一、引言

2012年修訂的《老年人權(quán)益保障法》，規(guī)定“建立適應(yīng)老年人需要的服務(wù)設(shè)施和網(wǎng)點(diǎn)，就近為老年人提供服務(wù)”是地方各級(jí)人民政府、有關(guān)部門、基層群眾性自治組織的法定義務(wù)。當(dāng)前，居家社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)供給進(jìn)入迅速增長(zhǎng)期。居家社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)是基于政策指導(dǎo)和公共部門主導(dǎo)，對(duì)應(yīng)于機(jī)構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)，在居（村）委會(huì)管理范圍內(nèi)，由入駐機(jī)構(gòu)和組織為居家老人提供的上門或集中服務(wù)。調(diào)研發(fā)現(xiàn)， 20% 的老年人從未接受過任何居家社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)， 97.4% 的居家社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)及設(shè)施的實(shí)際享用者是健康老人，具有剛性需求但行動(dòng)不便的老年人，往往難以獲得甚至未聽說過居家社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)項(xiàng)目。①

（一）問題提出

居家社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)及設(shè)施供給與居家老人需求嚴(yán)重錯(cuò)位，一是供給種類、品質(zhì)與需求不符，二是供給數(shù)量小于或大于需求。③究其原因，一方面，探索、實(shí)驗(yàn)中的養(yǎng)老服務(wù)內(nèi)容和形式，經(jīng)政策外溢迅速推廣乃至普及，不能因地制宜滿足老年人急難愁盼；另一方面，多數(shù)居家社區(qū)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)與設(shè)施建成后，因運(yùn)行經(jīng)費(fèi)短缺而難以持續(xù)，或者通過減少服務(wù)項(xiàng)目、降低服務(wù)質(zhì)量來維持運(yùn)行。①絕大多數(shù)居家社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)中心僅提供棋牌室、閱覽室、老年活動(dòng)中心等場(chǎng)地支持，能夠提供照護(hù)服務(wù)且能夠持續(xù)運(yùn)營(yíng)的居家社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)鳳毛麟角。③調(diào)查發(fā)現(xiàn)，21.8% 的老年人表示不需要任何社區(qū)提供的服務(wù)， 30.59% 的老年人最近一年未享用任何居家社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)， 20.71% 的老年人從未享用過任何居家社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)。尤其是失能、獨(dú)居、困難老人迫切需要的照護(hù)服務(wù)普遍供給短缺。雖然居家社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)在名義上已經(jīng)實(shí)現(xiàn)了全覆蓋，但僅有 5.49% 的失能、半失能老人曾經(jīng)接受社區(qū)的醫(yī)療和護(hù)理服務(wù)； 5.88% 的獨(dú)居老人曾獲得來自社區(qū)的緊急救援服務(wù)； 15.79% 的低收入老年人曾在老年食堂就餐。③這些現(xiàn)象表明，不同類型服務(wù)項(xiàng)目的供需狀況存在差異，需求程度低的服務(wù)被過量供給，而需求程度高的服務(wù)供給不足。投入大量資源供給的居家社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)未能精準(zhǔn)匹配老年人的實(shí)際需要，造成資源浪費(fèi)的同時(shí)，限制了居家社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)的高質(zhì)量發(fā)展。

由此，有必要進(jìn)一步研究的科學(xué)問題是：第一，不同居家社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)需求的輕重緩急如何排序？第二，如何基于需求序列實(shí)現(xiàn)居家社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)的精準(zhǔn)供給？

（二）文獻(xiàn)回顧

1.居家社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)的需求序列研究

目前，學(xué)術(shù)界對(duì)居家社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)需求及分類的認(rèn)知尚未達(dá)成一致。多數(shù)實(shí)證研究缺乏理論依據(jù)，更多依賴數(shù)據(jù)的可獲得性、數(shù)據(jù)處理的技術(shù)適用性，運(yùn)用經(jīng)驗(yàn)判斷，篩選和劃分居家老人的養(yǎng)老服務(wù)需求。④一些運(yùn)用同一理論或分析框架的實(shí)證研究，因理論適用性差異，也往往得出不同的研究結(jié)論。

實(shí)證研究關(guān)于居家社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)需求的排序方法，可以歸納為直接排序法和間接排序法。直接排序法是依據(jù)老年人對(duì)各類服務(wù)需求的程度，由高到低排列。如李兵等運(yùn)用任務(wù)排序模型，分析居家老人最需要的服務(wù)；③王瓊運(yùn)用加權(quán)算法，衡量8項(xiàng)居家社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)需求、供給和利用率。③間接排序法是依據(jù)老年人對(duì)各類服務(wù)需求程度的分布情況，構(gòu)建綜合分析模型進(jìn)行排序。如王建云和侯冰等運(yùn)用Kano模型，從正反兩方面對(duì)各類需求進(jìn)行分析，排列出居家社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)的供給優(yōu)先順序。③

目前，國(guó)內(nèi)關(guān)于居家老人養(yǎng)老服務(wù)需求的實(shí)證研究，已經(jīng)積累了大量調(diào)查資料。但是，由于對(duì)需求的分類還不能達(dá)成共識(shí)，居家社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)需求的排序缺乏基礎(chǔ)條件。有學(xué)者用文獻(xiàn)綜述法對(duì)海量的實(shí)證研究結(jié)論進(jìn)行梳理，力圖彌補(bǔ)實(shí)證研究這一缺陷。在中文文獻(xiàn)的整理研究中，多數(shù)采用敘述性綜述法，即通過廣泛閱讀已發(fā)表論文，依據(jù)個(gè)人知識(shí)積累對(duì)現(xiàn)有文獻(xiàn)進(jìn)行梳理、分析、提煉、總結(jié)。①例如，楊慶芳通過對(duì)調(diào)查對(duì)象、地點(diǎn)、人數(shù)、方法與研究?jī)?nèi)容的系統(tǒng)梳理，敘述居家社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)需求的實(shí)證研究現(xiàn)狀與問題；②任婁涯等綜合已有研究，對(duì)居家老人需求的分類、評(píng)估工具、影響因素等進(jìn)行分析；③李學(xué)斌根據(jù)已有文獻(xiàn)總結(jié)了中國(guó)社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)的現(xiàn)狀、問題和對(duì)策。④這些研究對(duì)于把握居家社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)需求現(xiàn)狀與問題提供了借鑒，但是受研究者知識(shí)與認(rèn)知的局限，敘述性綜述法難以避免主觀性和信息遺漏。

系統(tǒng)綜述法是針對(duì)某一具體問題，根據(jù)規(guī)范流程系統(tǒng)地檢索、篩選、分析相關(guān)文獻(xiàn)，通過定量或定性分析，合并已有文獻(xiàn)的研究數(shù)據(jù)，歸納出綜合性結(jié)論的方法。③如胡如艷等整合、歸納 2016年之前的老年人居家護(hù)理研究文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)中國(guó)老年人對(duì)心理疏導(dǎo)、健康指導(dǎo)、靜脈輸液三種居家護(hù)理服務(wù)有較高的需求率；?孫敏等整合、歸納失能老人居家照護(hù)的質(zhì)性研究，發(fā)現(xiàn)失能老人的家庭照顧者存在生理、心理、社會(huì)方面壓力，渴望家庭內(nèi)外的支持；③郭永攀等通過對(duì)質(zhì)性研究的歸納，從影響、挑戰(zhàn)、應(yīng)對(duì)三個(gè)方面整合分析慢性病共病老年患者的家庭照顧體驗(yàn)。③在當(dāng)前居家社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)項(xiàng)目和分類尚不一致情況下，對(duì)調(diào)查、統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)很難進(jìn)行系統(tǒng)整合。現(xiàn)有系統(tǒng)綜述法的研究集中于項(xiàng)目、分類較為明確的醫(yī)療護(hù)理領(lǐng)域，對(duì)中國(guó)居家社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)整體進(jìn)行分類與排序的文獻(xiàn)研究相對(duì)缺乏。

2.居家社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)的精準(zhǔn)供給研究

居家社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)屬于準(zhǔn)公共服務(wù)，兼具公益性與營(yíng)利性，由政府、市場(chǎng)、社會(huì)等多元主體共同供給。③在社會(huì)保障理論發(fā)展中，有“殘補(bǔ)模式”與“制度模式”兩種公共服務(wù)供給形式。殘補(bǔ)模式認(rèn)為社會(huì)福利是對(duì)個(gè)體喪失功能時(shí)的暫時(shí)性回應(yīng)，僅向有迫切需要的人提供精準(zhǔn)援助，為無法獨(dú)立生存的弱勢(shì)群體建立最低限度安全網(wǎng)；制度模式認(rèn)為福利是現(xiàn)代社會(huì)的基本機(jī)制，是公民普遍享有的社會(huì)權(quán)利，應(yīng)面向全體公民提供滿足基本需求的保障。@

從新中國(guó)成立到改革開放初期，中國(guó)養(yǎng)老服務(wù)供給主要采取了殘補(bǔ)模式。家庭承擔(dān)滿足居家老人需求的絕大部分責(zé)任，政府和社會(huì)的供給責(zé)任主要集中在為特困和失能老人提供救濟(jì)與集中供養(yǎng)。①二十世紀(jì)末，隨著中國(guó)經(jīng)濟(jì)社會(huì)快速發(fā)展和計(jì)劃生育政策嚴(yán)格落實(shí)，人口老齡化和家庭結(jié)構(gòu)小型化趨勢(shì)逐漸顯現(xiàn)，①養(yǎng)老服務(wù)供給的價(jià)值判斷從殘補(bǔ)模式開始向制度模式轉(zhuǎn)化。1994年，原國(guó)家計(jì)委發(fā)布《中國(guó)老齡工作七年發(fā)展綱要（1994—2000年）》，提出“老有所養(yǎng)、老有所醫(yī)、老有所為、老有所學(xué)、老有所樂”的老齡事業(yè)發(fā)展目標(biāo)。在政府指導(dǎo)下，探索能夠滿足全體老年人多層次多樣化需求的養(yǎng)老服務(wù)供給體系。然而，由于缺乏對(duì)老年人需求的準(zhǔn)確認(rèn)識(shí)，中國(guó)養(yǎng)老服務(wù)的供給和需求處于“低水平均衡”狀態(tài)，③粗放式發(fā)展的社會(huì)化養(yǎng)老服務(wù)難以有效滿足老年人的需求。③

黨的十九大以來，在精準(zhǔn)扶貧和鄉(xiāng)村振興政策背景下，養(yǎng)老服務(wù)供給實(shí)踐與研究主要聚焦于貧困、失獨(dú)、殘疾等弱勢(shì)老年群體上，④殘補(bǔ)模式的價(jià)值判斷逐漸成為主流，并與現(xiàn)行養(yǎng)老服務(wù)體系的制度模式相融合，形成具有中國(guó)特色的“精準(zhǔn)供給”。在公共政策和公共服務(wù)領(lǐng)域，“精準(zhǔn)供給”是指通過對(duì)主體、客體、目標(biāo)、工具的精準(zhǔn)確定，實(shí)現(xiàn)公共服務(wù)供需的有效對(duì)接。③本文涉及的居家社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)精準(zhǔn)供給，是指在精準(zhǔn)政策指導(dǎo)下，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、相關(guān)企業(yè)、社會(huì)組織明確主體責(zé)任，共同提供適應(yīng)居家老人需求的精確服務(wù)。

目前關(guān)于居家社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)精準(zhǔn)供給的研究，多數(shù)側(cè)重于政策過程和體制機(jī)制的探討。孫梟坤運(yùn)用扎根理論，發(fā)現(xiàn)居家社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)在農(nóng)村的精準(zhǔn)供給需要?jiǎng)右颉⒅黧w、保障、流程的作用耦合；③杜智民等借鑒精準(zhǔn)扶貧理論，認(rèn)為提高居家社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)需求與供給適配度，需要精準(zhǔn)識(shí)別需求、精準(zhǔn)實(shí)施供給、精準(zhǔn)獲取支持；③高鵬等通過案例研究發(fā)現(xiàn)上海市智慧養(yǎng)老服務(wù)精準(zhǔn)供給源于發(fā)展目標(biāo)、政策體系、信息平臺(tái)等環(huán)節(jié)的協(xié)同作用。③現(xiàn)有研究普遍認(rèn)為，居家社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)精準(zhǔn)供給需求是多個(gè)環(huán)節(jié)共同作用的結(jié)果，精準(zhǔn)識(shí)別居家社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)需求是精準(zhǔn)供給的必要條件。不過，關(guān)于精準(zhǔn)供給的研究，較少涉及居家社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)內(nèi)容和項(xiàng)目。

綜上，學(xué)術(shù)界對(duì)居家老人的養(yǎng)老服務(wù)需求進(jìn)行了大量實(shí)證研究，但對(duì)居家社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)分類尚未達(dá)成一致。傳統(tǒng)綜述法和范圍綜述法很難使用于分析居家社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)需求序列。比較而言，系統(tǒng)綜述法適用性更強(qiáng)。中國(guó)居家社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)在多年實(shí)踐中已經(jīng)關(guān)注到“精準(zhǔn)供給”問題，但是現(xiàn)有研究集中于探討宏觀政策，缺少基于居家老人具體需求的微觀分析。對(duì)不同類型服務(wù)的供給優(yōu)化策略，尚未與居家社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)需求序列相匹配。

本文旨在項(xiàng)目層面分析不同類型居家社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)的供需關(guān)系，并基于居家老人的需求序

列探索居家社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)精準(zhǔn)供給的途徑。

第一，運(yùn)用系統(tǒng)綜述法檢索和篩選中文數(shù)據(jù)庫(kù)實(shí)證研究論文；采用主題綜合法歸納居家社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)需求類別；經(jīng)過正負(fù)編碼頻次分析梳理居家社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)需求序列。第二，通過對(duì)中國(guó)東、中、西部樣本縣（區(qū)）、街道（鎮(zhèn)）、社區(qū)（村）調(diào)查數(shù)據(jù)的技術(shù)處理，分析中國(guó)居家社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)需求狀況與供給序列，并遵照供需序列一致性，選用服務(wù)利用率判斷四類居家社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)供需匹配程度。第三，運(yùn)用Heckman模型，從結(jié)構(gòu)、過程、結(jié)果三個(gè)環(huán)節(jié)分析居家社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)供需不匹配的緣由，提出實(shí)現(xiàn)居家社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)精準(zhǔn)供給的思路。

二、居家社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)的需求序列

（一）研究方法

1.文獻(xiàn)識(shí)別

以中國(guó)知網(wǎng)、維普網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)、超星期刊四個(gè)中文主流學(xué)術(shù)文獻(xiàn)平臺(tái)為文獻(xiàn)來源，針對(duì)研究問題擬定三組檢索關(guān)鍵詞。第一，研究對(duì)象為60周歲及以上老年人，選取關(guān)鍵詞組“老年”“老人”“養(yǎng)老”；第二，研究情景為居家養(yǎng)老，選取關(guān)鍵詞組“居家”“家庭”；第三，研究?jī)?nèi)容為養(yǎng)老服務(wù)需求，選取關(guān)鍵詞組“需求”“需要”。三組關(guān)鍵詞組內(nèi)關(guān)系為“或”，組間關(guān)系為“且”，對(duì)學(xué)術(shù)期刊發(fā)表的論文題目和關(guān)鍵詞進(jìn)行檢索。2011年9月國(guó)務(wù)院印發(fā)的《中國(guó)老齡事業(yè)發(fā)展“十二五”規(guī)劃》，明確了“以居家為基礎(chǔ)、社區(qū)為依托、機(jī)構(gòu)為支撐”的養(yǎng)老服務(wù)體系，據(jù)此將檢索文獻(xiàn)的出版日期限定為2011年1月至2024年12月。

2.文獻(xiàn)篩選

文獻(xiàn)篩選有四個(gè)階段：合并去重、標(biāo)題篩選、摘要篩選和全文審閱。①首先，使用Endnote21軟件，將來源于四個(gè)不同數(shù)據(jù)庫(kù)的文獻(xiàn)引文信息導(dǎo)人統(tǒng)一數(shù)據(jù)庫(kù)，并進(jìn)行去重整理。然后，依據(jù)納人、排除標(biāo)準(zhǔn)，從文獻(xiàn)類型、研究范圍、研究對(duì)象、研究方法、研究結(jié)論五方面依次通過標(biāo)題、摘要、全文進(jìn)行篩選。

3.匯總分析

參考Thomas 和Harden的定性研究主題綜合法，②通過逐行編碼、初級(jí)主題、最終主題三個(gè)步驟，對(duì)被納入文獻(xiàn)的研究結(jié)果進(jìn)行綜合分析。

（1）逐行編碼。反復(fù)閱讀被納入文獻(xiàn)，熟悉主要研究結(jié)論，并導(dǎo)人NVivo軟件。摘錄每篇文獻(xiàn)“調(diào)查結(jié)果”“研究結(jié)論”等與居家社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)需求相關(guān)部分，排除與養(yǎng)老服務(wù)無關(guān)內(nèi)容后，用描述性語句進(jìn)行編碼。為減少冗余信息干擾，本文選擇聚焦關(guān)鍵需求：若一篇論文中將需求劃分為2至3類，則選取需求量最大的一類進(jìn)行正向編碼；若一篇論文中將需求劃分為4至20類，依據(jù)四分位編碼的原則選取需求量最大的1/4類，四舍五入進(jìn)行正向編碼；需求量最小的1/4類給予負(fù)向編碼。若一篇論文中需求劃分多于20類，則選取需求量最大的5類進(jìn)行正向編碼；需求量最小的5類給予負(fù)向編碼。

（2）初級(jí)主題。統(tǒng)一全部編碼用詞，依據(jù)居家老人養(yǎng)老服務(wù)需求序列分析框架，從范圍、專業(yè)性、家庭能力等角度將編碼劃入不同區(qū)間，聚合各區(qū)間內(nèi)的編碼形成初級(jí)主題，并詳細(xì)分析各初級(jí)主題所反映的服務(wù)內(nèi)容和群體特征。（3）最終主題?；诔跫?jí)主題聚合最終主題，對(duì)居家社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)需求進(jìn)行再分類，歸納居家老人養(yǎng)老服務(wù)需求項(xiàng)目。查閱每一類需求項(xiàng)目在來源文獻(xiàn)中的表述與觀點(diǎn)，結(jié)合分析框架與正負(fù)編碼頻次判斷各類居家社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)的輕重緩急，構(gòu)建需求序列。

（二）研究結(jié)果

1.文獻(xiàn)檢索與篩選概況

從中國(guó)知網(wǎng)、維普網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)、超星期刊四個(gè)數(shù)據(jù)庫(kù)檢索獲得文獻(xiàn)共6565篇，其中中國(guó)知網(wǎng)2015篇，維普網(wǎng)1454篇，萬方數(shù)據(jù)1476篇，超星期刊1620篇，合并去重后保留文獻(xiàn)3224篇。標(biāo)題篩選階段篩除文獻(xiàn)2319篇，保留文獻(xiàn)905篇。摘要篩選階段篩除文獻(xiàn) 597篇，保留文獻(xiàn)308篇。全文審閱階段排除文獻(xiàn)174篇，最終納入分析的文獻(xiàn)134篇。

2.需求編碼、主題構(gòu)建與歸類

通過篩選逐行編碼獲得的88個(gè)編碼，排除非養(yǎng)老服務(wù)或相互包含編碼后，采納了43個(gè)需求編碼。其中正向需求編碼3個(gè)，負(fù)向需求編碼9個(gè)，同時(shí)具有正向需求和負(fù)向需求的編碼31個(gè)。從主體、專業(yè)性、公共服務(wù)三個(gè)角度分析并構(gòu)建主題。在明確主體、專業(yè)性、公共服務(wù)屬性的前提下，合并內(nèi)容相近的編碼，形成20個(gè)初級(jí)主題，最終歸納為四個(gè)主題。

（1）家政服務(wù)、餐飲服務(wù)、緊急援助、家庭設(shè)施四個(gè)初級(jí)主題具有可替代性特征，歸類為家庭替代服務(wù)。（2）健康體檢、上門醫(yī)療、健康指導(dǎo)、中醫(yī)保健四個(gè)初級(jí)主題具有面向全體老年人和專業(yè)性的基本公共服務(wù)特征，歸類為醫(yī)療健康服務(wù)。（3）文體活動(dòng)、精神陪伴、代購(gòu)代辦、法律援助、心理咨詢、中介服務(wù)、講座培訓(xùn)七個(gè)初級(jí)主題具有需求剛性弱的輔助作用特征，歸類為個(gè)人輔助服務(wù)。（4）醫(yī)護(hù)協(xié)助、生活照料、日托服務(wù)、失能護(hù)理、老年輔具四個(gè)初級(jí)主題具有面向患病和失能老人的特征，歸類為失能照護(hù)服務(wù)。

（三）主要結(jié)論

將各類正向編碼頻次與負(fù)向編碼的頻次作差后，依次排列居家社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)需求序列：醫(yī)療健康服務(wù) > 家庭替代服務(wù) > 失能照護(hù)服務(wù) > 個(gè)人輔助服務(wù)。

1.醫(yī)療健康服務(wù)

在 90% 的文獻(xiàn)中，居家老人對(duì)醫(yī)療健康服務(wù)的需求程度位居前列。醫(yī)療健康服務(wù)涵蓋健康指導(dǎo)、體檢、預(yù)防、診斷、醫(yī)療、用藥、保健等多個(gè)環(huán)節(jié)。①其中，健康指導(dǎo)編碼頻次最高，

尤其是在2020—2022年新冠疫情期間，了解流行疾病防治知識(shí)在許多調(diào)查研究文獻(xiàn)中都被列為老年人最需要的服務(wù)。①由于慢性病是困擾老年人健康的最主要因素，因此多數(shù)老年人迫切需要便利的體檢、醫(yī)療等醫(yī)療健康服務(wù)。

2.家庭替代服務(wù)

家庭替代服務(wù)的正向編碼明顯多于負(fù)向編碼，因此家庭替代服務(wù)的需求序列位居第二。相對(duì)于醫(yī)療健康服務(wù)，家庭替代服務(wù)的專業(yè)性較低，家庭成員即可滿足。家庭替代服務(wù)也能同時(shí)滿足家庭成員共同需求，如老年食堂相對(duì)低廉的價(jià)格也減少了老年人家庭的飲食支出。

3.失能照護(hù)服務(wù)

相對(duì)于醫(yī)療健康服務(wù)和家庭替代服務(wù)，失能照護(hù)服務(wù)正向編碼較少，負(fù)向編碼更多，需求序列位居第三。2022年中國(guó)失能老人占60周歲及以上老齡人口的 9.36% ，在諸多調(diào)查中，失能照護(hù)服務(wù)的需求程度普遍不高，多數(shù)重度失能老年人優(yōu)先選擇機(jī)構(gòu)養(yǎng)老而非居家養(yǎng)老。但由于失能照護(hù)服務(wù)是失能老人及其家庭必不可少的服務(wù)，具有不可替代性，需求序列位居第三。

4.個(gè)人輔助服務(wù)

個(gè)人輔助服務(wù)的正向編碼頻次最低，負(fù)向編碼頻次最高，需求序列位居末位。其中，心理咨詢、中介服務(wù)、講座培訓(xùn)等需要只有負(fù)向編碼，即需要程度很低。部分研究結(jié)果顯示，老年人對(duì)文體娛樂服務(wù)的需要程度很高。但是深人分析發(fā)現(xiàn)，多數(shù)研究把老年人對(duì)活動(dòng)場(chǎng)地的需要作為對(duì)文體娛樂服務(wù)的需要。

三、居家社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)的精準(zhǔn)供給

在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)中，當(dāng)供給方根據(jù)需求方偏好和支付能力，提供適量、適質(zhì)、適時(shí)的商品或服務(wù)，達(dá)到社會(huì)福利最大化的帕累托最優(yōu)時(shí)，為有效供給。公共服務(wù)的“有效供給”是指相應(yīng)的公共資源得到有效利用，且高效、優(yōu)質(zhì)、準(zhǔn)確地輸送給需求者。②相對(duì)于有效供給，精準(zhǔn)供給更強(qiáng)調(diào)公共服務(wù)供給對(duì)需求的適應(yīng)性和準(zhǔn)確性，強(qiáng)調(diào)供給主體、客體、目標(biāo)、工具的無偏差性。③由于居家社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)需求的多樣性和供給主體的多元化，以及供給的準(zhǔn)公共產(chǎn)品性質(zhì)，居家社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)的精準(zhǔn)供給可以表述為：在精準(zhǔn)政策指導(dǎo)下，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、相關(guān)企業(yè)、社會(huì)組織主體責(zé)任明確，社區(qū)對(duì)居家老人提供的養(yǎng)老服務(wù)項(xiàng)目、數(shù)量、質(zhì)量與需求相適應(yīng)的供給狀態(tài)。綜合已有研究觀點(diǎn)，居家社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)的精準(zhǔn)供給包含兩個(gè)層面。從總體看，居家社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)的供給結(jié)構(gòu)與居家老人的需求結(jié)構(gòu)精準(zhǔn)匹配；從個(gè)體看，居家社區(qū)服務(wù)精準(zhǔn)遞送至居家老人，且與居家社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)服務(wù)政策設(shè)定的目標(biāo)群體精準(zhǔn)吻合。

在此基礎(chǔ)上，本文借鑒測(cè)量護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的 SPO“結(jié)構(gòu)－過程－結(jié)果”（Sturcture-Process一Outcome）框架，①構(gòu)建居家社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)理論模型。在結(jié)構(gòu)環(huán)節(jié)，從整體層面判斷各類居家社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)是否實(shí)現(xiàn)供需結(jié)構(gòu)的精準(zhǔn)匹配。具體操作上，通過對(duì)社會(huì)調(diào)查數(shù)據(jù)開展描述性統(tǒng)計(jì)分析，梳理并排列出各類居家社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)的供給序列。隨后，將供給序列與需求序列進(jìn)行比較，分析居家社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)的供需結(jié)構(gòu)關(guān)系，以此判斷當(dāng)前中國(guó)居家社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)在結(jié)構(gòu)層面是否實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)供給。之后在過程環(huán)節(jié)和結(jié)果環(huán)節(jié)，從個(gè)體層面服務(wù)利用的可及性和總體特征兩方面進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，進(jìn)一步判斷當(dāng)前中國(guó)居家社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)是否實(shí)現(xiàn)服務(wù)精準(zhǔn)遞送與群體精準(zhǔn)吻合，并分別從過程和結(jié)果環(huán)節(jié)，深入探究居家社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)供需關(guān)系的形成原因。

（一）研究方法

1.數(shù)據(jù)來源

本文使用“推動(dòng)我國(guó)老齡事業(yè)和產(chǎn)業(yè)高質(zhì)量發(fā)展研究”課題組2019、2021、2022年通過問卷調(diào)查、座談會(huì)、深度訪談等方式構(gòu)建的數(shù)據(jù)庫(kù)，開展統(tǒng)計(jì)分析工作，旨在驗(yàn)證系統(tǒng)綜述研究的核心結(jié)論，并深入剖析居家社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)供給現(xiàn)狀。本次調(diào)查采用多階段分層隨機(jī)整群抽樣方法，確保樣本選取的科學(xué)性與代表性。第一步，采取簡(jiǎn)單隨機(jī)抽樣法，從我國(guó)東、中、西部地區(qū)各抽取一個(gè)省作為第一層；從每個(gè)省抽取2個(gè)設(shè)區(qū)的市作為第二層；在每個(gè)設(shè)區(qū)的市中抽選2個(gè)縣（區(qū)）作為第三層；從每個(gè)縣（區(qū)）中抽選2個(gè)街道（鎮(zhèn)）作為第四層；從抽選的每個(gè)街（鎮(zhèn)）辦中抽取1—2個(gè)社區(qū)（村）作為第五層。最后，對(duì)每個(gè)社區(qū)（村）的60周歲及以上老年人進(jìn)行整群抽樣調(diào)查。為確保老年人準(zhǔn)確理解問卷內(nèi)容，課題組采用訪談式問卷調(diào)查方法，一名調(diào)查員將問卷題目逐項(xiàng)向老年人解釋，另一名調(diào)查員根據(jù)老年人的回答填寫問卷。

課題組最終對(duì)陜西、湖北、浙江3省6市23區(qū)（縣）的28個(gè)社區(qū)（村）和1200名居家老人進(jìn)行了訪談式問卷調(diào)查，搜集各級(jí)政府與機(jī)構(gòu)相關(guān)統(tǒng)計(jì)資料311份；整理各級(jí)政府座談會(huì)及政府有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、社區(qū)（村）負(fù)責(zé)人深度訪談?dòng)涗?63份；有效調(diào)查問卷1147份，問卷有效率 95.58% 。

2.統(tǒng)計(jì)方法

Heckman二階段備擇模型（簡(jiǎn)稱Heckman模型）具有解決樣本選擇偏差引起的內(nèi)生性問題，因此本文運(yùn)用Heckman模型控制有效供給的選擇偏差，分析各類居家社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)利用的影響因素。Heckman模型分為兩個(gè)階段，第一階段以選擇變量為因變量構(gòu)建選擇方程，并計(jì)算遺漏變量的逆米爾斯比率；第二階段以結(jié)果變量為因變量，將逆米爾斯比率代入后構(gòu)建結(jié)果方程，進(jìn)行回歸分析。在本文中，選擇變量為服務(wù)有效供給，結(jié)果變量為服務(wù)利用行為，二者均為二分類變量，可以使用Probit回歸模型或Logti回歸模型進(jìn)行回歸分析。其中，Probit模型的前提是服從整體分布假設(shè)，Logit模型的前提是服從Logit分布假設(shè)。在第一階段，由于計(jì)算逆米爾斯比率的前提是服從正態(tài)分布假設(shè)，因此使用Probit回歸模型。在第二階段，因不再需要計(jì)算逆米爾斯比率，此時(shí)Probit回歸和Logit回歸都可以使用。由于在結(jié)果方程的因變量中存在較多分類變量，且

Logit回歸模型具有系數(shù)便于解讀、模型更為穩(wěn)健的優(yōu)勢(shì)，因此選擇使用Logit回歸模型。

3.變量說明

（1）因變量

Heckman模型包含兩個(gè)因變量，選擇方程的因變量為各類居家社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)的有效供給；結(jié)果方程的因變量為四類居家社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)的利用。

（2）自變量

已有研究發(fā)現(xiàn)，區(qū)域、城鄉(xiāng)之間養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展情況存在巨大差異，老年人的信息獲取也影響服務(wù)的可及性。①因此將老年人所在省份、城鄉(xiāng)類型，老年人對(duì)社區(qū)的了解程度、關(guān)心程度，作為第一階段選擇方程的自變量。由于養(yǎng)老服務(wù)需求受老年人個(gè)體的身體狀況、家庭照料能力和社會(huì)經(jīng)濟(jì)資源的影響，③第二階段結(jié)果方程的自變量取決于三方面。第一，個(gè)體身體狀況，依據(jù)老年人年齡和自評(píng)健康程度衡量；第二，家庭照料能力，依據(jù)老年人婚姻狀況、居住方式和子女?dāng)?shù)量衡量；第三，社會(huì)經(jīng)濟(jì)資源，依據(jù)老年人退休前的工作和家庭年收人衡量。其中，家庭年收入取對(duì)數(shù)以消除量綱影響。

已有研究證明，城市和農(nóng)村老人對(duì)利用養(yǎng)老服務(wù)的態(tài)度存在差異；不同性別的老人在醫(yī)療健康類養(yǎng)老服務(wù)需求上也存在差異。③由此，本文將戶籍和性別作為控制變量。變量的定義及賦值見表1。

（二）研究結(jié)果

1.描述性統(tǒng)計(jì)

表2顯示，被調(diào)查的1147名老年人中，734人對(duì)醫(yī)療健康服務(wù)有需求，占 63.99% ；479人對(duì)家庭替代服務(wù)有需求，占 41.76% ；460人對(duì)個(gè)人輔助服務(wù)有需求，占 40.1% ；289人對(duì)失能照護(hù)服務(wù)有需求，占 25.2% 。結(jié)果顯示，對(duì)個(gè)人輔助服務(wù)有需求的人數(shù)多于對(duì)失能照護(hù)服務(wù)有需求的人數(shù)，與系統(tǒng)綜述研究的失能照護(hù)服務(wù)優(yōu)先于個(gè)人輔助服務(wù)的結(jié)論相悖。究其原因，本文選取的是居家老人的調(diào)查數(shù)據(jù)，其中 89.54% 的居家老人生活能夠完全自理。深度訪談發(fā)現(xiàn)，居家失能老人主要依靠親屬照料，受價(jià)格、信任、觀念等因素影響，較少使用社會(huì)提供的照料服務(wù)。

根據(jù)服務(wù)覆蓋情況，四類居家社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)的供給序列為個(gè)人輔助 > 醫(yī)療健康 > 家庭替代 > 失能照護(hù)。被調(diào)查的28個(gè)社區(qū)全部提供醫(yī)療健康服務(wù)和個(gè)人輔助服務(wù)，26個(gè)社區(qū)提供家庭替代服務(wù)，6個(gè)社區(qū)提供失能照護(hù)服務(wù)。醫(yī)療健康服務(wù)中，提供健康管理服務(wù)的社區(qū)最多；提供醫(yī)療保健服務(wù)的社區(qū)最少。家庭替代服務(wù)中，提供餐飲服務(wù)的社區(qū)最多，多于老年人更需要的健康體檢和醫(yī)療診斷。提供失能照護(hù)服務(wù)的社區(qū)最少，為失能老人提供清潔、護(hù)理、康復(fù)等專業(yè)服務(wù)的僅有2個(gè)社區(qū)。被調(diào)查的所有社區(qū)都提供了文體娛樂的場(chǎng)所和服務(wù)，24個(gè)社區(qū)提供了上門探訪、電話尋訪等精神陪伴服務(wù)，23個(gè)社區(qū)組織老年人進(jìn)行志愿活動(dòng)或提供再就業(yè)協(xié)助。

表3顯示，相當(dāng)大一部分居家社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)供給是為未被老年人所感知的無效供給，未能形成實(shí)際的利用行為。雖然所有社區(qū)都供給了個(gè)人輔助服務(wù)，但 42.28% 的受訪老年人并不知道社區(qū)供給了此類服務(wù)，實(shí)際利用該類服務(wù)的僅有 41.76% 。醫(yī)療健康類服務(wù)是老年人最需要的服務(wù)，但僅有 34.09% 的老年人實(shí)際利用過醫(yī)療健康類服務(wù)。 79.51% 的受訪老年人所在社區(qū)聲稱供給了家庭替代服務(wù)，但僅有 15.34% 的受訪老年人實(shí)際利用了家庭替代服務(wù)。需要注意的是，雖然調(diào)查數(shù)據(jù)顯示失能照護(hù)服務(wù)的需求和利用都是四類服務(wù)中最低的，但對(duì)于得到服務(wù)有效供給的失能老年人，全部都有利用失能照護(hù)服務(wù)的行為。

數(shù)據(jù)來源：作者自制。

圖1為四類服務(wù)的需求、有效供給、利用情況的比較。個(gè)人輔助服務(wù)的有效供給大于需求，說明個(gè)人輔助類服務(wù)存在供給過剩的問題。醫(yī)療健康、家庭替代、失能照護(hù)服務(wù)的供給均小于需求。其中，失能照護(hù)服務(wù)的供需差距最為明顯，說明失能照護(hù)的供給嚴(yán)重不足；家庭替代服務(wù)的有效供給與利用差異最大，說明家庭替代類服務(wù)的供給轉(zhuǎn)化為實(shí)際利用行為的可能性最低。

2.Heckman模型

本文使用Stata15.1軟件對(duì)Heckman模型進(jìn)行估計(jì)，計(jì)量結(jié)果如表4和表5所示。表4為選擇方程的回歸結(jié)果，表5為結(jié)果方程的回歸結(jié)果。

數(shù)據(jù)來源：作者自制。注： p<0.05 。

表4為選擇方程的回歸結(jié)果，表格中的星號(hào)表示變量的顯著性，括號(hào)內(nèi)為變量的邊際效益。陜西、湖北、浙江三省的地域差異對(duì)四類居家社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)供給均產(chǎn)生顯著影響。相比于居住在湖北和浙江的老年人，陜西老年人獲得失能照料服務(wù)的可能性更低，獲得其他三類服務(wù)的可能性更高。居家社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)供給也存在顯著的城鄉(xiāng)差異，農(nóng)村老年人相比城市老年人獲得失能照護(hù)服務(wù)的可能性更低，獲得家庭替代和個(gè)人輔助服務(wù)的可能性更高。結(jié)合前文分析，失能照護(hù)服務(wù)因供給成本高昂，與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平正相關(guān)；家庭替代服務(wù)和個(gè)人輔助服務(wù)因供給成本相對(duì)低廉，更容易獲得財(cái)政補(bǔ)貼；西部地區(qū)和農(nóng)村社區(qū)更傾向于供給成本更低的服務(wù)。

數(shù)據(jù)來源：作者自制。注： p<0.05 。

表5為第二階段結(jié)果方程的回歸結(jié)果，表格中的數(shù)值表示變量的優(yōu)勢(shì)比，星號(hào)表示變量的顯著性，括號(hào)內(nèi)為變量的邊際效應(yīng)。年齡越大的老年人，使用家庭替代服務(wù)的可能性略高，使用個(gè)人輔助服務(wù)的可能性略低。相較于有配偶陪伴的老年人，離異或喪偶老年人使用家庭替代服務(wù)和失能照護(hù)服務(wù)的可能性高。相較于退休公務(wù)員，退休前靈活就業(yè)或全職家庭主婦的老年人使用家庭替代服務(wù)的可能性低。

醫(yī)療健康類服務(wù)選擇方程的Probit回歸模型整體顯著；結(jié)果方程的Logit回歸模型整體并未通過 10% 顯著性檢驗(yàn)，表明醫(yī)療健康服務(wù)利用情況主要受供給影響，老年人個(gè)體差異對(duì)利用醫(yī)療健康服務(wù)的影響不顯著。

在四類居家社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)利用的備擇模型回歸結(jié)果中，失能照護(hù)服務(wù)和個(gè)人輔助服務(wù)的逆米爾斯比率以 1% 顯著水平通過Heckman模型檢驗(yàn)；醫(yī)療健康服務(wù)逆米爾斯比率以 10% 顯著水平通過檢驗(yàn)；家庭替代服務(wù)的逆米爾斯比率未能通過Heckman模型檢驗(yàn)。說明失能照護(hù)服務(wù)和個(gè)人輔助服務(wù)的可及性對(duì)老年人服務(wù)利用產(chǎn)生明顯的選擇性偏誤；醫(yī)療健康服務(wù)產(chǎn)生的選擇性偏誤較弱；老年人利用家庭替代服務(wù)的行為不會(huì)因社區(qū)供給情況產(chǎn)生內(nèi)生性偏誤。

（三）主要結(jié)論

1.結(jié)構(gòu)環(huán)節(jié)：供給缺失與供給過剩并存

居家社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)的供給結(jié)構(gòu)與需求明顯不匹配。在供需序列匹配上，居家社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)的供給序列是個(gè)人輔助服務(wù) > 醫(yī)療護(hù)理服務(wù) > 家庭替代服務(wù) > 失能照護(hù)服務(wù)，個(gè)人輔助是供給最多的居家社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)；而需求序列為醫(yī)療護(hù)理服務(wù) > 家庭替代服務(wù) > 失能照護(hù)服務(wù) > 個(gè)人輔助服務(wù)，個(gè)人輔助服務(wù)所處位置出現(xiàn)倒置。在老年人的有效供給、需求、利用的比較上，四類服務(wù)中僅有個(gè)人輔助類服務(wù)的有效供給高于需求；失能照護(hù)類服務(wù)的有效供給低于需求的差值最大，且有效供給向利用行為的轉(zhuǎn)換率最高。這表明個(gè)人輔助服務(wù)供給過剩，同時(shí)失能照護(hù)服務(wù)供給不足。

社區(qū)普遍缺乏失能照護(hù)服務(wù)供給，居家失能老人的需求難以滿足。失能照護(hù)服務(wù)需要專業(yè)人員，供給成本高昂，多數(shù)城市社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)中心、農(nóng)村互助幸福院都無力提供；基層醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的工作重點(diǎn)是公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)，因缺少床位和專業(yè)護(hù)理人員，而不能提供失能照護(hù)服務(wù)；少數(shù)建有嵌入式養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的社區(qū)，提供少量失能護(hù)理床位，覆蓋面有限；部分嵌入式養(yǎng)老機(jī)構(gòu)只獲得政府一次性床位補(bǔ)貼，而無維持資金，不具有持續(xù)性。一方面失能老人照料、護(hù)理服務(wù)具有剛性且不可替代；另一方面失能和半失能老人僅占居家老人的 10.46% ，在社區(qū)建設(shè)重資產(chǎn)、高成本、嵌入式養(yǎng)老機(jī)構(gòu)很難實(shí)現(xiàn)。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，幾乎所有居家失能老人都高度依賴配偶和子女照顧，隨著高齡化引發(fā)的老年人失能率提高，居家失能老人無人照料困境可能更加凸顯。供給最多的是個(gè)人輔助服務(wù)，所有被調(diào)查社區(qū)都為老年人提供了文體娛樂服務(wù)，但老年人的支付意愿卻普遍很小；健康老人傾向于幫助子女照顧孫輩、提供家務(wù)勞動(dòng)、甚至從事有報(bào)酬的勞動(dòng)；有閑暇時(shí)間的老年人，很多偏好于公園休閑活動(dòng)。個(gè)人輔助服務(wù)對(duì)老年人的福利提升十分有限，過量供給不符應(yīng)高齡化、失能化趨勢(shì)。

居家社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)供給結(jié)構(gòu)更多受政策主導(dǎo)，很多項(xiàng)目設(shè)置基于自上而下的政策驅(qū)動(dòng)而非需求驅(qū)動(dòng)，多數(shù)居家社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)依賴地方財(cái)政支持。①以政績(jī)導(dǎo)向的地方政府在實(shí)際執(zhí)行時(shí)傾向于選擇以最小投人與低運(yùn)營(yíng)成本獲得最大政績(jī)的養(yǎng)老服務(wù)項(xiàng)目，對(duì)成本控制往往優(yōu)先于滿足老年人需要。②一些地方政府在供給策略上側(cè)重于服務(wù)內(nèi)容項(xiàng)目化和服務(wù)效果數(shù)量化，③很多名目繁多的個(gè)人輔助服務(wù)供給過剩。特殊困難老人亟需的服務(wù)因成本高昂，常被規(guī)避而供給不足。

2.過程環(huán)節(jié)：居家社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)低水平均衡

居家社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)在提供過程環(huán)節(jié)，供給與需求呈現(xiàn)低水平均衡狀況。選擇方程的回歸結(jié)果顯示，除了地域與城鄉(xiāng)因素外，老年人對(duì)所在社區(qū)的了解程度也顯著影響居家社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)的可及性。需要注意的是，老年人對(duì)社區(qū)的了解程度對(duì)失能照護(hù)服務(wù)呈現(xiàn)負(fù)相關(guān)。通過拆解可及性變量的進(jìn)一步相關(guān)分析，發(fā)現(xiàn)老年人對(duì)社區(qū)了解程度與社區(qū)是否供給失能照護(hù)服務(wù)不相干，而與老年人是否認(rèn)為社區(qū)供給了失能照護(hù)在 0.01% 的顯著性水平上服務(wù)負(fù)相關(guān)。這說明越了解社區(qū)的老年人，在關(guān)于社區(qū)是否供給了失能照護(hù)服務(wù)上與社區(qū)提供的信息越容易產(chǎn)生分歧。 16.54% 的老年人認(rèn)為所在社區(qū)并未提供失能照護(hù)服務(wù)，但社區(qū)資料卻顯示該社區(qū)有提供失能照護(hù)服務(wù)。

實(shí)地調(diào)查發(fā)現(xiàn)，由于失能照護(hù)服務(wù)建設(shè)成本高、管理困難，許多社區(qū)的失能照護(hù)服務(wù)都未實(shí)際向失能老年人提供，而只存在于宣傳材料和工作報(bào)告之中。社區(qū)的居家社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)中心更傾向于提供低成本、低水平的醫(yī)療健康服務(wù)和個(gè)人輔助服務(wù)，與居家老人需求剛性較弱的需求達(dá)成低水平均衡。最普及的健康管理服務(wù)，仍停留在健康檔案管理層面，缺乏實(shí)質(zhì)性的健康干預(yù)措施；健康指導(dǎo)內(nèi)容也多局限于疫情防控等公共衛(wèi)生領(lǐng)域，對(duì)老年人的個(gè)體差異與個(gè)性化需求關(guān)注不足；健康體檢則多為血壓、血糖測(cè)量等基礎(chǔ)項(xiàng)目，在疾病篩查方面的實(shí)際效果較為有限。低水平供給壓低了老年人對(duì)醫(yī)療健康類居家社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)的需求；由于設(shè)備、藥品、合格醫(yī)生短缺， 51% 的受訪老年人在需要醫(yī)療服務(wù)時(shí)選擇直接前往醫(yī)院就診，而非接受社區(qū)醫(yī)療健康服務(wù)。個(gè)人輔助服務(wù)也顯現(xiàn)明顯的低水平均衡。許多社區(qū)優(yōu)先提供建設(shè)難度小、成本低廉的服務(wù)項(xiàng)目。因缺乏營(yíng)利空間，被調(diào)查的28個(gè)社區(qū)中僅有兩個(gè)社區(qū)人駐了商業(yè)化的居家社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)企業(yè)。多數(shù)社區(qū)的個(gè)人輔助服務(wù)由居（村）委會(huì)和基層黨委人員兼職提供。一些社區(qū)在居委會(huì)會(huì)議室掛“老年活動(dòng)中心”牌匾，表示提供了文體娛樂服務(wù)；有的社區(qū)僅在逢年過節(jié)時(shí)安排工作人員探望若干名居家老人，認(rèn)為提供了精神慰藉服務(wù)。除了棋牌室、麻將桌利用率較高，很多閱覽室、書畫室、音樂室、心理咨詢室僅在上級(jí)檢查時(shí)開放。

源于供給缺失與過剩并存的結(jié)構(gòu)環(huán)節(jié)偏差，過程環(huán)節(jié)低水平均衡特征顯著。各級(jí)政府、有關(guān)部門頒布的政策性文件提供了盡可能齊全的居家社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)項(xiàng)目，在資源有限條件下，社區(qū)更傾向于建設(shè)投資少、質(zhì)量低的項(xiàng)目。社會(huì)組織提供的非營(yíng)利性居家社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)強(qiáng)調(diào)公益屬性，且多數(shù)依賴財(cái)政補(bǔ)貼，缺乏提高服務(wù)質(zhì)量的內(nèi)生動(dòng)力。低質(zhì)量服務(wù)不適應(yīng)居家老人的真實(shí)需求，既不能提供有效供給，更不能拉動(dòng)有效需求。

3.結(jié)果環(huán)節(jié)：居家社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)偏離目標(biāo)群體

需求序列的本質(zhì)是居家老人的群體分布。居家社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)供給在結(jié)構(gòu)和過程環(huán)節(jié)與需求序列的不匹配，最終導(dǎo)致結(jié)果環(huán)節(jié)偏離發(fā)展居家社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)的政策目標(biāo)群體。歸因性需求理論認(rèn)為社會(huì)福利資格應(yīng)當(dāng)將條件設(shè)定在屬于某個(gè)群體，而這個(gè)群體有著未能以現(xiàn)有社會(huì)或經(jīng)濟(jì)安排來滿足的共同需求。①身體器官功能衰退和資源獲取能力下降是老年人的主要特征。②已有研究表明，個(gè)人身體狀況差、家庭照料能力弱、社會(huì)經(jīng)濟(jì)資源少的老年人有更高概率使用養(yǎng)老服務(wù)。①回歸結(jié)果顯示，實(shí)際利用居家社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)的老年人群體與目標(biāo)群體存在偏離。與健康活力老人相比，身體狀況差的老年人對(duì)醫(yī)療護(hù)理、家庭替代、個(gè)人輔助服務(wù)的利用率并不高，而對(duì)失能照護(hù)服務(wù)有著更多的需求。與獨(dú)居老人相比，有子女或配偶陪伴的老年人，對(duì)四類居家社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)的利用不存在顯著差別。收人水平和社會(huì)保障待遇不同的老年人，對(duì)居家社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)的利用也無顯著差異。

服務(wù)資源被擁有家庭照料資源充分的老年人擠占，也是居家社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)偏離目標(biāo)群體的表現(xiàn)。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，有的社區(qū)老年餐廳享有財(cái)政補(bǔ)貼，以極低價(jià)格供應(yīng)食品，因購(gòu)買者身份沒有區(qū)別，非目標(biāo)群體的老年人也來?yè)屬?gòu)、擠占。許多獨(dú)居老人因不便烹飪，一日三餐只有白米稀飯或清水掛面；一些腿腳不便老人，買菜、扔垃圾，上下樓梯需半小時(shí)；有的獨(dú)居老人居家摔傷，因子女在外地工作而難以就醫(yī)。

四、實(shí)現(xiàn)居家社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)精準(zhǔn)供給的思路

居家社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)的準(zhǔn)公共服務(wù)性質(zhì)表明，實(shí)現(xiàn)其精準(zhǔn)供給需要政府、市場(chǎng)、社會(huì)在不同類型服務(wù)上的明確分工與有效協(xié)同。應(yīng)當(dāng)以市場(chǎng)為供給的基礎(chǔ)，明確劃定政府的責(zé)任范圍，將服務(wù)項(xiàng)目的選擇權(quán)更多交給居家老人。

（一）依靠市場(chǎng)的充分競(jìng)爭(zhēng)提高養(yǎng)老服務(wù)供給質(zhì)量

福利錯(cuò)位理論指出，企業(yè)對(duì)政府的依附式合作導(dǎo)致市場(chǎng)主體的養(yǎng)老服務(wù)供給不是為了符合老年人需求，而是為了迎合地方政府的政績(jī)偏好。當(dāng)前居家社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)供需錯(cuò)位的情況表明，過度依賴自上而下的行政手段推廣居家社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)，無法實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)供給，且會(huì)造成資源浪費(fèi)，阻礙居家社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)的供給質(zhì)量的提高。

要改變這一現(xiàn)狀，必須充分發(fā)揮市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制的作用，明確居家社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)供給的主體為入駐社區(qū)的養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)，而非作為居民自治組織的居（村）委會(huì)以及基層黨委。應(yīng)將經(jīng)營(yíng)利潤(rùn)作為人駐社區(qū)企業(yè)的主要投資回報(bào)，以此促進(jìn)居家社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)主動(dòng)提高供給質(zhì)量，通過供給拉動(dòng)需求，在過程環(huán)節(jié)推動(dòng)形成高水平供需均衡。充分競(jìng)爭(zhēng)是市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件下養(yǎng)老服務(wù)資源有效配置和提高養(yǎng)老服務(wù)供給質(zhì)量的最佳路徑。

失能照護(hù)服務(wù)亟需引入市場(chǎng)力量加強(qiáng)供給的服務(wù)類型。隨著中國(guó)人口高齡化的加劇，失能、半失能老人的絕對(duì)數(shù)量將持續(xù)增長(zhǎng)并形成龐大的市場(chǎng)需求，而當(dāng)前財(cái)政高度依賴型的居家社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)往往停留在低水平供給。因此，在發(fā)展居家社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)的相關(guān)政策中，需要明確由地方財(cái)政支持建設(shè)和運(yùn)營(yíng)的居家社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)，應(yīng)具備專業(yè)照護(hù)能力，能夠?yàn)槭?、半失能居家老人提供價(jià)格合理的照護(hù)服務(wù)，從而有效緩解失能老年人家庭的照護(hù)壓力。

家庭替代服務(wù)的質(zhì)量現(xiàn)階段難以匹配老年人的實(shí)際需求，而市場(chǎng)已初步具備較為完善的服務(wù)供給能力。但由于前期投資大、成本回收周期長(zhǎng)、盈利空間有限，市場(chǎng)化運(yùn)營(yíng)的企業(yè)收益低下，甚至長(zhǎng)期負(fù)收益。多個(gè)人駐社區(qū)的企業(yè)負(fù)責(zé)人在訪談中甚至表示，希望將組織性質(zhì)轉(zhuǎn)變?yōu)榉菭I(yíng)利性質(zhì)的社會(huì)服務(wù)機(jī)構(gòu)，以獲得更多的政府補(bǔ)貼。依靠市場(chǎng)力量發(fā)展家庭替代服務(wù)，亟需拓寬居家社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)企業(yè)的盈利空間，吸引醫(yī)療、護(hù)理、家政等成熟行業(yè)的優(yōu)質(zhì)企業(yè)參與，以此提升服務(wù)質(zhì)量與可持續(xù)性。同時(shí)，需設(shè)置居家社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)的市場(chǎng)準(zhǔn)入門檻，防止缺乏資金和人才資源的企業(yè)僅為獲取政府補(bǔ)貼而進(jìn)入市場(chǎng)，導(dǎo)致公共資源浪費(fèi)。

個(gè)人輔助服務(wù)服務(wù)的公益屬性較低，但市場(chǎng)化盈利空間較大，應(yīng)由市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)供給。當(dāng)前利用個(gè)人輔助服務(wù)的群體主要是生活自理的低齡老人，可及性對(duì)老年人利用個(gè)人輔助服務(wù)的影響遠(yuǎn)大于老年人自身的需求。老年保健養(yǎng)生、老年文體娛樂活動(dòng)、老年旅游、老年教育等滿足高層次需求的服務(wù)項(xiàng)目與健康、文化娛樂、旅游、教育等行業(yè)融合發(fā)展，可以形成新的銀發(fā)經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)點(diǎn)。為此，須充分發(fā)揮市場(chǎng)在資源配置中的決定性作用，將個(gè)人輔助類服務(wù)從財(cái)政支持的居家社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)范圍中剝離，由企業(yè)依據(jù)市場(chǎng)的自由競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制進(jìn)行供給，以此撬動(dòng)社會(huì)資本通過投資銀發(fā)產(chǎn)業(yè)獲利。

（二）設(shè)置居家社區(qū)基本養(yǎng)老服務(wù)政府責(zé)任清單

《老年人權(quán)益保障法》規(guī)定，“建立適應(yīng)老年人需要的服務(wù)設(shè)施和網(wǎng)點(diǎn)，就近為老年人提供服務(wù)”是地方各級(jí)人民政府、有關(guān)部門、基層群眾性自治組織的法定義務(wù)。但在未明確政府責(zé)任邊界的情況下，基層公共部門更偏好于供給低成本、低質(zhì)量的服務(wù)項(xiàng)目。居家社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)的供給序列表明，基層公共部門會(huì)傾向于將有限資源投人至需求序列靠后的個(gè)人輔助類服務(wù)中。過程環(huán)節(jié)的分析結(jié)果也表明，需求剛性最高的失能照護(hù)服務(wù)存在可及性問題，需要集中資源進(jìn)行建設(shè)的服務(wù)項(xiàng)目因資源被分散使用而難以實(shí)際供給。

因此，需要明確區(qū)分政府和市場(chǎng)邊界，并通過規(guī)章制度規(guī)定公共部門直接提供或財(cái)政資助的服務(wù)項(xiàng)目清單。對(duì)于清單外的服務(wù)項(xiàng)目，供給職能應(yīng)交由市場(chǎng)和社會(huì)承擔(dān)，從而設(shè)置符合居家老人需求結(jié)構(gòu)的居家社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)供給結(jié)構(gòu)。

《國(guó)家基本公共服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)》和《國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》僅規(guī)定為65周歲以上老人提供每年一次健康管理服務(wù)，但針對(duì)居家失能照護(hù)服務(wù)的國(guó)家層面標(biāo)準(zhǔn)與規(guī)范仍顯不足。針對(duì)居家失能老年人，應(yīng)制定《居家社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)規(guī)范》，提供日常照護(hù)服務(wù)。政府責(zé)任范圍內(nèi)的服務(wù)應(yīng)當(dāng)包括：第一，基于《長(zhǎng)期護(hù)理失能等級(jí)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)》，為居家老人提供失能等級(jí)評(píng)估服務(wù);第二，依托居家社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施，為輕度、中度失能老年人提供餐飲、清潔、緊急援助等基本服務(wù)；第三，依托嵌人式社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)點(diǎn)，為重度失能老年人提供上門喂食、用藥、排泄、清洗、睡眠等基本服務(wù)。

地方政府的責(zé)任在于提供居家社區(qū)養(yǎng)老公共服務(wù)，通過政府購(gòu)買服務(wù)的方式，依據(jù)協(xié)商價(jià)格向居家社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)支付費(fèi)用，購(gòu)買其對(duì)政府責(zé)任清單內(nèi)的服務(wù)項(xiàng)目的供給，以避免轄區(qū)內(nèi)居家老人因缺乏照護(hù)服務(wù)而發(fā)生受虐待、遺棄、自殺、“孤獨(dú)死”等惡性事件。對(duì)于老年文體娛樂、老年旅游、養(yǎng)生保健等政府責(zé)任清單之外的服務(wù)，應(yīng)交由市場(chǎng)由企業(yè)或社會(huì)組織提供，政府不承擔(dān)這些服務(wù)的供給責(zé)任。在政府責(zé)任清單內(nèi)服務(wù)尚未充分供給時(shí)，不宜動(dòng)用公共資源進(jìn)行高位供給。

（三）制定補(bǔ)貼需方增加居家老人支付能力的財(cái)政政策

政府促進(jìn)產(chǎn)業(yè)發(fā)展的財(cái)政手段包括補(bǔ)貼供方和補(bǔ)貼需方兩類。補(bǔ)貼供方是指政府通過直接支付或稅收減免等方式，向生產(chǎn)者或供應(yīng)商提供財(cái)政支持，以降低其生產(chǎn)成本；補(bǔ)貼需方則是政府通過現(xiàn)金補(bǔ)助、憑證或稅收優(yōu)惠等方式，直接支持消費(fèi)者，以增強(qiáng)其購(gòu)買能力，從而刺激對(duì)特定商品或服務(wù)的需求。

現(xiàn)階段地方政府對(duì)居家社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)的財(cái)政支持多數(shù)補(bǔ)貼供方，通過公建民營(yíng)、民辦公助等形式支持居家社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)和設(shè)施的建設(shè)與運(yùn)營(yíng)。由此導(dǎo)致居家社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)高度依賴政府投入，在服務(wù)項(xiàng)目選擇上未遵循居家老人的需求序列。不同健康狀況、家庭照料水平以及社會(huì)經(jīng)濟(jì)資源的老年人，在居家社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)需求上存在顯著差異。面對(duì)日趨多樣化的居家社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)項(xiàng)目，最了解自身需求的正是老年人本身。然而，由于老年群體普遍受限于政治參與能力，個(gè)體需求在政策制定及資源配置過程中往往被扭曲或忽視。

實(shí)現(xiàn)居家社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)精準(zhǔn)供給，需要推動(dòng)服務(wù)體系從“供給驅(qū)動(dòng)”向“需求導(dǎo)向”轉(zhuǎn)變，應(yīng)當(dāng)將針對(duì)供給方的補(bǔ)貼調(diào)整為針對(duì)需求方的補(bǔ)貼，增強(qiáng)目標(biāo)老年群體的支付能力，激發(fā)老年人基于自身需求的消費(fèi)意愿，從而拉動(dòng)社會(huì)資本進(jìn)人居家社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)和設(shè)施建設(shè)。為此，建議整合分散的供給方補(bǔ)貼資金，以“居家社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)消費(fèi)券”的形式直接補(bǔ)貼老年人，提升居家老人的養(yǎng)老服務(wù)消費(fèi)支付能力，增強(qiáng)其在市場(chǎng)供給中的自主選擇權(quán)。通過“貨幣選票”機(jī)制表達(dá)個(gè)體需求偏好，進(jìn)一步提高居家社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)供給的精準(zhǔn)度。

調(diào)查發(fā)現(xiàn)，居家社區(qū)基本養(yǎng)老服務(wù)提升改革試點(diǎn)地區(qū)采取的居家社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)消費(fèi)券形式效果有限，多數(shù)老年人不需要消費(fèi)券所支付的項(xiàng)目，而失能老年人亟需的照料服務(wù)又不在消費(fèi)券的消費(fèi)范疇內(nèi)。為確保居家社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)消費(fèi)券的合理使用，應(yīng)設(shè)定基本的適用范圍和準(zhǔn)入門檻，確保補(bǔ)貼真正用于提升居家老人的生活質(zhì)量和生存保障。同時(shí)，強(qiáng)化對(duì)獨(dú)居、失能老年人提供上門服務(wù)項(xiàng)目的補(bǔ)貼力度，以改善其照護(hù)條件。此外，加強(qiáng)對(duì)上門服務(wù)項(xiàng)目的監(jiān)管，防范誤導(dǎo)性宣傳和虛假服務(wù)行為，確保政策落到實(shí)處，真正惠及老年群體。

The Sequence of Needs and Targeted Supply of Home- and Community-Based Services for Older Adults in China

Zhang Hengyuan

(School of Public Policy and Administration， Xi'an Jiaotong University，Xi'an 71O10Oo， China)

Abstract: The supply of home- and community-based services (HCBS) for older adults in China is significantly misaligned with the actual needs of elderly individuals living at home. Based on a systematic review and thematic analysis，this study identifies the demand sequence for HCBS as follows: medical and health services，family substitute services，disability care services，and personal assistance services. Using a Heckman two-stage model and data from surveys conducted in eastern， central，and western China， the study reveals a mismatch between the supply and demand sequences， with a large portion of services classified as ineffective supply. The accessibility of services and individual characteristics have varying impacts on the utilization of the four types of services.Drawing on a conceptual framework of targeted supply—defined by service precision， structural matching， and target group matching—the study finds that HCBS provision suffers from simultaneous under- and oversupply， low-level equilibrium between supply and demand， and a deviation from target populations.Policy recommendations include enhancing service quality through greater market competition， formulating a government responsibility list for basic HCBS，and establishing a demandside subsidy mechanism to improve the payment capacity of older adults living at home.

Keywords: home- and community-based services; care service demand; Heckman two-stage model: targeted supply

（責(zé)任編輯：高靜華）

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