duì)救助水平較低，經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)則可能出現(xiàn)相反情況。采用相對(duì)支出水平不僅可能掩蓋真實(shí)的區(qū)域差異，甚至可能導(dǎo)致與實(shí)際情況相悖的研究結(jié)論。此外，該研究在分析方法上也存在明顯不足，既未運(yùn)用集中指數(shù)等國(guó)際通行的不公平測(cè)度指標(biāo)，亦未能深入探討籌資公平性這一關(guān)鍵維度，特別是缺乏對(duì)財(cái)政分權(quán)對(duì)救助（給付）水平公平性的影響。這些局限在一定程度上削弱了研究結(jié)論的科學(xué)性和政策參考價(jià)值。

綜上，當(dāng)前我國(guó)醫(yī)療救助公平性的研究存在缺乏清晰的理論分析框架、時(shí)間維度上的斷層和方法上的局限等不足。值得注意的是，2013—2023年是我國(guó)醫(yī)療救助制度實(shí)現(xiàn)跨越式發(fā)展的關(guān)鍵階段，特別是在脫貧攻堅(jiān)戰(zhàn)略實(shí)施期間，中央財(cái)政通過(guò)建立針對(duì)中西部地區(qū)及深度貧困地區(qū)的傾斜性轉(zhuǎn)移支付機(jī)制，顯著強(qiáng)化了中央財(cái)政責(zé)任，并大幅提升了醫(yī)療救助的籌資水平。然而，令人遺憾的是，學(xué)界對(duì)這一重要?dú)v史時(shí)期的關(guān)鍵制度變革及其政策效應(yīng)的系統(tǒng)性評(píng)估與研究嚴(yán)重不足。這種研究缺位不僅阻礙了醫(yī)療救助托底保障功能的持續(xù)優(yōu)化，也制約了防范化解因病致貧返貧長(zhǎng)效機(jī)制的建設(shè)，更對(duì)鞏固拓展脫貧攻堅(jiān)成果、有效銜接鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略以及扎實(shí)推進(jìn)共同富裕目標(biāo)構(gòu)成了潛在的理論與實(shí)踐挑戰(zhàn)?；诖耍钊腴_(kāi)展相關(guān)研究，特別是聚焦于籌資公平性問(wèn)題，不僅有助于完善醫(yī)療保障公平性的理論體系，更能為醫(yī)療救助制度的改革與創(chuàng)新提供重要的政策參考。

（二）分析框架

厘清醫(yī)療救助籌資橫向公平的內(nèi)涵和定位是本研究的學(xué)術(shù)起點(diǎn)。公平具有多元性和多維性，在學(xué)術(shù)文獻(xiàn)中通常將公平分為橫向公平（Horizontal Equity）和縱向公平（Vertical Equity）兩個(gè)維度。這一劃分思想在經(jīng)濟(jì)學(xué)特別是公共經(jīng)濟(jì)學(xué)領(lǐng)域有著深厚的歷史淵源，例如被譽(yù)為“現(xiàn)代財(cái)政學(xué)之父”的馬斯格雷夫就稅收公平理論有過(guò)經(jīng)典論述，認(rèn)為擁有相同納稅能力的人們必須交納相同的稅收，而具有較高能力的人們則必須交納更多一些，前者即稱為橫向公平，后者則稱之為縱向公平。③簡(jiǎn)言之，橫向公平注重形式平等，強(qiáng)調(diào)通過(guò)統(tǒng)一規(guī)則來(lái)消除制度性歧視，實(shí)現(xiàn)同類人群的公平；縱向公平側(cè)重實(shí)質(zhì)補(bǔ)償，要求對(duì)弱勢(shì)群體實(shí)施傾斜政策來(lái)彌補(bǔ)其結(jié)構(gòu)劣勢(shì)，實(shí)現(xiàn)社會(huì)整體的均衡。羅爾斯正義理論中的第一原則、諸多社會(huì)正義論中的普遍主義原則以及形式或資源平等主義等理論，均為橫向公平提供了堅(jiān)實(shí)的理論支撐；羅爾斯的第二正義原則、功利主義和再分配正義理論等則為縱向公平提供了學(xué)理依據(jù)。

此外，從時(shí)序維度看，公平又可以劃分為起點(diǎn)公平、過(guò)程公平和結(jié)果公平。起點(diǎn)公平關(guān)涉事項(xiàng)的發(fā)生時(shí)段，過(guò)程公平關(guān)涉事項(xiàng)的進(jìn)行時(shí)段，結(jié)果公平則關(guān)涉事項(xiàng)的結(jié)果及其影響。具體而言，起點(diǎn)公平是指?jìng)€(gè)體在進(jìn)人社會(huì)競(jìng)爭(zhēng)或參與社會(huì)活動(dòng)時(shí)，應(yīng)在平等的初始條件下享有平等的權(quán)利和機(jī)會(huì)，其核心在于消除因家庭背景、社會(huì)地位或地理區(qū)位等因素造成的不平等；過(guò)程公平強(qiáng)調(diào)規(guī)則與程序的透明性、中立性與普適性，要求所有人在相同條件下被平等對(duì)待；結(jié)果公平關(guān)涉資源或利益的最終分配是否符合道德原則，強(qiáng)調(diào)通過(guò)再分配手段縮小差距，實(shí)現(xiàn)實(shí)質(zhì)平等。就很多事項(xiàng)而言，起點(diǎn)、過(guò)程和結(jié)果之間并不一定明確的分界線，但這并不妨礙我們從分析的視角對(duì)此加以區(qū)分。時(shí)序靠前的公平在很多情況下還會(huì)影響到時(shí)序靠后的公平，尤其是起點(diǎn)公平會(huì)影響到過(guò)程公平和結(jié)果公平；過(guò)程公平所涉及的事情往往廣、碎、雜，對(duì)結(jié)果公平深具影響；結(jié)果公平與否往往又對(duì)新一輪次的起點(diǎn)公平產(chǎn)生影響。具體到醫(yī)療救助領(lǐng)域，起點(diǎn)是指獲得救助的權(quán)利和機(jī)會(huì)，主要體現(xiàn)在救助對(duì)象的認(rèn)定以及籌資，過(guò)程是指救助規(guī)則和救助水平，而結(jié)果則是指健康平等及其收入再分配效應(yīng)。

基于對(duì)公平理論的一般分析以及醫(yī)療救助制度的功能定位，本文嘗試構(gòu)建了一個(gè)醫(yī)療救助制度公平性的分析框架（表1）。該框架以橫向－縱向公平、起點(diǎn)公平－過(guò)程公平－結(jié)果公平為兩個(gè)維度，涵蓋了醫(yī)療救助制度的主要事項(xiàng)，有助于厘清各事項(xiàng)在公平譜系中的定位，以及較為全面地考察我國(guó)醫(yī)療救助制度的公平性。

在起點(diǎn)公平維度，橫向公平主要指救助的權(quán)利和機(jī)會(huì)平等，確保具有同等醫(yī)療救助需求的對(duì)象享有平等的制度準(zhǔn)人機(jī)會(huì)，具體體現(xiàn)在救助對(duì)象的認(rèn)定和籌資水平的均等化等方面，其中籌資均等化是指不同區(qū)域間的低收人人群能夠獲得大體相當(dāng)?shù)幕I資水平，這是制度準(zhǔn)人和救助水平均等化的物質(zhì)基礎(chǔ)；縱向公平則主要體現(xiàn)在通過(guò)資源傾斜或資源再分配彌補(bǔ)起點(diǎn)不公，消除歷史性或結(jié)構(gòu)性的初始不公，比如特困和低保等重點(diǎn)人群優(yōu)先獲得救助的機(jī)會(huì)，中央對(duì)困難地區(qū)通過(guò)轉(zhuǎn)移支付給予支持以消除其籌資上的劣勢(shì)。在過(guò)程公平維度，橫向公平要求統(tǒng)一救助規(guī)則和給付結(jié)構(gòu)，包括年度救助的起付線、封頂線、報(bào)銷比例等核心待遇要素，以及救助覆蓋范圍的標(biāo)準(zhǔn)化等，從而保障具有相似救助需要的被救助對(duì)象獲得大體相當(dāng)?shù)木戎剑豢v向公平則強(qiáng)調(diào)差異化救助原則，通過(guò)分類分層救助機(jī)制對(duì)不同救助對(duì)象實(shí)施差異化給付，以及對(duì)特殊困難群體實(shí)施傾斜救助等。在結(jié)果公平維度，通過(guò)保障救助對(duì)象獲得基本醫(yī)療服務(wù)來(lái)維持并改善低收人人口的健康水平、改善健康貧困、縮小健康不平等是醫(yī)療救助結(jié)果橫向公平的根本追求，同時(shí)，通過(guò)醫(yī)療救助資金的收人再分配功能，有效緩解因病致貧返貧風(fēng)險(xiǎn)，縮小貧富差距，

體現(xiàn)了其縱向結(jié)果公平的價(jià)值取向。

上述理論分析框架厘清了醫(yī)療救助籌資公平的內(nèi)涵和定位。醫(yī)療救助籌資的公平性作為制度起點(diǎn)公平的核心要素，在醫(yī)療救助公平性譜系中具有基礎(chǔ)性地位，不僅直接決定了醫(yī)療救助的過(guò)程公平性，更深刻影響著結(jié)果公平的最終成效?；I資公平包括橫向公平和縱向公平兩個(gè)關(guān)鍵維度，其中橫向公平強(qiáng)調(diào)籌資的均等化，縱向公平側(cè)重中央財(cái)政通過(guò)轉(zhuǎn)移支付機(jī)制調(diào)節(jié)區(qū)域差異的有效性。這一分析框架的系統(tǒng)應(yīng)用，既有助于全面把握我國(guó)醫(yī)療救助籌資公平性的整體狀況，又能深入解析不同公平維度間的相互作用機(jī)制。

三、測(cè)度方法與數(shù)據(jù)來(lái)源

（一）測(cè)度與分解方法

本文主要采用基尼系數(shù)、泰爾指數(shù)和集中指數(shù)等不平等指標(biāo)來(lái)綜合測(cè)度醫(yī)療救助籌資的公平性程度，并采用索羅克斯要素分解法、descogini分解法和泰爾指數(shù)組群分解法考察不平等的來(lái)源與形成機(jī)制。

1.基尼系數(shù)與要素分解法

基尼系數(shù)是國(guó)際上最為通用的衡量一個(gè)國(guó)家或地區(qū)居民收入差距的指標(biāo)，當(dāng)然亦可用來(lái)測(cè)度財(cái)政支出的不平等。基尼系數(shù)的要素分解法或索羅克斯分解（Shorrocks），為分析收入或支出不平等的結(jié)構(gòu)來(lái)源提供了重要工具。這一方法要求收入或支出的分項(xiàng)要素具有可加性和同質(zhì)性，但無(wú)法考察異質(zhì)性要素對(duì)不平等的貢獻(xiàn)。就本研究而言，如果醫(yī)療救助總籌資由中央財(cái)政和地方財(cái)政兩個(gè)同質(zhì)來(lái)源構(gòu)成時(shí)，索羅克斯分解法能夠準(zhǔn)確量化各財(cái)政來(lái)源對(duì)總體籌資不平等的獨(dú)立貢獻(xiàn)。后來(lái)有學(xué)者對(duì)此方法進(jìn)行了拓展，并開(kāi)發(fā)了專門的統(tǒng)計(jì)軟件命令“descogini”，這一改進(jìn)不僅保留了傳統(tǒng)要素分解功能，還可以考察某種來(lái)源的邊際貢獻(xiàn)，即能夠評(píng)估某一財(cái)政來(lái)源 1% 的變動(dòng)對(duì)總體不平等指標(biāo)的彈性影響，從而為政策調(diào)節(jié)提供了更精細(xì)的量化依據(jù)。

2.泰爾指數(shù)與組群分解法

泰爾指數(shù)（TheilIndex）也是衡量不平等程度的一種常用統(tǒng)計(jì)指標(biāo)，屬于廣義熵指數(shù)的一種。泰爾指數(shù)的取值范圍為0到正無(wú)窮，數(shù)值越大表示不平等程度越高。這一指標(biāo)的重要特征是其具有完全可分解性，即可以將總體不平等完美地分解到不同組群上去，使整體差距分解為組內(nèi)不平等和組間不平等兩個(gè)方面，分解結(jié)果非常干凈，即組內(nèi)不平等是指同一群體內(nèi)部的不平等程度，組間不平等是不同群體之間的不平等程度。以區(qū)域分析為例，該方法能夠?qū)⑷珖?guó)醫(yī)療救助籌資的總體不平等清晰地分解為東中西部三大區(qū)域內(nèi)部的不平等和區(qū)域之間的不平等，有助于考察不平等的空間來(lái)源及其構(gòu)成特征。

3.集中指數(shù)

基尼系數(shù)是不平等的一般刻畫(huà)，但其僅能刻畫(huà)收入這一單維度上的分布均等情況，無(wú)法刻畫(huà)某種物品的分配與社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位不平等的關(guān)聯(lián)性。換言之，無(wú)法反映某種物品或服務(wù)究竟是富人占有更多還是窮人占有更多。集中指數(shù)可以彌補(bǔ)這個(gè)不足，其可展示某一物品或服務(wù)的分配偏向哪一類社會(huì)經(jīng)濟(jì)群體。集中指數(shù)的橫軸表示社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況由低到高排序后的人口累計(jì)百分比，這與基尼系數(shù)的橫軸相似。集中指數(shù)的縱軸是某一研究變量的累計(jì)百分比，如財(cái)政籌資水平、健康水平、醫(yī)療服務(wù)利用等。研究變量分布所形成的曲線稱為集中曲線，根據(jù)集中曲線可以測(cè)算出集中指數(shù)，集中指數(shù)的取值范圍為[-1，1]，集中指數(shù)的絕對(duì)值越大，表示集中度越高，不平等狀況也就越嚴(yán)重。一般而言，集中指數(shù)取值為負(fù)數(shù)時(shí)，表示研究對(duì)象具有“親貧性”，低收入人群或欠發(fā)達(dá)地區(qū)占有更多；反之為正時(shí)表示具有“親富性”，更加偏向于富人或經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)。

（二）衡量指標(biāo)

本研究重點(diǎn)考察醫(yī)療救助籌資水平的公平性問(wèn)題。基于既有研究和醫(yī)療救助制度的功能定位，采用人均籌資額作為衡量某一地區(qū)籌資水平高低的核心指標(biāo)。測(cè)度人均籌資額需要地區(qū)救助人數(shù)和地區(qū)籌資總額兩項(xiàng)關(guān)鍵數(shù)據(jù)。其中救助人數(shù)主要采用實(shí)際資助參保人數(shù)進(jìn)行衡量，這是因?yàn)閷?shí)際資助參保人數(shù)作為我國(guó)醫(yī)療救助對(duì)象的主體構(gòu)成，能有效反映出地區(qū)救助對(duì)象的實(shí)際規(guī)模，因此人均籌資額 Σ=Σ 地區(qū)醫(yī)療救助籌資總額/實(shí)際資助參保人數(shù)。其次，考慮到部分地區(qū)“應(yīng)救盡救”的目標(biāo)尚未完全實(shí)現(xiàn)，僅采用實(shí)際資助參保人數(shù)可能導(dǎo)致人均籌資額的水平被低估，本文同時(shí)引人了醫(yī)療救助重點(diǎn)目標(biāo)人群（低保對(duì)象和特困五保人員）作為替代性和穩(wěn)健性測(cè)算基準(zhǔn)。在實(shí)證結(jié)果部分，本文主要報(bào)告了以實(shí)際資助參保人數(shù)為基準(zhǔn)的分析結(jié)果。結(jié)果表明，盡管兩種測(cè)度方法的結(jié)果在數(shù)值水平上存在細(xì)微差異，但所得結(jié)論具有高度一致性。限于篇幅，基于重點(diǎn)人群的測(cè)算結(jié)果未在本文中予以展開(kāi)報(bào)告。

（三）數(shù)據(jù)來(lái)源

本研究的數(shù)據(jù)主要來(lái)自《中國(guó)統(tǒng)計(jì)年鑒》《中國(guó)民政統(tǒng)計(jì)年鑒》以及財(cái)政部下達(dá)的中央醫(yī)療救助補(bǔ)助預(yù)算數(shù)據(jù)。其中《中國(guó)統(tǒng)計(jì)年鑒》里詳細(xì)公布了各省份醫(yī)療救助支出規(guī)模和支出結(jié)構(gòu)，以及各地區(qū)資助參保人數(shù)等信息，為本研究測(cè)算各地區(qū)的人均籌資額提供了數(shù)據(jù)基礎(chǔ)。

2018年醫(yī)療保險(xiǎn)行政機(jī)構(gòu)改革（即醫(yī)療保障局成立）前，醫(yī)療救助由民政部門管理，《中國(guó)民政統(tǒng)計(jì)年鑒》中詳細(xì)記載了各層級(jí)政府歷年醫(yī)療救助預(yù)算收支及其執(zhí)行的詳細(xì)數(shù)據(jù)。2018年醫(yī)療救助職能劃轉(zhuǎn)至醫(yī)療保障局后，關(guān)于醫(yī)療救助預(yù)算收支的詳細(xì)數(shù)據(jù)停止公開(kāi)。然而，通過(guò)對(duì)《中國(guó)民政統(tǒng)計(jì)年鑒》公布的2011—2017年歷史數(shù)據(jù)的分析，發(fā)現(xiàn)全國(guó)及各地區(qū)層面醫(yī)療救助預(yù)算收支基本保持平衡，結(jié)余率控制在 ±2% 左右。這表明醫(yī)療救助預(yù)算執(zhí)行高度剛性，支出規(guī)模近似于預(yù)算籌資規(guī)模，符合《城鄉(xiāng)醫(yī)療救助基金管理辦法》所要求的“專款專用，收支平衡原則”“各統(tǒng)籌地區(qū)應(yīng)合理安排基金收入和基金支出，控制基金結(jié)余規(guī)?！?。根據(jù)部分縣市披露的醫(yī)療救助基金收支數(shù)據(jù)，其基金運(yùn)行情況也基本遵循這一原則。更重要的是，相較于預(yù)算編制數(shù)據(jù)，醫(yī)療救助支出規(guī)模能夠更準(zhǔn)確地反映各地區(qū)最終實(shí)現(xiàn)的籌資金額，有助于規(guī)避預(yù)算編制中可能存在的虛報(bào)或低估現(xiàn)象?；谝陨峡剂浚疚牟捎酶鞯貐^(qū)醫(yī)療救助支出規(guī)模來(lái)測(cè)度其籌資水平。

需要進(jìn)一步說(shuō)明的是，本研究還將從中央－地方縱向關(guān)系視角分析中央轉(zhuǎn)移支付對(duì)區(qū)域間籌資公平性的影響。醫(yī)療救助中央轉(zhuǎn)移支付數(shù)據(jù)主要來(lái)自于2013—2017年《民政統(tǒng)計(jì)年鑒數(shù)據(jù)》以及 2016—2023年財(cái)政部公布的中央財(cái)政醫(yī)療救助補(bǔ)助資金數(shù)據(jù)。為確保數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性、可靠性和縱向可比性，筆者對(duì)《中國(guó)民政統(tǒng)計(jì)年鑒》數(shù)據(jù)以及財(cái)政部公布的數(shù)據(jù)進(jìn)行了仔細(xì)比較鑒別后，發(fā)現(xiàn)財(cái)政部公布的中央財(cái)政醫(yī)療救助補(bǔ)助資金與《中國(guó)民政統(tǒng)計(jì)年鑒》中的醫(yī)療救助中央專項(xiàng)轉(zhuǎn)移支付數(shù)據(jù)基本是吻合的，這保證了中央財(cái)政醫(yī)療救助轉(zhuǎn)移支付數(shù)據(jù)在2018年前后具有縱向可比性。值得注意的是，在2018—2020年醫(yī)療保障扶貧三年行動(dòng)實(shí)施期間，中央財(cái)政除了一般醫(yī)療救助補(bǔ)助資金外，還專門針對(duì)“三區(qū)三州”等深度貧困地區(qū)農(nóng)村貧困人口經(jīng)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病保險(xiǎn)報(bào)銷后的個(gè)人自付醫(yī)療費(fèi)用給予傾斜救助，這筆資金也應(yīng)被列為醫(yī)療救助補(bǔ)助資金，因此這一時(shí)期中央財(cái)政的醫(yī)療救助資金實(shí)際上由一般醫(yī)療救助補(bǔ)助和精準(zhǔn)扶貧醫(yī)療救助補(bǔ)助兩個(gè)部分組成。

鑒于2018年后地方政府層級(jí)的詳細(xì)籌資結(jié)構(gòu)數(shù)據(jù)獲取受限，本研究將分析重點(diǎn)聚焦于中央與地方政府在醫(yī)療救助中的籌資責(zé)任劃分以及中央轉(zhuǎn)移支付對(duì)區(qū)域均衡發(fā)展的調(diào)節(jié)效應(yīng)。這一研究設(shè)計(jì)既回應(yīng)了數(shù)據(jù)可得性的現(xiàn)實(shí)約束，又能夠有效捕捉醫(yī)療救助籌資機(jī)制的關(guān)鍵特征。

四、實(shí)證結(jié)果與分析

（一）醫(yī)療救助籌資的橫向公平性及變化

由表2可知，我國(guó)地區(qū)間醫(yī)療救助人均籌資水平的基尼系數(shù)基本在0.4左右，這表明籌資存在較高程度的橫向不公；集中指數(shù)顯著為正值，表明籌資具有顯著的“親富性”，即經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)的籌資水平更高。從時(shí)間趨勢(shì)看，不平等－不公平程度在2018年以后有所減弱。

從索羅克斯分解結(jié)果可以發(fā)現(xiàn)（表3），地方財(cái)政籌資水平差距是籌資不平等的主要來(lái)源，且貢獻(xiàn)度呈現(xiàn)持續(xù)擴(kuò)大的動(dòng)態(tài)特征，即從2013年的 42.6% 顯著攀升至2023年的 89.0% 。這與我國(guó)基本公共服務(wù)主要依賴地方財(cái)政進(jìn)行籌資的財(cái)政分權(quán)體制密切相關(guān)。

（二）醫(yī)療救助籌資橫向公平的機(jī)制分析

1.中央財(cái)政轉(zhuǎn)移支付的區(qū)域均衡作用

醫(yī)療救助作為中央和地方的共同事權(quán)，其財(cái)政責(zé)任分擔(dān)機(jī)制對(duì)區(qū)域橫向公平具有關(guān)鍵作用。那么，中央財(cái)政轉(zhuǎn)移支付在縮小地區(qū)間醫(yī)療救助水平差異方面究竟產(chǎn)生了多大程度的均等化效應(yīng)？

由表4可知，醫(yī)療救助籌資在中央轉(zhuǎn)移支付前存在嚴(yán)重的區(qū)域不平等現(xiàn)象，基尼系數(shù)維持在0.6以上的高位，泰爾指數(shù)約為0.7，集中指數(shù)亦達(dá)到0.6左右。而在中央轉(zhuǎn)移支付后，各項(xiàng)不平等指標(biāo)均呈現(xiàn)顯著改善，基尼系數(shù)降至0.4左右，降幅達(dá) 33% ；泰爾指數(shù)降至約0.5，降幅約 29% 。尤其是，集中指數(shù)亦降至0.3左右，降幅高達(dá) 50% 。這一量化證據(jù)表明，中央財(cái)政轉(zhuǎn)移支付機(jī)制在調(diào)節(jié)區(qū)域醫(yī)療救助籌資差異并且降低橫向不公平方面發(fā)揮了實(shí)質(zhì)性的均等化作用。但值得注意的是，轉(zhuǎn)移支付后的不平等指標(biāo)仍處于相對(duì)較高水平，說(shuō)明現(xiàn)行制度仍有進(jìn)一步優(yōu)化的空間。

本研究通過(guò)基尼系數(shù)的descogini分解方法進(jìn)一步驗(yàn)證了中央財(cái)政轉(zhuǎn)移支付的區(qū)域均等化效應(yīng)（表5）。中央轉(zhuǎn)移支付呈現(xiàn)顯著的負(fù)向邊際效應(yīng)，表明增加中央轉(zhuǎn)移支付有助于降低總體的不平等；相反，地方財(cái)政支出則呈現(xiàn)正向邊際效應(yīng)，顯示地方財(cái)政籌資差異會(huì)加劇區(qū)域不平等。

研究發(fā)現(xiàn)中央財(cái)政轉(zhuǎn)移支付雖具有顯著的區(qū)域均等化效應(yīng)，但其調(diào)節(jié)力度仍顯不足，轉(zhuǎn)移支付后地區(qū)間醫(yī)療救助籌資的基尼系數(shù)仍處于0.4左右的較高區(qū)間。哪些制度性因素制約了中央財(cái)政調(diào)節(jié)效應(yīng)的充分發(fā)揮？現(xiàn)行醫(yī)療救助籌資責(zé)任劃分與轉(zhuǎn)移支付分配機(jī)制如何影響均等化效果？

2.醫(yī)療救助中央與地方的籌資責(zé)任分擔(dān)

表6的縱向數(shù)據(jù)揭示了我國(guó)醫(yī)療救助籌資格局的階段性變遷?？梢钥闯觯?015年及以前我國(guó)醫(yī)療救助的總籌資水平增長(zhǎng)比較緩慢，2016年開(kāi)始實(shí)施醫(yī)保扶貧后，特別是2018—2020年脫貧攻堅(jiān)關(guān)鍵階段，籌資增長(zhǎng)較快，尤其是中央財(cái)政在2018—2020年大幅增加，2018年中央財(cái)政實(shí)現(xiàn)突破性增長(zhǎng)，較上年增加約120億元，并在此后維持較高水平的持續(xù)投入。

從籌資結(jié)構(gòu)動(dòng)態(tài)演變來(lái)看，2013—2017年中央財(cái)政的占比持續(xù)下降，由2013年的 59.06% 降至2017年的 45.32% ，并于2017年被地方超越。2018—2020年脫貧攻堅(jiān)關(guān)鍵期中央加大了醫(yī)療救助轉(zhuǎn)移支付，籌資比例再次回升至2018年的 68.58% ，2020年盡管略有下降但依然達(dá)到58.01% ，一度回到2013年及以前的水平。全面脫貧實(shí)現(xiàn)后中央財(cái)政的占比再次波動(dòng)下降至2023年的 42.34% 。圖1更加直觀地反映了中央與地方籌資的占比與變化。由此可見(jiàn)，中央財(cái)政責(zé)任與投入規(guī)模是影響其區(qū)域調(diào)節(jié)能力的關(guān)鍵性制度因素。

3.中央轉(zhuǎn)移支付的區(qū)域分配

從中央轉(zhuǎn)移支付在地區(qū)間的分配來(lái)看（表7），中央轉(zhuǎn)移支付總額主要分配給了中西部，其中西部最多，約占 50%-60% ，中部次之，約占 30%-37% ，中西部合計(jì)達(dá)到中央財(cái)政轉(zhuǎn)移支付總額的 86% 以上。2018年及以后西部地區(qū)分配的份額進(jìn)一步增加，由2018年的 49% 達(dá)到2023年的 60% 。中央財(cái)政轉(zhuǎn)移支付的集中指數(shù)均為負(fù)數(shù)且非常顯著，也表明中央轉(zhuǎn)移支付總資金主要流向了經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)，且集中度越來(lái)越高。從中央財(cái)政轉(zhuǎn)移支付總額來(lái)看，呈現(xiàn)出顯著的區(qū)域瞄準(zhǔn)特征，重點(diǎn)保障中西部地區(qū)的籌資需求，且隨脫貧攻堅(jiān)深化加大對(duì)西部的支持強(qiáng)度。

從人均中央轉(zhuǎn)移支付額來(lái)看（表8），依然呈現(xiàn)西部最多，中部次之，東部最少的梯度特點(diǎn)。泰爾指數(shù)的分解結(jié)果顯示，人均中央轉(zhuǎn)移支付的不平等主要來(lái)自組內(nèi)不平等，這說(shuō)明東中西區(qū)域間的人均籌資水平差距的顯著性低于東中西區(qū)域內(nèi)省際間差距的顯著性。人均中央轉(zhuǎn)移支付的集中指數(shù)為負(fù)，顯示人均轉(zhuǎn)移支付具有一定的“親貧性”，但整體而言集中指數(shù)并不高，說(shuō)明就人均而言中央財(cái)政對(duì)中西部的傾斜力度并不顯著，具有一定的“攤薄餅”特征，這成為影響其發(fā)揮區(qū)域均等化作用的另一主要原因。2021—2023年人均中央轉(zhuǎn)移支付額的集中指數(shù)較之前變得更加微弱，進(jìn)一步說(shuō)明全面脫貧后中央財(cái)政在人均轉(zhuǎn)移上對(duì)各地區(qū)間比較均等，對(duì)經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)的轉(zhuǎn)移力度有所減弱，趨于按人頭的平均分配。

（三）強(qiáng)化中央轉(zhuǎn)移支付的均衡作用：一個(gè)準(zhǔn)自然實(shí)驗(yàn)

中央財(cái)政籌資責(zé)任弱化與資金分配扶弱性不足是制約中央轉(zhuǎn)移支付區(qū)域均衡效應(yīng)的關(guān)鍵因素。動(dòng)態(tài)演變分析可以發(fā)現(xiàn)，籌資公平性程度在2018年出現(xiàn)了一個(gè)顯著的拐點(diǎn)，即籌資公平在2018年之前不斷減弱，2018年之后顯著增強(qiáng)，中央財(cái)政的調(diào)節(jié)力度亦如此，這為我們繼續(xù)考察籌資公平的機(jī)制提供了一個(gè)良好的政策自然實(shí)驗(yàn)。這種轉(zhuǎn)折和改善主要得益于以下因素。

首先，強(qiáng)化了中央財(cái)政的籌資責(zé)任。2018年國(guó)務(wù)院辦公廳公布了《關(guān)于印發(fā)醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域中央與地方財(cái)政事權(quán)和支出責(zé)任劃分改革方案的通知》，進(jìn)一步明確醫(yī)療救助為中央和地方的共同事權(quán)和財(cái)權(quán)，強(qiáng)化了中央的籌資責(zé)任，要求“中央根據(jù)救助需求、工作開(kāi)展情況、地方財(cái)力狀況等因素分配對(duì)地方轉(zhuǎn)移支付資金”“中央財(cái)政加大對(duì)困難地區(qū)的均衡性轉(zhuǎn)移支付力度，促進(jìn)基本公共服務(wù)均等化?！边@對(duì)于強(qiáng)化中央財(cái)政籌資力度起到重要推動(dòng)作用。

其次，脫貧攻堅(jiān)期加大了中央對(duì)深度貧困地區(qū)的精準(zhǔn)轉(zhuǎn)移支付力度。2018—2020年中央財(cái)政在醫(yī)療救助一般轉(zhuǎn)移支付外還專門撥付一部分資金用于提高深度貧困地區(qū)農(nóng)村貧困人口醫(yī)療保障水平，重點(diǎn)對(duì)“三區(qū)三州”等深度貧困地區(qū)農(nóng)村貧困人口經(jīng)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病保險(xiǎn)報(bào)銷后的個(gè)人自付醫(yī)療費(fèi)用給予傾斜救助，該部分資金亦被列入醫(yī)療救助基金。該筆資金主要根據(jù)國(guó)務(wù)院扶貧辦和衛(wèi)生健康委健康扶貧動(dòng)態(tài)管理數(shù)據(jù)庫(kù)統(tǒng)計(jì)的貧困人口數(shù)、因病致貧人口數(shù)等因素分配下達(dá)，2018—2020年每年均撥付40億元。

從表9可以看出，中央財(cái)政對(duì)深度貧困地區(qū)的醫(yī)療救助資金主要集中在西部地區(qū)，占比75% 左右，中西部合計(jì)達(dá)到 93% 。集中指數(shù)顯著為負(fù)，表明這筆財(cái)政資金的流向主要集中在經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)。

從人均來(lái)看，這種地區(qū)傾斜亦十分顯著。表10展示了深度貧困地區(qū)醫(yī)療救助的人均中央轉(zhuǎn)移支付金額，基尼系數(shù)和泰爾指數(shù)的水平非常之高，集中指數(shù)也顯著為負(fù)，說(shuō)明中央的這筆額外專項(xiàng)轉(zhuǎn)移支付具有顯著的“親貧性”，降低了醫(yī)療救助籌資的橫向不公平。

表11展示了實(shí)際人均籌資不平等程度在中央財(cái)政對(duì)深度貧困地區(qū)醫(yī)療救助資金轉(zhuǎn)移支付前后的變化，其中G1為僅中央一般轉(zhuǎn)移支付后的人均籌資額不平等，G2為中央對(duì)深度貧困地區(qū)額外轉(zhuǎn)移支付后的地區(qū)不平等（G2為表4中的數(shù)值）。可以發(fā)現(xiàn)，中央財(cái)政深度貧困地區(qū)醫(yī)療救助資金轉(zhuǎn)移支付后，人均籌資不平等程度較一般轉(zhuǎn)移支付后又進(jìn)一步下降，其中基尼系數(shù)降低了約7個(gè)百分點(diǎn)，集中指數(shù)降低了約10個(gè)百分點(diǎn)。從而印證了前文的分析，完善中央轉(zhuǎn)移支付的方式，特別是強(qiáng)化對(duì)深度貧困地區(qū)的精準(zhǔn)轉(zhuǎn)移支付，有助于縮小地區(qū)間的籌資不平等。

最后，優(yōu)化了中央財(cái)政醫(yī)療救助財(cái)政資金分配辦法。2019年財(cái)政部、國(guó)家衛(wèi)生健康委和國(guó)家醫(yī)保局聯(lián)合印發(fā)了《中央財(cái)政醫(yī)療救助補(bǔ)助資金管理辦法》（以下簡(jiǎn)稱管理辦法），①規(guī)范了中央財(cái)政醫(yī)療救助資金分配管理。該辦法指出中央財(cái)政醫(yī)療救助資金采取因素法分配，主要考慮救助需要因素、財(cái)力因素和績(jī)效因素等，具體測(cè)算公式為：

某?。ㄊ?、區(qū)）應(yīng)下達(dá)資金 Σ=Σ 資金總額*

中央的管理辦法中并未明確“一般救助需求因素”的具體定義，但部分地區(qū)的相關(guān)文件對(duì)此做了說(shuō)明，如廣西壯族自治區(qū)將此界定為“主要包括資助參保人數(shù)、直接救助人次數(shù)和滾存結(jié)余等”，③由此可見(jiàn)，一般救助需求因素主要是指救助對(duì)象的人頭數(shù)。2019年的管理辦法沒(méi)有說(shuō)明“特殊需求因素”的具體內(nèi)涵，但在其2022年的修訂版則中則給出了明確界定，主要是對(duì)國(guó)家鄉(xiāng)村振興重點(diǎn)幫扶縣和地方病防治工作任務(wù)較重的地區(qū)給予傾斜支持。通過(guò)對(duì)中央醫(yī)療救助資金的分配公式可以發(fā)現(xiàn)，以人頭數(shù)為核心的一般需求因素占據(jù)主導(dǎo)地位，財(cái)力差異系數(shù)發(fā)揮重要調(diào)節(jié)功能，而特殊需求因素的引入則有效強(qiáng)化了對(duì)貧困地區(qū)的定向支持力度，有助于進(jìn)一步增強(qiáng)均衡作用。

五、結(jié)論與政策建議

（一）研究結(jié)論

提升醫(yī)療救助籌資的公平性對(duì)提高基本公共服務(wù)均等化水平、構(gòu)建防范因病致貧返貧長(zhǎng)效機(jī)制以及扎實(shí)推進(jìn)共同富裕有重要現(xiàn)實(shí)意義?；凇吨袊?guó)統(tǒng)計(jì)年鑒》《中國(guó)民政統(tǒng)計(jì)年鑒》所載數(shù)據(jù)和財(cái)政部中央財(cái)政醫(yī)療救助補(bǔ)助數(shù)據(jù)，采用人均籌資額這一核心指標(biāo)，并綜合運(yùn)用基尼系數(shù)、泰爾指數(shù)、集中指數(shù)等多種不平等測(cè)度指標(biāo)及相應(yīng)分解技術(shù)，本研究系統(tǒng)測(cè)度了我國(guó)2013—2023年間醫(yī)療救助籌資水平的橫向公平性及中央財(cái)政轉(zhuǎn)移支付的均等化作用。

研究發(fā)現(xiàn)，我國(guó)醫(yī)療救助籌資依然存在較高程度的“親富性”橫向不公平，即經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)的籌資水平依然顯著高于欠發(fā)達(dá)地區(qū)，地方財(cái)政籌資水平不平等是橫向不公平的主要根源。中央財(cái)政轉(zhuǎn)移支付雖然起到了一定的均等化作用，且均等化效應(yīng)在2018—2020年間顯著提升，但其調(diào)節(jié)作用仍顯不足，地區(qū)間不平等程度依然較高，尤其是在全面脫貧后中央財(cái)政的調(diào)節(jié)作用甚至有所減弱。中央財(cái)政籌資責(zé)任弱化以及中央財(cái)政資金過(guò)于“攤薄餅”的分配方法是制約中央財(cái)政發(fā)揮區(qū)域調(diào)節(jié)作用的關(guān)鍵制度因素。值得注意的是，2018年成為地區(qū)間籌資不公平改善的關(guān)鍵轉(zhuǎn)折點(diǎn)，這主要得益于2018年中央財(cái)政籌資責(zé)任的強(qiáng)化以及對(duì)貧困地區(qū)轉(zhuǎn)移支付精準(zhǔn)度的提升。

（二）政策建議

1.重構(gòu)醫(yī)療救助籌資責(zé)任分擔(dān)機(jī)制，重點(diǎn)強(qiáng)化中央財(cái)政的投人。醫(yī)療救助雖明確為中央和地方的共同事權(quán)，但既有籌資責(zé)任主要由地方政府負(fù)擔(dān)，尤其是省級(jí)以下政府，在我國(guó)東中西區(qū)域發(fā)展不平衡的現(xiàn)實(shí)約束下，必然造成區(qū)域間籌資的苦樂(lè)不均。未來(lái)應(yīng)在科學(xué)確定籌資標(biāo)準(zhǔn)和籌資規(guī)模的基礎(chǔ)上進(jìn)一步強(qiáng)化中央財(cái)政的籌資責(zé)任，適當(dāng)提高醫(yī)療救助支出在中央財(cái)政預(yù)算中的比重，促進(jìn)醫(yī)療救助籌資水平地區(qū)間的均等化，這對(duì)于促進(jìn)民生領(lǐng)域的起點(diǎn)公平，助力共同富裕目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)，具有重要的意義。

2.完善中央財(cái)政預(yù)算投入的動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。從2018—2020年中央財(cái)政顯著提高醫(yī)療救助支出水平但在全面脫貧任務(wù)完成后其支出水平顯著下降來(lái)看，醫(yī)療救助中央籌資呈現(xiàn)一定的“任務(wù)響應(yīng)型”特征，中央財(cái)政相關(guān)支出規(guī)模的調(diào)整與其他重大政策的實(shí)施高度同步。換言之，中央財(cái)政在醫(yī)療救助這一重要民生事項(xiàng)缺乏常態(tài)化的動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，不利于中央財(cái)政持續(xù)穩(wěn)定地發(fā)揮均等化作用?？梢愿鶕?jù)全國(guó)各地醫(yī)療救助目標(biāo)定位人數(shù)、醫(yī)療費(fèi)用水平、財(cái)政收入與支出水平以及人均可支配收人等指標(biāo)確立中央財(cái)政的動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。在數(shù)智化時(shí)代，這項(xiàng)工作可以成為國(guó)家醫(yī)保局?jǐn)?shù)智政府建設(shè)的重要工作內(nèi)容。實(shí)際上，對(duì)于國(guó)家醫(yī)保局來(lái)說(shuō)，上述指標(biāo)的省級(jí)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)是可獲得的，而本研究所采用的不平等－不公平分析方法均有成熟的軟件可資利用。在人工智能技術(shù)的加持下，國(guó)家醫(yī)保局可匯同國(guó)家財(cái)政部、國(guó)家統(tǒng)計(jì)局建立一個(gè)醫(yī)療救助中央財(cái)政支出自動(dòng)調(diào)整系統(tǒng)，依照橫向公平的原則，以籌資均等化為目標(biāo)，基于年度甚至季度自動(dòng)確立對(duì)各省的轉(zhuǎn)移支付水平。

3.強(qiáng)化省級(jí)政府籌資責(zé)任，發(fā)揮二級(jí)均等化作用。國(guó)家醫(yī)保局通過(guò)指導(dǎo)作用的發(fā)揮引領(lǐng)地方政府強(qiáng)化中間層級(jí)特別是省級(jí)政府的籌資責(zé)任，提高省級(jí)財(cái)政向省域內(nèi)困難市縣醫(yī)療救助轉(zhuǎn)移支付力度，是增加醫(yī)療救助籌資規(guī)模和削弱區(qū)域內(nèi)以及省內(nèi)橫向不公平的重要路徑。就省級(jí)政府而言，可以建立與上述中央財(cái)政醫(yī)療救助支出自動(dòng)調(diào)整系統(tǒng)保持一致的省級(jí)系統(tǒng)，從而使省級(jí)財(cái)政基于省內(nèi)大數(shù)據(jù)分析發(fā)揮二級(jí)均等化作用，促使中央財(cái)政對(duì)省級(jí)的一次均等化得以進(jìn)一步強(qiáng)化。值得一提的是，醫(yī)療救助籌資的數(shù)智化轉(zhuǎn)型實(shí)際上是推動(dòng)基本醫(yī)療保障體系（其中內(nèi)含醫(yī)療救助）地級(jí)市級(jí)乃至省級(jí)統(tǒng)籌改革的題中應(yīng)有之義，也是優(yōu)化各級(jí)地方政府間籌資責(zé)任和制度公平的重要突破口。

4.健全中央財(cái)政轉(zhuǎn)移支付制度，建立更加精準(zhǔn)化的醫(yī)療救助資金分配機(jī)制。當(dāng)前我國(guó)醫(yī)療救助中央財(cái)政資金分配主要采取因素分配法，主要考量地區(qū)的救助人數(shù)和財(cái)政困難系數(shù)等，雖然具有一定的區(qū)域均等化作用，但從最終分配結(jié)果來(lái)看，調(diào)節(jié)力度依然有限，完善空間巨大。建議完善資金分配指標(biāo)體系，在現(xiàn)有財(cái)政困難系數(shù)基礎(chǔ)上，增加鄉(xiāng)村振興重點(diǎn)幫扶縣等特殊醫(yī)療需求指標(biāo)的權(quán)重，強(qiáng)化對(duì)經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)的精準(zhǔn)支持，確保資金向需求最迫切、財(cái)政能力最弱的地區(qū)傾斜?？蓞f(xié)同城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資機(jī)制，實(shí)行更大力度的差異化補(bǔ)助政策，盡可能重點(diǎn)對(duì)中西部救助任務(wù)重且財(cái)政困難的地區(qū)進(jìn)行精準(zhǔn)傾斜，加大對(duì)中西部（甚至包括極少數(shù)東部）財(cái)政困難地區(qū)的支持力度，以克服既有轉(zhuǎn)移支付實(shí)踐中存在的“攤薄餅”問(wèn)題。

5.完善省際協(xié)作制度，構(gòu)建醫(yī)療救助專項(xiàng)轉(zhuǎn)移支付機(jī)制。作為促進(jìn)區(qū)域協(xié)調(diào)發(fā)展和共同富裕的重要制度創(chuàng)新，省際橫向財(cái)政轉(zhuǎn)移支付制度已在脫貧攻堅(jiān)中取得了顯著成效。盡管地區(qū)協(xié)作在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域持續(xù)推進(jìn)，但是在醫(yī)療救助這一特定且重要的民生保障領(lǐng)域，省際協(xié)作仍較為薄弱。建議依托東西部協(xié)作和對(duì)口支援機(jī)制，探索建立專項(xiàng)醫(yī)療救助轉(zhuǎn)移支付制度，通過(guò)制度創(chuàng)新進(jìn)一步縮小省際以及省以下地區(qū)間籌資水平差異。一是鼓勵(lì)并支持東部發(fā)達(dá)省份、計(jì)劃單列市等財(cái)政強(qiáng)?。ㄊ校┫蛑形鞑控?cái)政困難省份或地區(qū)提供定向醫(yī)療救助資金轉(zhuǎn)移；二是在現(xiàn)有省際橫向轉(zhuǎn)移支付結(jié)構(gòu)中提高醫(yī)療救助資金的分配比重。

6.發(fā)展多元籌資機(jī)制，促進(jìn)社會(huì)共享共治。在堅(jiān)持政府主導(dǎo)的基礎(chǔ)上，各級(jí)政府可以發(fā)揮引領(lǐng)、協(xié)調(diào)、賦能、助推等多元治理職能，以建設(shè)社會(huì)治理共同體的方式推進(jìn)構(gòu)建多層次、多渠道的醫(yī)療救助體系的建設(shè)，促進(jìn)政府、市場(chǎng)和社會(huì)多方主體在醫(yī)療救助領(lǐng)域共建共治共享。各級(jí)政府推動(dòng)醫(yī)療慈善事業(yè)的發(fā)展，鼓勵(lì)慈善組織和其他社會(huì)組織設(shè)立醫(yī)療救助項(xiàng)目，在基本醫(yī)療保障體系行使職能的基礎(chǔ)上發(fā)揮補(bǔ)充性醫(yī)療救助作用，勢(shì)在必行。政府可以通過(guò)數(shù)智化體系建設(shè)，借助第三次分配機(jī)制，引導(dǎo)醫(yī)療慈善領(lǐng)域的地區(qū)協(xié)作，重點(diǎn)支持中西部地區(qū)相關(guān)社會(huì)組織的能力建設(shè)，并通過(guò)社會(huì)資金的轉(zhuǎn)移逐步縮小區(qū)域間籌資水平的差異，切實(shí)減輕經(jīng)濟(jì)困難地區(qū)醫(yī)療救助的財(cái)政籌資壓力，緩解因某些地方政府財(cái)政能力不足導(dǎo)致的籌資橫向不公平問(wèn)題。

Horizontal Equity of Medical Assistance Financing in China: An Analysis Based on Central-Local Fiscal Relations

Hui Wen

(School of Public Affairs， Zhejiang University of Finance and Economics，Hangzhou 31oo18， China)

Abstract: Equitable financing is a fundamental prerequisite for ensuring fairness at the starting point in medical asistance systems.Based on provincial panel data from 2Ol3 to 2023，this study employs inequality measurement indicators， including the Gini coefficientand concentration index，along with their decomposition methods， to systematically assess the equity of medical assistance financing in China and analyze itsunderlying mechanisms.The findings reveal three key insights: First， China's medical assistance financig exhibits horizontal inequity with a clear \"pro-rich\" bias，with disparities in local fiscal capacity being the primary contributing factor to regional funding inequality.Second，although central fiscal transfers help alleviate regional funding imbalances，their redistributive efect remains limited. Third，the weakening of central fiscal responsibility and the insuffcient emphasis on pro-poor indicators in allocation formulas constrain the redistributive eficacy of central government funding.Dynamic trend analysis further indicates that during the critical poverty alleviation period (2O18-2O2O)， the strengthened role of central government in medical assistance financing significantly enhanced equity. However，this progress showed signs of reversal in the post-poverty-eradication period，undermining the sustainability of equity improvements. Based on these findings， this study proposes several policy recommendations: rationally delineating funding responsibilities between central and local governments， improving the intergovernmental transfer payment system，and effctively leveraging the role of the third distribution to promote greater equity in medical assistance financing.

Keywords: medical assistance; financing equity; regional inequality; fiscal decentralization

（責(zé)任編輯：高靜華）