近十年來，我國探索建立長期護理保險制度，經(jīng)歷了自下而上自發(fā)實踐到自上而下統(tǒng)一指導(dǎo)的過程。一方面，2012年青島率先探索長期醫(yī)療護理保險，2016年6月國家級試點啟動，間隔不到五年時間，反映出建立長期護理保險制度的迫切性；另一方面，2016年以來試點地區(qū)從15個擴大到49個，原定兩年結(jié)束的試點一推再推，反映出當前推出長期護理保險制度的復(fù)雜性。

加快建立長期護理保險制度，已寫入黨的二十屆三中全會決定。作為落實積極應(yīng)對人口老齡化國家戰(zhàn)略的重要內(nèi)容，也是進一步全面深化改革推進中國式現(xiàn)代化的重要任務(wù)。社會保障是關(guān)乎治國安邦的大問題，在14億人口大國建立社保“第六險”，需要辨析現(xiàn)實要求，沿循理論邏輯，厘清模式選擇，在堅持中國特色前提下，探析我國長期護理保險制度高標準起步和高質(zhì)量發(fā)展的路徑。

一、我國建立長期護理保障制度的現(xiàn)實要求

進入21世紀以來，我國人口老齡化持續(xù)加速，社保制度改革不斷深化與經(jīng)濟新舊動能提質(zhì)轉(zhuǎn)換等效應(yīng)疊加，適逢進入中國特色社會主義新時代、邁入全面建設(shè)社會主義現(xiàn)代化國家新發(fā)展階段與開啟第二個百年奮斗目標新征程的歷史時刻，社會政策已由“依附”“兼顧”范式轉(zhuǎn)向“互構(gòu)”范式，與經(jīng)濟政策并重，①互促共進。

從多維社會轉(zhuǎn)型的協(xié)同視角看，當前建立長期護理保險制度具有現(xiàn)實性。通過社會共濟、風險共擔機制，化解個體生命周期末端的財務(wù)脆弱性，防止因長期失能而陷入貧困；構(gòu)建“家庭-社會－國家”責任共擔體系，緩解代際養(yǎng)壓力，補齊社會保障短板，完善社會保障體系；激活護理服務(wù)需求，規(guī)范護理服務(wù)市場，培育護理服務(wù)隊伍，促進中國式養(yǎng)老事業(yè)與產(chǎn)業(yè)協(xié)同發(fā)展。

人口結(jié)構(gòu)加速轉(zhuǎn)型，“一人失能，家庭失衡”風險向社會外溢，需要新的制度安排予以應(yīng)對。2000年我國進入老齡化社會，65歲及以上人口8821萬人，占總?cè)丝诘?7% ，到2024年分別升至22023萬人、 15.6% ，人數(shù)規(guī)模擴大13202萬人，老齡化程度翻倍加深，形成巨大銀發(fā)浪潮。老年人是長期失能風險的高發(fā)群體，老齡人口規(guī)模激增使這一風險從單個家庭向社會外溢，并加速聚集；加之，家庭結(jié)構(gòu)小型化和空巢化，傳統(tǒng)的家庭非正式照護陷入“空間離散化”與“資源空心化”雙重困境，亟需制度性安排加以應(yīng)對。建立長期護理保險制度，通過社會共濟、風險共擔機制，可化解個體生命周期末端的財務(wù)脆弱性，防止社會個體因長期失能而陷入貧困。

社保制度改革深化，民生保障改革目標從調(diào)增量轉(zhuǎn)為提質(zhì)量，織密織牢保障網(wǎng)需補齊短板。20世紀90年代以來，伴隨著社會主義市場經(jīng)濟體制的建立和發(fā)展，我國建立起現(xiàn)代社會保障體系，黨的十八大以來，黨中央把社會保障體系建設(shè)擺上更加突出的位置，推動我國社會保障體系建設(shè)進人快車道。當前，我國基本養(yǎng)老保險制度覆蓋10.7億人，基本醫(yī)療保險參保率維持在 95% 以上，失業(yè)保險制度功能拓展到保生活、防失業(yè)、促就業(yè)“三位一體”，工傷保險與職業(yè)傷害保障聯(lián)手保障各類形態(tài)就業(yè)者，社會救助助力第一個百年目標實現(xiàn)并即將實現(xiàn)法制化，社會福利形成事業(yè)產(chǎn)業(yè)協(xié)同并助力銀發(fā)經(jīng)濟發(fā)展。但是，預(yù)期壽命延長的同時也造成帶病存活時間拉長，因衰老、傷殘、疾病等造成長期失去生活自理能力，給家庭帶來身心和經(jīng)濟沉重負擔，當前還缺乏制度性保障機制。建立長期護理保險制度，將填補這一保障空白，補齊人民群眾全生命周期保障體系的短板。

培育完整內(nèi)需體系，新發(fā)展格局下擴內(nèi)需與促民生協(xié)同契合，戰(zhàn)略購買聯(lián)動銀發(fā)經(jīng)濟發(fā)展。當前，世界百年未有之大變局正加速演變，我國經(jīng)濟正在從“兩頭在外”發(fā)展模式轉(zhuǎn)向“以國內(nèi)大循環(huán)為主，國內(nèi)國外雙循環(huán)相互促進”的新發(fā)展格局，需要培育經(jīng)濟發(fā)展新動能。據(jù)預(yù)測，到2035年我國銀發(fā)經(jīng)濟規(guī)模將達到30萬億元，相當于GDP的 10% 。②建立長期護理保險制度，能夠有效激活銀發(fā)經(jīng)濟潛能，形成“戰(zhàn)略購買激發(fā)需求－有效需求牽引供給－高質(zhì)量供給創(chuàng)造更多需求”的良性循環(huán)。截至2023年末，49個國家級試點地區(qū)定點護理服務(wù)機構(gòu)超過8000家，護理人員超過32萬人，床位數(shù)近60萬張，拉動社會資本投人600億元。③長期護理保險基金通過戰(zhàn)略性購買，聯(lián)動醫(yī)、養(yǎng)、康、護等直接關(guān)聯(lián)產(chǎn)業(yè)以及輔助器具、智能設(shè)備、適老化居所改造、職業(yè)培訓(xùn)、信息系統(tǒng)等間接關(guān)聯(lián)產(chǎn)業(yè)協(xié)同發(fā)展，形成制度溢出效應(yīng)，擴大國內(nèi)消費需求，帶動銀發(fā)經(jīng)濟。

二、長期護理保障模式選擇的理論邏輯

人口老齡化是世界性挑戰(zhàn)。根據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計，2000—2021年全球60歲以上人口預(yù)期余命從18.9年增加到19.6年，健康預(yù)期余命從14.3年增加到14.7年，而“帶病存活期”從4.6年延長到4.9年，高收入國家從5.3年延長到6年，我國從4年延長到5年。①人口預(yù)期壽命延長是經(jīng)濟發(fā)展和社會進步的結(jié)果，但帶病存活期拉長加大長期失能風險，危及老年人有尊嚴生活。各國采取不同應(yīng)對措施，主要做法是加大長期護理保障的政府和社會投人，但制度模式各有不同。我國選擇社會保險型長期護理保障模式，是將他國經(jīng)驗的普遍性與我國國情的特殊性結(jié)合起來，走具有中國特色的建制道路。

（一）國際上長期護理保障制度的五種模式

各國選擇的長期護理保障制度模式與其福利文化和歷史傳承有很深的淵源。按照籌資方式和保障條件，國際上除了社會保險模式之外，還有國家保障型、社會救助型、政府津貼型和商業(yè)保險型等多種長期護理保障模式。需要說明的是，各國實踐以某一模式為主，同時或多或少混合疊加多種模式，形成長期護理保障制度的多層次和多樣性。

國家保障型多見于芬蘭、瑞典、挪威、丹麥等北歐福利國家，受“社會民主主義”福利思想影響，將社會成員的失能風險視為國家風險，長期護理服務(wù)的“去商品化”程度高，費用主要由政府承擔，個人自付少；社會救助型以美國的醫(yī)療救助（Medicaid）最具代表性，秉持“自由市場主義”福利思想，將社會成員喪失生活自理能力視為個人風險，長期護理服務(wù)的“去商品化”程度低，由個人在市場上尋求化解風險的方式，如購買商業(yè)長期護理保險產(chǎn)品，政府只為低收入且無力負擔的群體購買最基本的長期護理服務(wù)，避免這些人陷入貧困；政府津貼型是最常見的長期護理保障模式，以東歐和南歐“家庭主義”福利模式國家最為常見，政府與個人共擔失能風險，政府根據(jù)家計調(diào)查結(jié)果對失能者或其家庭發(fā)放照護津貼，由其自行在市場購買或向家人“購買”照護服務(wù)；商業(yè)保險型是政府強制或半強制社會成員購買長期護理保險產(chǎn)品，由商業(yè)保險公司承保，具有代表性的是新加坡的“樂齡健保計劃”，為減輕弱勢群體投保費用負擔，輔之以津貼和免費入住樂齡公寓等政府支持手段。

社會保險型多見于“法團主義”福利模式國家，尤以德國、日本、韓國為代表，荷蘭雖是全球第一個建立長期護理社會保險的國家，但保障的是從醫(yī)療保險制度中分離出來的醫(yī)療護理，與其他國家明顯不同。德國在19世紀末建立了全球第一個社會保險制度，100多年來制度模式形成路徑依賴，經(jīng)過多年討論后于1995年建立社會保險型長期護理保障制度。德國的長期護理保險制度有幾個鮮明特征，也是其典范所在：獨立建制，與養(yǎng)老、醫(yī)療、失業(yè)、工傷等社會保險制度并行；強制參與，自由職業(yè)者和高收入者可以選擇保障內(nèi)容相同的商業(yè)長期護理保險；覆蓋全民，雇員由個人和雇主共同繳費，無收入家庭成員和未成年子女跟從參保而無需繳費；社會經(jīng)辦，公法人按照法定費率收繳保費并獨立管理；差別費率，有子女雇員、無子女雇員、大學生、低收入群體的繳費水平不同。②日本在2000年建立長期護理保險制度（即“介護保險”），采取政府、雇主、個人共擔的籌資模式，與德國相比，政府支出占GDP更高、個人支出占

GDP更低。此外，英國、瑞士、加拿大、比利時、法國等國家長期護理保障的政府支出和個人支出占GDP的比例都較高，其共同點是長期護理保障內(nèi)置于醫(yī)療保險，屬性是社會保險，但不是獨立制度。可見，不同國家長期護理社會保險的“純度”不同，這與制度環(huán)境、福利理念、制度沿襲等都有關(guān)系。

資料來源：OECD 數(shù)據(jù)庫，https://data—explorer.oecd.org。

（二）我國長期護理保障的模式選擇：社會保險 + 獨立建制

2016年《關(guān)于開展長期護理保險制度試點的指導(dǎo)意見》指出，“探索建立以社會互助共濟方式籌集資金，為長期失能人員的基本生活照料和與基本生活密切相關(guān)的醫(yī)療護理提供資金或服務(wù)保障的社會保險制度”，界定了我國長期護理保險的制度定位，一是采取社會互濟方式，二是定性社會保險模式。選擇這種制度模式具有歷史必然性。

1.國家保障型模式不符合社會保障制度改革方向

20世紀90年代，我國探索建立社會主義市場經(jīng)濟體制，職工的養(yǎng)老、醫(yī)療、工傷、失業(yè)等問題由國家和單位保障全面轉(zhuǎn)向社會保險，并形成以社會保險為主的社會保障制度發(fā)展路徑。建立長期護理保障制度，一方面沿襲既有福利（保障）傳統(tǒng)，另一方面去弊存利，建立多元主體分擔機制，通過各方合理擔責，鞏固社會團結(jié)。

2.社會救助型模式無法適應(yīng)新形勢長期護理需求

我國已建有社會救助型長期護理保障體系，具體做法是地方政府向城鎮(zhèn)“三無”人員提供生活補助，對農(nóng)村“五保戶”實行集中供養(yǎng)或分散供養(yǎng)，長期失能人員接受救濟，入住由政府舉辦的福利院或敬老院。但是，這種兜底型制度安排不能滿足新形勢的現(xiàn)實需求。一是中產(chǎn)階級壯大，人們需要更有尊嚴的老去，且正在為這種需求進行自我儲備；二是老年人規(guī)模巨大，對養(yǎng)老服務(wù)和長期護理的需求多樣化，亟需居家、社區(qū)、機構(gòu)、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合等多維度發(fā)力；三是財政補助有限，單純依靠政府出資不能解決更多人更多元的長期護理需求。20世紀90年代的德國正是在類似情況下，下決心將長期護理保障由社會救助型轉(zhuǎn)向社會保險型。①

3.政府津貼型模式容易出現(xiàn)挪作他用的道德風險

政府發(fā)放津貼對精準性要求高，否則會出現(xiàn)平均主義帶來社會不公。這種模式的做法是，通過失能評估和家計調(diào)查等治理手段確定待遇資格，以現(xiàn)金形式提供福利保障，制度發(fā)揮效能的關(guān)鍵是要“瞄準”。但在我國實踐中，一方面，基于經(jīng)濟狀況的家計調(diào)查機制尚不完善，還不能做到精準識別；另一方面，發(fā)放現(xiàn)金會誘發(fā)“挪用”風險，造成失能人員無法得到及時有效保障。

4.商業(yè)保險型模式只在特定條件才能充當“基本險”

新加坡是世界上少數(shù)幾個采取公積金方式為國民提供福利保障的國家，在中央公積金計劃基礎(chǔ)上，自然延伸出保障失能人員的樂齡健保計劃。商業(yè)保險型長期照護保障模式是新加坡“政府集中管理 + 私有化保險”福利傳統(tǒng)的特殊產(chǎn)物，很難作為“基本險”復(fù)制到其他國家。我國已在養(yǎng)老和醫(yī)療領(lǐng)域構(gòu)建多層次保障體系，商業(yè)保險作為社會保障的補充，發(fā)揮填補空白的支柱作用和增強保障的層次作用，不具備承擔基本保障的制度基礎(chǔ)。

5.建立獨立的社會保險型長期護理保障制度符合國情

第一，自20世紀90年代我國全面建立現(xiàn)行社會保險制度以來，互助共濟、責任共擔的社保理念已深入人心，建立社會保險型長期護理保障制度具有福利文化基礎(chǔ)。第二，中央對建設(shè)中國特色社會保障體系提出五項“堅持”，②要求既適應(yīng)人的全面發(fā)展，實現(xiàn)全體人民共同富裕，又要實事求是，堅持盡力而為量力而行，這是選擇社會保險型長期護理保障模式的政治要求。第三，我國已建成世界上最大的社會保障網(wǎng)，基本醫(yī)療保險制度參保率維持在 95% 以上，長期護理保險可隨基本醫(yī)療保險同時征繳，有助于縮短覆蓋全民和統(tǒng)籌城鄉(xiāng)的進程，實現(xiàn)制度高質(zhì)量起步，這是建立社會保險型長期護理保障的制度條件。第四，我國基本醫(yī)療保險制度保障水平不斷提高，2023年全國醫(yī)療機構(gòu)床位1017萬張，是2008年的2.5倍，人院人數(shù)3.02億，是2008年的2.6倍，2008年老年人住院率是 13.8% ，到2023年全部人口住院率提高到21.4% ，基本醫(yī)療保險參保退休職工的住院率達到 49.0% 。③“社會性住院”問題已浮出水面，長期失能者占用醫(yī)療資源的現(xiàn)象普遍，危及基本醫(yī)療保險基金安全，亟需獨立的制度安排保障長期護理需求。

社會保險型構(gòu)成我國長期護理保障的主模式，要求以繳費為前提，按權(quán)責對應(yīng)原則運行，但仍需要社會救助型、商業(yè)保險型等多模式予以補充，形成多層次的長期護理保障體系。

（三）我國社會保險型長期護理保障模式的試點實踐

2016年6月，我國啟動首輪長期護理保險制度試點，試點階段“通過優(yōu)化職工醫(yī)保統(tǒng)賬結(jié)構(gòu)、劃轉(zhuǎn)職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金結(jié)余、調(diào)劑職工醫(yī)保費率等途徑籌集資金”。 年，國家醫(yī)保局和財政部印發(fā)《關(guān)于擴大長期護理保險制度試點的指導(dǎo)意見》，確定“獨立險種，獨立設(shè)計、獨立推進\"基本原則，要求基本醫(yī)保基金劃轉(zhuǎn)逐漸從長期護理保險籌資渠道中退出。據(jù)筆者調(diào)查，2016—2021年試點地區(qū)劃轉(zhuǎn)基本醫(yī)?；鹄塾?74億元，占同期長期護理保險基金籌資的82% 。到2023年末，仍有20個試點地區(qū)的基本醫(yī)保基金劃轉(zhuǎn)未完全退出，但總體劃轉(zhuǎn)規(guī)模明顯縮小。從試點歷程看，“社會保險 + 獨立建制”模式已達成共識，但在具體運行上仍有很大差異，導(dǎo)致試點經(jīng)驗“碎片化”。

1.試點地區(qū)在制度模式和落實原則上達成諸多共識

第一，建立多元籌資機制，城鎮(zhèn)職工參保由單位和個人繳費，城鄉(xiāng)居民參保由個人繳費和財政補助，積極吸收社會捐贈；第二，建立?；緳C制，在不顯著增加參保人繳費負擔基礎(chǔ)上，堅持籌資低標準、待遇低水平起步，在財務(wù)可持續(xù)前提下逐漸擴大保障范圍；第三，建立全國統(tǒng)一的失能等級評估和長期護理服務(wù)標準體系，用“一把尺”篩查和確定待遇保障對象；第四，長期護理保險繳費與基本醫(yī)療保險繳費同步征繳，引人社會力量參與經(jīng)辦。

2.試點地區(qū)的實踐仍有諸多差異①（1）制度覆蓋不統(tǒng)一

寧波等四地建立職工和居民統(tǒng)一制度，實現(xiàn)參保身份歸一，南通等兩地職工和居民繳費合并管理但籌資水平和待遇標準有差別，其他大多數(shù)試點地區(qū)仍延續(xù)基本醫(yī)療保險做法，按照城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民分別建立長期護理保險制度。截至2023年末，49個長期護理保險制度試點地區(qū)合計參保18331萬人，年末享受待遇134萬人，參保受益率（享受待遇人數(shù)/參保人數(shù)） )0.73% 最高的地區(qū)參保受益率是 3.3% ，最低的地區(qū)不到 0.1% 。

（2）籌資待遇差距大

由于政策內(nèi)容差別大，試點地區(qū)籌資負擔和待遇水平有明顯差異，造成群體之間籌資負擔和待遇保障的不公平。2023年49個試點地區(qū)人均籌資133元，最高近500元，最低不到10元，人均待遇支出8160元，最高近30000萬元，最低只有4000元。

（3）保障范圍不一致

通過對試點政策的梳理發(fā)現(xiàn)，各地醫(yī)療護理保障項目最多47個、最少僅5個，生活照料項目最多52個、最少僅10個。有13個地區(qū)將保障對象擴大到重度失智人員，20個地區(qū)將中度失能人員納入保障對象。

（4）推進實施不同步

2016年以來，各地推進長期護理保險制度試點進程快慢不一，起點各異。截至2023年末，49個試點地區(qū)中有33個地區(qū)實現(xiàn)城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民制度全覆蓋，其中19個地區(qū)先覆蓋職工再逐步擴大到居民，但仍有16個試點地區(qū)僅覆蓋職工，長期護理保險制度向城鄉(xiāng)居民擴容遲緩。

（5）制度重點未對焦

山東和吉林是試點期間的聯(lián)系省份，前者以醫(yī)養(yǎng)結(jié)合為重點，省內(nèi)試點地區(qū)均要求定點機構(gòu)具備醫(yī)療資質(zhì)或與醫(yī)療機構(gòu)有合作協(xié)議，后者則以入住養(yǎng)老機構(gòu)的生活照護為重點，省內(nèi)個別地市還未開展居家上門服務(wù)。政策碎片化和實施零散化沖淡了試點經(jīng)驗的可用性，也為統(tǒng)一制度敲響警鐘。

三、當前推出長期護理保險制度的難點和障礙

從全球視野看，建立獨立籌資社會保險型長期護理保障制度的國家寥寥可數(shù)。一些國家曾想嘗試但最終放棄，例如，法國薩科齊政府時期曾討論建立長期護理社會保險制度，但因繼任者奧朗德的反對最終“胎死腹中”；美國奧巴馬政府時期推出平價醫(yī)療法案（Patient Protectionand AffordableCareAct，ACA)，擬建立國家長期護理保險制度，后經(jīng)精算發(fā)現(xiàn)存在財務(wù)不可持續(xù)風險戛然而止。已建立長期護理社會保險的國家在制度運行多年后漸人困境。德國長期護理保險建立30年來，繳費率已從 1% 升至最高 4.2% ，日本介護保險制度運行不到20年，人均繳費額已翻了一番，韓國更是自2008年建立長期護理保險制度以來，已將繳費率翻了兩番。①從發(fā)展趨勢看，德國長期護理保險更多轉(zhuǎn)向現(xiàn)金待遇，服務(wù)待遇占比越來越低，日本介護保險制度的保障范圍和人數(shù)規(guī)模持續(xù)剛性上升，社會支出中的介護保險支出占比從2000 年 4% 提高到2022年 8% ，②助推財政壓力快速增加。

從國內(nèi)現(xiàn)狀看，當前我國面臨國內(nèi)消費需求不足、部分企業(yè)生產(chǎn)經(jīng)營困難、就業(yè)增收面臨壓力、不少地方財力吃緊、風險隱患仍然較多等困難，增加新的社保繳費項目可能要面對“無源之水”窘?jīng)r。2018年以來，中央持續(xù)加大減稅降費力度，為企業(yè)減負從階段性政策轉(zhuǎn)向制度性安排，而推出長期護理保險制度需要增設(shè)強制繳費項目，與減稅降費總基調(diào)不相協(xié)調(diào)。在這種情況下，社會上出現(xiàn)建立長期護理保險制度“生不逢時”的聲音，開展試點的部分地區(qū)也踟躕不前，反映出當前推出這項制度存在不少困難和阻力。

（一）認識不統(tǒng)一妨礙了“全國一盤棋”建立長期護理保險制度

筆者持續(xù)跟蹤長期護理保險制度試點情況并參與試點評估，通過觀察發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過多年試點，地方政府和學界在一些關(guān)鍵問題上仍有不少認識分歧。一些人認為，應(yīng)摒棄已有社保制度分群體建制造成群體間保障不公平的弊端，建立統(tǒng)一長期護理保險制度；但也有不少人認為，長期護理保險與基本醫(yī)療保險制度覆蓋面一致，且與基本醫(yī)療保險同步征收繳費，應(yīng)承繼基本醫(yī)療保險的制度特性，將職工和居民群體分開，分別建制，基金分開管理。

在制度內(nèi)容上異見也不少。第一，在制度覆蓋方面，有的主張覆蓋全民，有的主張40歲或45歲以上人群參保，還有的主張僅覆蓋老年群體。第二，在籌資水平方面，有的主張職工和居民同基數(shù)、同費率、同待遇，有的主張職工和居民同費率、不同基數(shù)、差異化待遇，還有的主張參考現(xiàn)行基本醫(yī)療保險制度，職工按比例繳費，居民按定額繳費，并實行差別化待遇。第三，在保障范圍方面，有的主張以生活照料為主、醫(yī)療護理為輔；有的主張以醫(yī)療護理為主、生活照料為輔；有的地方將床位費納入長期護理保險基金支出范圍；有的地方將高齡補貼納入支出范圍。第四，在保障形式方面，大部分人反對直接發(fā)放現(xiàn)金津貼，但也有人推薦德國不斷提高現(xiàn)金待遇占比的經(jīng)驗，認為可將其作為多元福利的一種形式。試點期間不少地區(qū)積極引人親屬照護和發(fā)放現(xiàn)金津貼，但也有地區(qū)明文規(guī)定不得提供現(xiàn)金待遇。第五，在政策整合方面，目前圍繞失能人員的福利待遇有養(yǎng)老服務(wù)津貼、重度殘疾人護理津貼、高齡津貼等，這些屬于財政支出項目，與長期護理保險的保障范圍有重疊。有人認為應(yīng)當以長期護理保險制度為“集合平臺”，以失能等級評估結(jié)果為依據(jù)，可采用“就高不就低”方式整合使用相關(guān)資金，避免待遇重復(fù)；但也有人認為，這些政策資金由不同部門監(jiān)管，當前整合使用的可操作性不強。這些認識分歧影響了試點地區(qū)政策走向，造成試點經(jīng)驗碎片化。

（二）建立各方可負擔的籌資機制是當前推出長期護理保險制度的最大挑戰(zhàn)

社會保險籌資機制包括籌資標準、籌資渠道、統(tǒng)籌層次三個要素，此外，長期護理保險的籌資機制還要考慮籌資對象的界定問題。首先，籌資標準取決于繳費基數(shù)和繳費率，參考其他社會保險尤其是基本醫(yī)療保險制度，繳費率相對固定，繳費基數(shù)與覆蓋群體收入結(jié)構(gòu)相關(guān)，城鎮(zhèn)職工按工資收人采取比例繳費，城鄉(xiāng)居民則采取定額繳費。其次，籌資渠道展現(xiàn)多元福利主義下不同主體的責任分擔，城鎮(zhèn)職工社會保險籌資由單位和個人分擔，城鄉(xiāng)居民則由個人和政府分擔，我國《社會保險法》規(guī)定縣級以上政府在社會保險基金出現(xiàn)支付不足時給予補貼，明確了地方財政對社會保險的“兜底”責任。再者，統(tǒng)籌層次的高低決定社會保險資金共濟范圍的大小，目前我國城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險仍以市級統(tǒng)籌為主，長期護理保險跟隨基本醫(yī)療保險征繳保費，將面臨統(tǒng)籌層級低、共濟范圍窄、地區(qū)不平衡的挑戰(zhàn)。最后，長期護理保險保障的風險集中發(fā)生在生命末端，與其他社會保險項目相比，逆向選擇問題更加突出，年輕健康群體和多子女家庭繳費意愿更低，需要合理界定籌資對象范圍。

當前推出長期護理保險制度的最大難點在于籌資，而籌資的最大短板在于城鄉(xiāng)居民繳費，其面臨三大難題。首先，居民繳費能力相對弱。2023年全國城鎮(zhèn)非私營單位和私營單位就業(yè)人員平均工資分別是12.1萬元和6.8萬元，而城鎮(zhèn)和農(nóng)村居民的人均可支配收入只有5.2萬元和2.2萬元，就業(yè)人群和非就業(yè)人群之間、城鎮(zhèn)居民與農(nóng)村居民之間都有較大的收人差距。其次，居民繳費意愿相對低。與職工繳費由單位“代扣”不同，城鄉(xiāng)居民參加社會保險要在規(guī)定期限內(nèi)自行繳費，“相對剝奪感”更強。以城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險為例，最低繳費標準從最初的10元增加到現(xiàn)在的400元，不到20年時間增長40倍，而與基本醫(yī)療保險相比，長期護理保險的風險觸發(fā)點更晚，年輕人和健康群體參保意愿低，逆向選擇問題突出。再者，財政補助能力差異大。仍以城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險為例，2023年基金收入10569.7億元，其中財政補助6529.7億元，僅財政補助就占到基金總收入的 62% 。城鄉(xiāng)居民參加長期護理保險也要求財政給予補助，但從省級層面看，人均地方財政收人最高和最低之間相差9倍，市縣級的差距會更大，地區(qū)之間財政補助能力強弱不均問題很嚴峻，制約長期護理保險制度向城鄉(xiāng)居民覆蓋擴容。

（三）建立客觀的失能評估機制和充分的服務(wù)遞送機制仍存在不少難點

失能等級評估是長期護理保險制度公平公正的“精準尺”和持續(xù)運行的“安全閥”，護理服務(wù)遞送是長期護理保險制度發(fā)揮功能的“核心軸”和實現(xiàn)效能的“衡量器”。截至2023年末，49個試點地區(qū)定點服務(wù)機構(gòu)8080家，護理服務(wù)人員30萬人，服務(wù)對象人數(shù)134萬，平均每家定點機構(gòu)護理人員不足38人，服務(wù)對象超過166人。據(jù)調(diào)查，大約有 85% 的護理對象接受居家上門服務(wù)。為了保障參保人權(quán)益，國家醫(yī)療保障局在2024年9月出臺政策，對長期護理保險失能等級評估機構(gòu)和護理服務(wù)機構(gòu)實行定點管理，簡稱“兩定”管理。

“兩定”管理建立起評估機構(gòu)和服務(wù)機構(gòu)的進入退出機制，但仍面臨兩個瓶頸。一方面，2021年國家統(tǒng)一的長期護理失能等級評估標準公布實施，但在實踐中遇到等級劃分不精密、主觀指標占比過大、評估過程客觀性不足等問題。另一方面，受護理服務(wù)機構(gòu)不足所限，①一些地區(qū)不得不依賴親屬照護。所謂親屬照護是由失能人員的家屬、親友等提供照護服務(wù)，由長期護理保險基金按失能等級支付相應(yīng)待遇。在49個試點地區(qū)中，有26個地區(qū)出臺政策支持親屬照護。這種形式可以解決護理服務(wù)不足的燃眉之急，但無法堵住親屬只領(lǐng)錢不服務(wù)或不按規(guī)定提供合格護理的漏洞，出現(xiàn)非院所場景下護理服務(wù)的監(jiān)督盲區(qū)。

四、實現(xiàn)我國長期護理保險制度高質(zhì)量發(fā)展的路徑探析

社會保障是關(guān)乎人民群眾最關(guān)心最直接最現(xiàn)實的利益，黨中央始終以人民為中心推進我國社會保障制度各項改革，長期護理保險制度的建立補齊了全生命周期保障安全網(wǎng)的最后一塊制度短板，在黨的二十大報告提出幼有所育、學有所教、勞有所得、病有所醫(yī)、老有所養(yǎng)、住有所居、弱有所扶的“七有”基礎(chǔ)上，增添了“殘有所護”，社會保障網(wǎng)更加緊密牢靠。當前建立長期護理保險制度，應(yīng)緊貼中國式現(xiàn)代化時代脈搏，①緊跟全體人民走向共同富裕的歷史步伐，不因循守舊，要敢于創(chuàng)新，推動中國特色長期護理保險制度建設(shè)高質(zhì)量起步。

從制度引入時間看，我國長期護理保險制度啟動試點時（2016年）65歲及以上老年人口占比 10.8% ，人均GDP相當于8000美元，人口預(yù)期壽命76歲。德國長期護理保險制度建立時（1995年）分別為 15.5% 、32832美元、76.6歲，日本（2000年）分別是 17.4% 、33161美元、81.2歲。相比來看，我國建立長期護理保險制度是在人口老齡化程度相對不高但增速更快、人口預(yù)期壽命相對低但持續(xù)延長、人均GDP水平較低但經(jīng)濟長期向好的條件下提出的，時機特征是未雨綢繆，彰顯應(yīng)對人口老齡化的積極性、主動性和預(yù)見性。但不可否認的是，我國長期處于社會主義初級階段的基本國情不變，地區(qū)發(fā)展不平衡、城鄉(xiāng)發(fā)展差距大的問題依舊存在，建立長期護理保險制度，應(yīng)放眼長遠，認清現(xiàn)狀，摸清規(guī)律，厘清原則。

（一）堅持國家頂層設(shè)計，做到全國一盤棋，集中力量辦大事

我國地區(qū)之間經(jīng)濟發(fā)展不平衡，人口分布不均衡，允許在一定時期內(nèi)制度保障水平的差異，但要堅持國家頂層設(shè)計，不能動搖統(tǒng)一制度的目標。從發(fā)展史上看，我國的社會保險制度由地市級起步實施，個別制度例如農(nóng)村居民養(yǎng)老保險和醫(yī)療保險從縣級起步實施，雖然契合地區(qū)發(fā)展不均衡的客觀現(xiàn)實，但也造成待遇保障的區(qū)域不平衡和群體差別大等問題。

建立長期護理保險制度，應(yīng)繞開基本養(yǎng)老保險和基本醫(yī)療保險走過的彎路，摒棄碎片化，做到全國一盤棋，由中央統(tǒng)一制度、統(tǒng)籌規(guī)劃、統(tǒng)領(lǐng)標準，用足集中力量辦大事的優(yōu)勢，用好社會保險的大數(shù)法則，在維護制度統(tǒng)一規(guī)范的前提下，給予地方政府應(yīng)對具體問題的政策彈性，增強制度的靈活性、包容性和適應(yīng)性。

（二）堅持共享改革發(fā)展成果，做到應(yīng)保盡保，促進實施全民參保

長期護理保險制度通過社會性籌資，由全體社會成員共擔部分群體難以應(yīng)對的災(zāi)害性風險，制度運轉(zhuǎn)軸心是大數(shù)法則，制度運行動力是社會互濟。由于長期護理保險具有風險觸發(fā)晚、長尾風險大特征，年輕人和健康群體參保主動性差，覆蓋全民面臨參保意愿弱和逆向選擇多的挑戰(zhàn)。加之，信息時代就業(yè)“去雇主化”造成更多人參保無單位繳費，按群體身份分設(shè)社會保險制度形成路徑依賴，以及經(jīng)濟告別高速增長轉(zhuǎn)向中高速增長等等，這些現(xiàn)狀也不同程度地制約

長期護理保險制度覆蓋全民。

社會保障是維護社會公平、改善民生、促進人民福祉的社會基礎(chǔ)工程，發(fā)揮民生保障安全網(wǎng)、收入分配調(diào)節(jié)器和經(jīng)濟運行減震器的重要作用，覆蓋全民是中國特色社會保險制度的本質(zhì)要求。建立長期護理保險制度應(yīng)堅持改革發(fā)展成果更公平惠及全體人民，將覆蓋全民和統(tǒng)籌城鄉(xiāng)作為制度設(shè)計的根本出發(fā)點和制度運轉(zhuǎn)的重要支點。

（三）堅持守正創(chuàng)新思維，做到與時俱進，推動制度高標準起步

一方面，當前建立長期護理保險制度，晚于基本養(yǎng)老保險等其他社保制度二、三十年，有豐富經(jīng)驗教訓(xùn)可汲??；另一方面，德國和日本等國家長期護理保險制度運行已有二、三十年，有長期運行規(guī)律可參考。我國社會保障制度改革已進人系統(tǒng)集成、協(xié)同高效的階段，社保體系內(nèi)部各個方面之間、社保體系與經(jīng)濟社會各個領(lǐng)域之間聯(lián)系更加緊密，影響更加深入，牽一發(fā)而動全身。2016年以來，一些試點地區(qū)突破社保建制的傳統(tǒng)思維，取得了可貴的經(jīng)驗。截至2023年末，49個試點地區(qū)中有7個地區(qū)創(chuàng)設(shè)了城鎮(zhèn)職工與城鄉(xiāng)居民的統(tǒng)一制度，實現(xiàn)基金統(tǒng)籌管理，打破了社會保險分群體建制的傳統(tǒng)；有1個地區(qū)規(guī)定18歲以下未成年人只參保不繳費制度，減輕多子女家庭繳費負擔，創(chuàng)設(shè)了“家庭聯(lián)?！睓C制。這些做法值得肯定。

建立長期護理保險制度，應(yīng)緊貼中國式現(xiàn)代化時代脈搏，緊跟全體人民走向共同富裕歷史步伐，不因循守舊，要敢于創(chuàng)新機制，勇于更新理念，秉持整體觀、系統(tǒng)觀、協(xié)同觀，以獨立險種、覆蓋全民、規(guī)范統(tǒng)一、契合國情為目標，創(chuàng)新機制，建立中國特色長期護理保險制度，并促進其高質(zhì)量發(fā)展。

（四）堅持實事求是，做到熟譜運行規(guī)律，確保制度長期可持續(xù)

長期護理保險是全生命周期保障的最后一道安全網(wǎng)，與其他社會保險制度相比，受預(yù)期壽命延長和人口老齡化的影響更大。我國正在以每3一4年預(yù)期壽命延長一歲的速度走向超級老齡化社會，2024年平均預(yù)期壽命達到79歲，而帶病存活時間也在不斷增長，失能風險不斷聚集，長期護理保險制度的財務(wù)可持續(xù)壓力會越來越大。我國老齡化進程很快，從2000年進人老齡化到2021年進入深度老齡化僅用了21年，預(yù)計此后用10年時間將進入超老齡化社會。相比來說，德國用時分別是18年和35年。盡管德國走向深度老齡化的時間更緩，但自1995年長期護理保險制度建立以來，基金支出從每年不到50億歐元增加至600億歐元，2023年的基金支出規(guī)模占到德國醫(yī)療衛(wèi)生總支出的 12% 。①究其原因是制度受益面和保障范圍快速擴大，1995—2023年參保受益率從 1.48% 攀升至 6.61% ，基金支出激增，倒逼政府不斷提高強制繳費率。1995年時繳費率 1% ，2014年突破 2% ，2019年突破 3% ，從2025年起繳費率分別是有子女雇員 3.6% 、無子女雇員 4.2% ，達到了基本養(yǎng)老保險繳費率的1/5。人口老齡化是長期護理保險制度長期面臨的挑戰(zhàn)。

建立長期護理保險制度，應(yīng)充分認識到人口規(guī)模巨大這一中國式現(xiàn)代化的首要特征，堅持實事求是，既要盡力而為，又要量力而行，充分認清任何超越階段的福利承諾都會帶來財務(wù)失衡，引發(fā)代際矛盾，危及制度可持續(xù)。兜住兜牢民生底線，循序漸進，不好高騖遠，做好人口變化趨勢跟蹤和基金收支中長期平衡預(yù)測，引導(dǎo)理性預(yù)期，堅持以低籌資水平和保基本待遇起步，在籌資可負擔和基金可持續(xù)前提下，穩(wěn)妥提高待遇和保障范圍。

（五）堅持系統(tǒng)協(xié)同，科學客觀規(guī)劃制度，推進制度高質(zhì)量發(fā)展

當前推出長期護理保險制度，需要更新理念，秉持整體觀、系統(tǒng)觀、協(xié)同觀，以獨立險種、覆蓋全民、規(guī)范統(tǒng)一、契合國情為目標，創(chuàng)新機制，建立中國特色長期護理保險制度，并促進其高質(zhì)量發(fā)展。①具體措施：

第一，統(tǒng)一制度覆蓋范圍，不再按照城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民分別設(shè)立制度，采取統(tǒng)一費率、不同基數(shù)、分別征繳、統(tǒng)籌管理的方式，就業(yè)人員按照工資收人、非就業(yè)人員按照人均可支配收入作為繳費基礎(chǔ)，未成年人參?？擅庥诶U費。不再按群體身份分別建制既有必要性也有可行性。從必要性看，我國城鄉(xiāng)居民與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保分設(shè)制度，多年來形成福利攀比和選擇性參保問題，建立制度間基金調(diào)劑甚至統(tǒng)一制度的呼聲漸長，長期護理保險制度應(yīng)摒棄分設(shè)制度的弊端；從可行性看，一是一些試點地區(qū)建立職工和居民統(tǒng)一的長期護理保險制度并運行良好，二是長期護理保險籌資水平相對低，基金支出相對高且時間周期長，全社會更大范圍的資金共濟有助于制度可持續(xù)，三是近年來各地推行職工基本醫(yī)療保險個人賬戶與家庭成員共濟使用，取得普遍認可和良好社會效益，“家庭聯(lián)?！币延须r形。

第二，建立多元籌資機制，按照繳費分檔、待遇分層、待遇差小于繳費差的原則，增強制度共濟性，建立單位、個人、社會、政府等多元籌資渠道和各方可負擔的籌資機制，加強中央財政向經(jīng)濟欠發(fā)達、老年人口比例高、失能群體規(guī)模大地區(qū)的轉(zhuǎn)移支付。

第三，堅持保障適度原則，不能脫離實際，不做超越實際的待遇承諾。認清我國長期處于社會主義初級階段的基本國情不變，“未富先老”“未備先老”客觀條件仍在，尤其是當前經(jīng)濟告別高速增長轉(zhuǎn)向中高速增長等客觀現(xiàn)實，堅持以收定支，穩(wěn)妥擴大保障范圍。

第四，主動融人社保體系深化改革，強化體系內(nèi)外系統(tǒng)協(xié)同發(fā)展，以長期護理保險制度為核心，有效整合各項津補貼制度，實現(xiàn)財政在長期護理保障政策投入的統(tǒng)籌使用，提高資金使用效率，確保各項改革形成整體合力。

第五，盤活存量和激活增量相結(jié)合，解決長期護理服務(wù)供給不足的短板問題。一方面，統(tǒng)籌利用現(xiàn)有養(yǎng)老和醫(yī)療服務(wù)資源，鼓勵家庭醫(yī)生參與失能等級評估，盤活鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、基層衛(wèi)生機構(gòu)、村衛(wèi)生室等基層衛(wèi)生資源，設(shè)置長護險床位，鼓勵家庭養(yǎng)老床位疊加醫(yī)療護理功能；另一方面，利用定點協(xié)議管理手段，發(fā)揮基金戰(zhàn)略購買引導(dǎo)作用，促進養(yǎng)老服務(wù)增加供給和提高質(zhì)量，實現(xiàn)長期護理保險制度與中國式養(yǎng)老事業(yè)聯(lián)動發(fā)展。

第六，對現(xiàn)有失能等級評估標準進一步細化，并適時推出長期護理需求評估標準，規(guī)范評估流程，嚴守評估紀律，利用新技術(shù)，增強服務(wù)過程監(jiān)督和效果評價，通過精細化管理，提升治理效能。

尤其是，建立各方可負擔籌資機制，需要處理好個人繳費意愿、財政補助能力、多子女家庭繳費負擔等方面的不充分不平衡問題，處理好基金可持續(xù)與籌資可負擔之間的平衡，處理好長期護理服務(wù)下沉與基金統(tǒng)籌管理上移之間的平衡，處理好年輕人和健康群體推遲參保、斷保、漏保和逆向選擇等問題。這些都是頂層設(shè)計和落地實施繞不開的課題。

The Long-Term Care Insurance System with Chinese Characteristics: Theoretical Logic and Policy Pathways

Zhang Yinghua

(National Academy of Chinese Modernization， Chinese Academy of Social Sciences，Beijing 1Oooo6， China)

Abstract: The Third Plenary Session of the 2Oth Central Commitee of the Communist Party of China resolved to accelerate the establishment of a long-term care insurance (LTCI) system—an active response to the realities of accelerated population aging， deepening social security reforms， and growing domestic consumption demand. Anchored in a welfare culture that values mutual support， aligned with the political vision of common prosperity，supported by institutional foundations for a high-quality start， and driven by the urgent need to address hospital admissions for non-medical (social)reasons， China has chosen a social insurance-based model for its LTCI system.After more than eight years of pilot implementation， considerable variation remains across regions in terms of coverage，financing mechanisms，benefit design，implementation pace，and policy focus.In light of ongoing challenges—including divergent understandings， difficulties in financing design，disability assessment， and care service delivery—this paper proposes four guiding principles: strengthening toplevel design，ensuring full eligibility coverage， innovating institutional mechanisms，and upholding a pragmatic，fact-based approach.The study also offers recommendations to promote the high-quality development of China's LTCI system through systemic coordination and improvement.

Keywords: long-term care insurance; system model; theoretical logic; high-quality development

（責任編輯：仇雨臨）