一、引言

黨的二十屆三中全會(huì)明確提出要“健全人口發(fā)展支持和服務(wù)體系”，并強(qiáng)調(diào)“加快建立長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度”。當(dāng)前，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)在部分地區(qū)試點(diǎn)運(yùn)行，制度推廣面臨著事業(yè)發(fā)展的普惠性與籌資可持續(xù)性的均衡難題。數(shù)據(jù)顯示，2012—2022年間，中國(guó)老年人福利支出年平均增長(zhǎng)18% ，顯著高于同期 6.7% 的國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值（GDP）增速，①但老齡福利領(lǐng)域卻仍然面臨著資金使用效率不高、養(yǎng)老服務(wù)結(jié)構(gòu)性失衡和制度體系碎片化等問(wèn)題。制度碎片化缺陷在失能老年人群體中體現(xiàn)得尤為明顯。由于日常生活照料和醫(yī)療護(hù)理服務(wù)的割裂，失能老年人群體既難以獲得高質(zhì)量的照護(hù)服務(wù)，又面臨過(guò)重的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，醫(yī)養(yǎng)護(hù)一體的全周期健康管理需求無(wú)法得到滿足。③長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的建制過(guò)程本質(zhì)上構(gòu)成了制度體系重構(gòu)與運(yùn)行機(jī)制創(chuàng)新的雙重變革。具體而言，如何實(shí)現(xiàn)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)與醫(yī)療保險(xiǎn)的協(xié)同發(fā)展，成為構(gòu)建整合型老齡健康福利體系的首要挑戰(zhàn)，如何優(yōu)化長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)不同待遇保障模式的組合，成為實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)的重要機(jī)制路徑。

從福利制度的角度，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)與醫(yī)療保險(xiǎn)同屬健康保險(xiǎn)范疇，均旨在分散參保者因健康問(wèn)題帶來(lái)的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)，①通過(guò)風(fēng)險(xiǎn)事件后的損失補(bǔ)償發(fā)揮保障功能，并高度依賴服務(wù)供給體系。②在實(shí)踐中，照護(hù)服務(wù)與醫(yī)療服務(wù)往往難以完全分割，或分割成本過(guò)高。③尤其對(duì)于失能老年人，其身體狀況變化的頻率高，而治理體系的分割導(dǎo)致支付主體不同，迫使老年人在養(yǎng)老床位、醫(yī)療病床和安寧療護(hù)床位之間頻繁轉(zhuǎn)換，難以獲得連續(xù)性、管理式的醫(yī)療與照護(hù)服務(wù)，不僅不利于醫(yī)養(yǎng)護(hù)一體化全周期健康管理體系的構(gòu)建，還削弱了制度運(yùn)行效率。

從待遇保障模式的角度，社會(huì)福利供給可分為貨幣福利、實(shí)物福利和服務(wù)福利三種形式。高效的福利體系應(yīng)在這三者間實(shí)現(xiàn)有機(jī)融合與均衡發(fā)展，形成供給合力。從國(guó)際經(jīng)驗(yàn)來(lái)看，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)既可以通過(guò)市場(chǎng)機(jī)制購(gòu)買專業(yè)照護(hù)服務(wù)，也可以直接向提供非正式照護(hù)的親屬發(fā)放貨幣補(bǔ)貼。然而，在國(guó)內(nèi)，“9073”養(yǎng)老服務(wù)格局④的推廣普遍強(qiáng)調(diào)正式服務(wù)福利的主導(dǎo)地位，忽視了現(xiàn)金福利及非正式照護(hù)的潛在優(yōu)勢(shì)。因此，加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)與長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的耦合關(guān)系，優(yōu)化長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)內(nèi)部不同待遇保障模式，推動(dòng)服務(wù)福利與現(xiàn)金福利的有機(jī)結(jié)合，不僅能夠降低福利供給成本，還能緩解制度碎片化，提升應(yīng)對(duì)老齡化沖擊的能力。

人口老齡化兼具現(xiàn)實(shí)性與建構(gòu)性。面對(duì)現(xiàn)有福利模式與人口老齡化的不適應(yīng)甚至矛盾，我們需要主動(dòng)創(chuàng)新治理模式，積極提高公共政策的應(yīng)對(duì)能力。構(gòu)建整合型老齡健康福利治理體系，是將挑戰(zhàn)轉(zhuǎn)變?yōu)闄C(jī)遇，充分尊重我國(guó)照護(hù)保障與醫(yī)療保障政策實(shí)踐的寶貴經(jīng)驗(yàn)，打破照護(hù)與醫(yī)療服務(wù)的傳統(tǒng)劃分，重塑整體性老齡社會(huì)治理體系的本土化探索，是老齡社會(huì)治理能力和治理體系現(xiàn)代化的具體方案。

二、理論框架

1958 年，威倫斯基和勒博在其著作《工業(yè)社會(huì)與社會(huì)福利》一書中將社會(huì)福利作了“補(bǔ)缺型社會(huì)福利”和“制度型社會(huì)福利”的經(jīng)典劃分，并沿用至今?！把a(bǔ)缺型社會(huì)福利”主張家庭和市場(chǎng)在福利供給中的重要作用，而“制度型社會(huì)福利”則強(qiáng)調(diào)政府和國(guó)家的責(zé)任。③從“補(bǔ)缺型”到“制度普惠型”的社會(huì)福利體系轉(zhuǎn)型，離不開(kāi)政府大量的資源投人，并完善相關(guān)法律法規(guī)和制度體系。然而面臨人口老齡化的沖擊，政府有限的財(cái)政資源如何滿足日益增長(zhǎng)的福利需求，如何確保社會(huì)福利體系的可持續(xù)發(fā)展，如何處理好福利剛性和社會(huì)穩(wěn)定之間的關(guān)系，都需要?jiǎng)?chuàng)新社會(huì)福利治理體系。從“普惠型”邁向“整合型”是中國(guó)社會(huì)福利體系發(fā)展的新思路，也是老齡社會(huì)優(yōu)化資源配置的必然要求。整合型治理理念最初應(yīng)用于城市規(guī)劃領(lǐng)域，③后來(lái)被引人社會(huì)治理領(lǐng)域。在公共組織變革方面，英國(guó)學(xué)者希克斯在20世紀(jì)90年代針對(duì)當(dāng)時(shí)英國(guó)新公共管理運(yùn)動(dòng)導(dǎo)致的權(quán)利過(guò)度分散和管理碎片化問(wèn)題，提出整體性治理的理念，強(qiáng)調(diào)多個(gè)維度的政府協(xié)調(diào)與整合。①而在社會(huì)福利領(lǐng)域引人“整合”的概念要追溯到20世紀(jì)70年代，由于福利國(guó)家危機(jī)日益嚴(yán)峻，加強(qiáng)福利體系治理的呼聲增高，整合型社會(huì)福利被引入實(shí)踐場(chǎng)域。所謂整合型社會(huì)福利是指，摒棄以往按照部門職能為劃分方法，以同一社會(huì)成員的某種共同需要為基礎(chǔ)，在福利制度、福利項(xiàng)目、福利部門和福利類型等多個(gè)方面進(jìn)行整合，對(duì)福利體系的內(nèi)部結(jié)構(gòu)進(jìn)行優(yōu)化，最終目標(biāo)是提高福利體系的運(yùn)行效率和促進(jìn)社會(huì)公平。景天魁認(rèn)為，整合型福利體系的構(gòu)建可以增強(qiáng)福利制度的公平性，制度整合后，福利待遇的轉(zhuǎn)移和接續(xù)問(wèn)題也能迎刃而解，從而適應(yīng)了流動(dòng)性，這些關(guān)鍵環(huán)節(jié)目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)，最終促成福利體系的可持續(xù)運(yùn)行。③

表1不同社會(huì)福利體系的比較

資料來(lái)源：作者自制。

既往文獻(xiàn)分析了長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)與醫(yī)療保險(xiǎn)之間的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)對(duì)控制醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出具有積極影響。同時(shí)學(xué)者們對(duì)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)不同待遇保障模式的優(yōu)缺點(diǎn)進(jìn)行了大量分析，這些研究為探索建立長(zhǎng)期照護(hù)保障制度奠定了堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。但是，首先，現(xiàn)有研究較為忽視長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)和醫(yī)療保險(xiǎn)的協(xié)同效應(yīng)，以及長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)內(nèi)部不同待遇保障模式之間的組合優(yōu)化，研究視角較為分散。其次，關(guān)于長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)對(duì)醫(yī)?；鹬С鲇绊懙难芯?，未能聚焦實(shí)際待遇享受人，可能導(dǎo)致估計(jì)有偏，降低了結(jié)論的可靠性。最后，針對(duì)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)現(xiàn)金福利的研究目前較為缺乏，尤其是缺少基于中國(guó)數(shù)據(jù)的嚴(yán)謹(jǐn)經(jīng)驗(yàn)研究，制約了相關(guān)理論與實(shí)踐的深入發(fā)展。本文在此基礎(chǔ)上，從整合型老齡健康福利體系框架出發(fā)，利用雙重差分和雙向固定效應(yīng)模型，深入探討了長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)與醫(yī)療保險(xiǎn)的協(xié)同效應(yīng)，并探究了長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)內(nèi)部待遇保障模式的優(yōu)化組合路徑，拓寬了“整合型”社會(huì)福利理論的應(yīng)用場(chǎng)域。本文分析框架見(jiàn)圖1。

圖1分析框架

三、研究假設(shè)與研究設(shè)計(jì)

（一）研究假設(shè)

文章探討了在“整合型”老齡健康體系下，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)和醫(yī)療保險(xiǎn)的協(xié)同效應(yīng)。從資源配置的視角出發(fā)，兩種保險(xiǎn)不應(yīng)被視為相互割裂和競(jìng)爭(zhēng)的關(guān)系，而需要基于其廣泛的耦合性進(jìn)行協(xié)調(diào)。①長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)分散了失能老年人購(gòu)買照護(hù)服務(wù)的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)，并提供直接的服務(wù)保障，較好地滿足了失能人群的照護(hù)需求。在缺乏專門照護(hù)保障制度時(shí)，失能老年人往往通過(guò)“社會(huì)性住院”行為來(lái)彌補(bǔ)照護(hù)服務(wù)的不足，這不僅導(dǎo)致醫(yī)療資源浪費(fèi)，也加重了醫(yī)保基金的支出壓力。引入長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)后，一方面通過(guò)質(zhì)量較高的正式照護(hù)縮短術(shù)后康復(fù)護(hù)理的住院時(shí)長(zhǎng)，緩解失能老人“壓床”現(xiàn)象，減少了醫(yī)療服務(wù)使用的數(shù)量。②另一方面，照護(hù)服務(wù)的邊際成本顯著低于醫(yī)療服務(wù)，因此也降低了護(hù)理服務(wù)的單位價(jià)格；數(shù)量和單位價(jià)格的共同減少，降低了醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出并減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。由此做出如下假設(shè)：

假設(shè)1：長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)能夠減少醫(yī)療費(fèi)用支出、醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出并減輕患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)。

長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)內(nèi)部不同待遇保障模式，無(wú)論是提供正式的服務(wù)福利還是居家現(xiàn)金福利，都有助于減少失能家庭的長(zhǎng)期照護(hù)現(xiàn)金支出，但是服務(wù)保障和現(xiàn)金補(bǔ)償兩種不同類型的保障模式對(duì)保險(xiǎn)受益人和家庭會(huì)產(chǎn)生異質(zhì)性影響。③由于機(jī)構(gòu)照護(hù)較高的服務(wù)質(zhì)量和較為完善的設(shè)施設(shè)備，相較于非正式的居家護(hù)理模式，能夠更有效減少醫(yī)療服務(wù)的使用需求，從而降低醫(yī)療支出和醫(yī)療保險(xiǎn)基金壓力。④進(jìn)一步分析認(rèn)為，由于正式機(jī)構(gòu)照護(hù)能夠部分滿足失能老年人醫(yī)療護(hù)理需求，特別是在術(shù)后康復(fù)階段，患者可直接在護(hù)理機(jī)構(gòu)或養(yǎng)老機(jī)構(gòu)進(jìn)行康復(fù)護(hù)理，這有助于縮短住院后恢復(fù)期的次均住院時(shí)長(zhǎng)，從而有效緩解“社會(huì)性住院”現(xiàn)象?；诖?，提出以下假設(shè)：

假設(shè)2a：相較于居家現(xiàn)金補(bǔ)貼，正式的機(jī)構(gòu)照護(hù)更有助于節(jié)省住院醫(yī)療費(fèi)用支出。

假設(shè)2b：正式的機(jī)構(gòu)照護(hù)主要通過(guò)縮短次均住院時(shí)長(zhǎng)節(jié)省住院醫(yī)療費(fèi)用支出

家庭成員因照護(hù)失能老人而退出或無(wú)法進(jìn)人勞動(dòng)力市場(chǎng)，居家現(xiàn)金補(bǔ)貼通過(guò)直接現(xiàn)金補(bǔ)助的形式，能夠顯著緩解失能家庭的經(jīng)濟(jì)壓力。這種補(bǔ)貼既體現(xiàn)為對(duì)家庭照料者勞動(dòng)付出和情感貢獻(xiàn)的認(rèn)可，又是一種典型的收入效應(yīng)，有助于激發(fā)家庭照料者的積極性。③同時(shí)，通過(guò)滿足失能老年人日常生活照料需求，居家現(xiàn)金補(bǔ)貼能夠在一定程度上減少老年人對(duì)醫(yī)療服務(wù)的依賴，從而降低醫(yī)療支出。⑥此外，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的正式制度安排還通過(guò)規(guī)范和引導(dǎo)提升家庭照料的服務(wù)質(zhì)量。例如，對(duì)親屬照料者提供技能培訓(xùn)和支持，不僅提高了家庭照護(hù)的專業(yè)化水平，還改善了失能老年人的生活質(zhì)量與健康狀況。這種健康水平的改善進(jìn)一步降低了失能老年人的住院需求，從而減少住院次數(shù)并節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用。①基于此，提出以下假設(shè)：

假設(shè)3a：居家現(xiàn)金補(bǔ)貼同樣有助于節(jié)省住院醫(yī)療費(fèi)用支出。

假設(shè)3b：居家現(xiàn)金補(bǔ)貼通過(guò)減少住院次數(shù)節(jié)省住院醫(yī)療費(fèi)用支出。

（二）數(shù)據(jù)說(shuō)明與變量選擇

本研究選取浙江省Y縣作為樣本地區(qū)進(jìn)行分析。Y縣位于浙江省西北部，四面環(huán)山，山地丘陵面積占區(qū)域總面積的 86.3% ，平原、水域僅占 13.7% 。根據(jù)第七次人口普查數(shù)據(jù)，Y縣常住人口約45萬(wàn)人，其中60歲和65歲及以上老年人口占總?cè)藬?shù)的 23.06% 和 16.66% ，老齡化程度顯著高于全國(guó)和浙江省平均水平。在人口流動(dòng)和家庭結(jié)構(gòu)上，Y縣受周邊大城市虹吸效應(yīng)的影響，年輕人口外流嚴(yán)重，家庭結(jié)構(gòu)趨于小型化和核心化，這一現(xiàn)象在中國(guó)老齡化程度較重地區(qū)比較典型。在經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展方面，截至2023年，Y縣人均GDP低于浙江省平均水平，經(jīng)濟(jì)水平更接近全國(guó)平均水平。在政策層面，Y縣于2016年底出臺(tái)《關(guān)于推行長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)工作的實(shí)施意見(jiàn)》，并于次年7月正式啟動(dòng)經(jīng)辦服務(wù)。長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的覆蓋范圍包括所有參加醫(yī)療保險(xiǎn)的職工和居民，保障對(duì)象限于通過(guò)失能等級(jí)評(píng)估認(rèn)定的重度失能人群，暫時(shí)未將輕度和中度失能人群納入保障。待遇保障模式包括兩種：一是正式機(jī)構(gòu)照護(hù)，按50元／床日定額補(bǔ)助；二是居家現(xiàn)金補(bǔ)貼，每日享受定額補(bǔ)助18元。①綜合來(lái)看，Y縣在自然資源稟賦、老齡化水平和經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展上與全國(guó)多數(shù)地區(qū)面臨相似困境，其長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)政策的主要內(nèi)容與其他試點(diǎn)地區(qū)差異較小。這些特點(diǎn)使得本研究具有較強(qiáng)的代表性。

1.數(shù)據(jù)說(shuō)明與樣本獲取

本研究利用浙江省Y縣的數(shù)據(jù)展開(kāi)分析，所用數(shù)據(jù)由三部分匹配整合而成： ① 2015—2019年長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)受益人待遇領(lǐng)取數(shù)據(jù)； ② 住院醫(yī)療服務(wù)醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)； ③ 長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)失能等級(jí)評(píng)估數(shù)據(jù)。通過(guò)匹配上述三個(gè)數(shù)據(jù)庫(kù)，共獲取樣本 2943個(gè)，其中實(shí)驗(yàn)組2530人，控制組413人。在數(shù)據(jù)清理過(guò)程中，剔除了年齡小于60歲的個(gè)體，最后得到總樣本2213人，包括實(shí)驗(yàn)組1869人，控制組有344人。②為克服數(shù)據(jù)中費(fèi)用變量因數(shù)量級(jí)差異可能帶來(lái)的估計(jì)偏誤，本文對(duì)所有涉及費(fèi)用的變量均采用對(duì)數(shù)形式處理。

2.變量選擇

（1）被解釋變量

本研究選擇了五個(gè)反映醫(yī)療服務(wù)利用和費(fèi)用負(fù)擔(dān)的被解釋變量：住院費(fèi)用、個(gè)人自付支出、醫(yī)?；鹬С觥⒋尉≡簳r(shí)長(zhǎng)和住院次數(shù)?！白≡嘿M(fèi)用”是患者半年內(nèi)住院產(chǎn)生的總費(fèi)用；“個(gè)人自付支出”是患者半年內(nèi)住院花費(fèi)的個(gè)人自付部分；“醫(yī)?；鹬С觥笔腔颊甙肽陜?nèi)住院花費(fèi)的醫(yī)?；鹬С霾糠?；“住院時(shí)長(zhǎng)”由患者的出院日期減去入院日期得到；“住院次數(shù)”由醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)加總得來(lái)。

（2）解釋變量

核心解釋變量包括三個(gè)，一是實(shí)驗(yàn)組指示變量與政策效應(yīng)發(fā)生變量的交叉項(xiàng)。由于數(shù)據(jù)限制，本文并未獲取沒(méi)有開(kāi)展長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)地區(qū)的樣本作為對(duì)照組，但是Y縣樣本中有部分參保人在失能評(píng)估通過(guò)后因?yàn)槔^續(xù)選擇享受原有殘疾人福利待遇，實(shí)際并未領(lǐng)取長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)補(bǔ)貼，可以將這部分人視為對(duì)照組。在長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)于Y縣建立之前，重度殘疾群體主要依靠殘疾人護(hù)理補(bǔ)貼解決照護(hù)服務(wù)問(wèn)題。早期大量殘疾老年人由于對(duì)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)政策和制度存在認(rèn)知偏差，擔(dān)心領(lǐng)取長(zhǎng)期護(hù)理補(bǔ)貼會(huì)導(dǎo)致殘疾人配套福利等相關(guān)權(quán)益喪失。殘疾人護(hù)理補(bǔ)貼并非孤立的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，而是與交通優(yōu)待（如《殘疾人保障法》第50條規(guī)定的公共交通半價(jià)）、稅收減免（殘疾人個(gè)人所得稅減征幅度達(dá) 80% ）等形成復(fù)合型福利包。實(shí)地調(diào)研顯示，Y縣 93.6% 的殘疾人群體會(huì)因放棄殘疾人補(bǔ)貼而損失至少2項(xiàng)衍生福利，這種制度轉(zhuǎn)換的邊際成本（平均每人年損失約2470元）顯著抑制殘疾老年人選擇長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的意愿，因而面對(duì)預(yù)期的不確定性，殘疾老年人群體繼續(xù)選擇領(lǐng)取具有確定性的殘疾人護(hù)理補(bǔ)貼。同時(shí)殘疾人護(hù)理補(bǔ)貼相較于長(zhǎng)期護(hù)理補(bǔ)貼，在待遇水平上存在較大差距，服務(wù)質(zhì)量較差。研究顯示，2018年全國(guó)絕大多數(shù)地區(qū)的殘疾人護(hù)理補(bǔ)貼水平維持在100元左右，遠(yuǎn)低于長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)待遇的水平。①因此，本文將此類群體視為對(duì)照組。樣本中不同個(gè)體申請(qǐng)長(zhǎng)期護(hù)理補(bǔ)貼的時(shí)間不一樣，實(shí)際待遇享受的時(shí)間也不一樣。因此，本文針對(duì)不同樣本實(shí)際享受待遇的時(shí)間生成變量post，當(dāng)且僅當(dāng)樣本的住院費(fèi)用結(jié)算日期晚于待遇領(lǐng)取開(kāi)始日期時(shí)，才認(rèn)為長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)政策發(fā)生效應(yīng)，即post=1，反之post=0。第二和第三分別是，是否選擇居家現(xiàn)金補(bǔ)貼和是否選擇正式機(jī)構(gòu)照護(hù)，這兩個(gè)解釋變量是根據(jù)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)待遇領(lǐng)取數(shù)據(jù)庫(kù)信息得來(lái)的，判斷受益人選擇了哪種長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)待遇保障模式。

（3）控制變量

本文選取了12個(gè)控制變量，涵蓋人口統(tǒng)計(jì)學(xué)信息和健康狀況的特征信息。所有變量的具體定義和描述性統(tǒng)計(jì)結(jié)果見(jiàn)表2。

表2 變量定義表

（三）模型設(shè)定

本文采用了兩個(gè)回歸模型，一是運(yùn)用多期雙重差分模型（DID）分析長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)對(duì)醫(yī)療服務(wù)利用的影響;二是采用雙向固定效應(yīng)模型研究長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)不同待遇保障模式的特點(diǎn)和適用性。

本文將長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)實(shí)施后，不同參保人實(shí)際享受長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)待遇的時(shí)點(diǎn)看作是一個(gè)準(zhǔn)自然實(shí)驗(yàn)，基準(zhǔn)回歸公式如下：

Y_it=β_o+β_lD_it+θX_it+μ_i+γ_i+ε_it

其中， Y_it 是核心被解釋變量，反映個(gè)體 i 在時(shí)間 t 的醫(yī)療服務(wù)利用情況； X_it 是控制變量;μ_i 為時(shí)間固定效應(yīng)； γ_i 為個(gè)人固定效應(yīng)； ε_it 為擾動(dòng)項(xiàng)。 D_it 為解釋變量，是組別虛擬變量與時(shí)間虛擬變量的交互項(xiàng)。將通過(guò)長(zhǎng)期護(hù)理統(tǒng)一需求評(píng)估并實(shí)際享受待遇的人設(shè)為處理組，通過(guò)統(tǒng)一需求評(píng)估但實(shí)際并未享受待遇的設(shè)為控制組。本研究主要關(guān)注交互項(xiàng) β_l 的系數(shù)及其正負(fù)變化。

在研究長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)待遇受益人選擇不同待遇保障模式對(duì)醫(yī)療費(fèi)用影響方面，由于研究對(duì)象均為實(shí)驗(yàn)組中領(lǐng)取長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)金的樣本，因而多期雙重差分模型并不適用。為了盡可能解決老年人及其家庭選擇何種待遇保障模式的內(nèi)生性問(wèn)題，本文采用時(shí)間和個(gè)體雙向固定效應(yīng)模型，控制那些不隨時(shí)間和個(gè)人因素變動(dòng)的變量的影響。具體而言，模型將個(gè)體領(lǐng)取長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)金的時(shí)間post作為核心解釋變量，結(jié)合受益人實(shí)際選擇的待遇保障模式，分析選擇不同待遇保障模式所產(chǎn)生的政策效果。本文的雙向固定效應(yīng)模型如下：

Y_it=α₁G_it+?X_it+λ_t+α_i+ε_it

其中， Y_it 是被解釋變量，分別表示個(gè)體 i 在時(shí)間 t 上的醫(yī)療服務(wù)利用情況。 X_it 是控制變量，λ_t 為時(shí)間固定效應(yīng)， a_i 為個(gè)體固定效應(yīng)， ε_it 為隨機(jī)擾動(dòng)項(xiàng)， G_it 為解釋變量， a₁ 是關(guān)注的主要回歸系數(shù)。

（四）控制變量的描述性統(tǒng)計(jì)分析

圖2對(duì)控制變量的均值進(jìn)行了描述，可見(jiàn)樣本老年人的平均年齡為81.31歲。因?yàn)槔夏耆耸芮闆r的發(fā)生在80歲以后呈激增的態(tài)勢(shì)，所以高齡老年人提出長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)給付申請(qǐng)以及領(lǐng)取長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)金的人數(shù)較多。從身體和認(rèn)知功能得分來(lái)看，樣本中ADL和IADL得分很低，屬于重度失能，認(rèn)知功能得分3.71，屬于重度失智，總體處于重度失能失智狀態(tài)。在其他控制變量方面，樣本大多數(shù)是來(lái)自農(nóng)村的受教育程度較低且已喪偶的女性老年人，他們大多參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)且健康狀況較差。

四、實(shí)證研究結(jié)果

（一）長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)與醫(yī)療保險(xiǎn)制度整合研究

1.長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)對(duì)醫(yī)療服務(wù)利用的影響

長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)通過(guò)對(duì)生活照料和部分醫(yī)療護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目的給付，滿足了失能老年人的長(zhǎng)期照護(hù)需求。同時(shí)，長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)相較于醫(yī)療護(hù)理價(jià)格更加低廉。通過(guò)表3可知，享受了長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)待遇的失能老年人住院總費(fèi)用顯著下降，下降幅度約為 19.8% 。這表明，享受長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)待遇的失能老年人較未領(lǐng)取補(bǔ)貼的同類群體，醫(yī)療服務(wù)的使用顯著減少。住院醫(yī)療費(fèi)用的節(jié)省帶來(lái)了醫(yī)?；鹬С龅臏p少。在控制了時(shí)間和個(gè)體固定效應(yīng)后，實(shí)際領(lǐng)取長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)補(bǔ)貼使得醫(yī)?；鹬С鼋档土?24.3% ，同樣在 1% 的水平上顯著。醫(yī)?；鹬С鱿陆档姆却笥卺t(yī)療費(fèi)用的下降幅度。長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)也使得個(gè)人醫(yī)療自付支出下降了 17.7% ，同樣在 1% 的水平上顯著。實(shí)證結(jié)果充分表明，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的實(shí)施顯著降低了醫(yī)?；鸷蛡€(gè)人醫(yī)療支出的壓力，證明了長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)與醫(yī)療保險(xiǎn)的協(xié)調(diào)效應(yīng)。因此，從制度層面的經(jīng)濟(jì)理性看，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的引入，通過(guò)降低老年人的住院醫(yī)療費(fèi)用從而更大程度上節(jié)省了醫(yī)?；鸬闹С?，為構(gòu)建整合型老齡健康福利體系提供了證據(jù)。

表3長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)與醫(yī)療保險(xiǎn)制度整合的實(shí)證分析

注： 1.^*Plt;0.1 ， ^**Plt;0.05 ， ^***Plt;0.01 。2.括號(hào)內(nèi)為穩(wěn)健標(biāo)準(zhǔn)誤。下表同。

2.長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)與醫(yī)療保險(xiǎn)制度運(yùn)行成本收益分析

在“整合型”老齡健康福利體系框架下，醫(yī)療保險(xiǎn)和長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的整體制度效用應(yīng)綜合考量，本文對(duì)兩個(gè)保險(xiǎn)制度運(yùn)行進(jìn)行了成本－收益分析。長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的成本主要包括保險(xiǎn)金支付與管理費(fèi)用，而制度帶來(lái)的收益包括醫(yī)療費(fèi)用和醫(yī)?；鹬С龅墓?jié)省，還包括醫(yī)療資源優(yōu)化配置、保險(xiǎn)受益人健康水平提升以及居家照護(hù)者勞動(dòng)力釋放等方面，但這些收益難以量化，因此本研究?jī)H考慮政策所節(jié)省的醫(yī)療費(fèi)用。

長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的總成本：

C_LTCl=C_{ΠΞΠ（?）}+C_ΠΞ（?）H

長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)帶來(lái)的醫(yī)?；鸸?jié)?。?/p>

S_LTCI=N×ΔM

其中， N 是長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)受益總?cè)藬?shù)， ΔM 是平均每位受益人醫(yī)療費(fèi)用下降金額。在長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)支出方面，主要包括保險(xiǎn)金給付和管理費(fèi)用兩個(gè)部分。第一，保險(xiǎn)金給付涵蓋了Y縣長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度自2017年7月實(shí)施至2019年底期間支付的所有待遇金額，其中居家現(xiàn)金補(bǔ)貼為1350萬(wàn)元，機(jī)構(gòu)照護(hù)給付為257萬(wàn)元，總計(jì)1607萬(wàn)元。第二，基金的管理成本按照商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)辦長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金的 5% 計(jì)算。截至2019年底，基金使用率為 82.1% ，因此管理成本大約為98萬(wàn)元，總成本共計(jì)1705萬(wàn)元。關(guān)于長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)帶來(lái)的醫(yī)療費(fèi)用節(jié)省，根據(jù)實(shí)證估計(jì)結(jié)果，保險(xiǎn)受益人的醫(yī)療費(fèi)用相比未受益人下降了 19.8% 。結(jié)合實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用支付數(shù)據(jù)，計(jì)算可得平均每個(gè)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)受益人每半年的醫(yī)療費(fèi)用下降了5031元。因此，從2017年7月至2019年底，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)累計(jì)節(jié)約了醫(yī)療費(fèi)用6465萬(wàn)元，遠(yuǎn)高于其實(shí)際成本1705萬(wàn)元。即每投入1元長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)金給付，可節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用3.8元。可見(jiàn)，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)和醫(yī)療保險(xiǎn)之間存在著緊密的耦合關(guān)系，兩者不是簡(jiǎn)單的資源競(jìng)爭(zhēng)關(guān)系。

綜上，本文證實(shí)了假設(shè)1，即長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)能夠減少醫(yī)療費(fèi)用支出、醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出并減輕患者醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。

（二）長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)不同待遇保障模式的優(yōu)化組合研究

1.不同待遇保障模式對(duì)住院醫(yī)療費(fèi)用的影響

長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)在降低醫(yī)?；鹬С龊歪t(yī)療花費(fèi)方面發(fā)揮了重要作用。本文進(jìn)一步研究了長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)內(nèi)部不同待遇保障模式對(duì)住院醫(yī)療費(fèi)用的邊際替代率。實(shí)證結(jié)果如表4所示，選擇正式機(jī)構(gòu)照護(hù)的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)待遇受益人，其待遇每增加 1% ，住院醫(yī)療費(fèi)用下降 3.8% ，在控制了時(shí)間和個(gè)體固定效應(yīng)后，結(jié)果在 5% 的水平上顯著。而選擇領(lǐng)取居家現(xiàn)金補(bǔ)貼的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)受益人，其待遇每增加 1% ，住院醫(yī)療費(fèi)用顯著下降 3.1% 。實(shí)證結(jié)果說(shuō)明，不論是選擇何種待遇保障模式，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)均能顯著降低住院醫(yī)療費(fèi)用，但是在下降幅度上，正式機(jī)構(gòu)照護(hù)的系數(shù)絕對(duì)值略大于居家現(xiàn)金補(bǔ)貼，說(shuō)明正式機(jī)構(gòu)照護(hù)對(duì)住院醫(yī)療服務(wù)的替代性更強(qiáng)。因此，本文驗(yàn)證了假設(shè) 2a ，即相較于居家現(xiàn)金補(bǔ)貼，正式機(jī)構(gòu)照護(hù)更有助于節(jié)省住院醫(yī)療費(fèi)用支出。然而居家現(xiàn)金補(bǔ)貼的模式在控制住院醫(yī)療費(fèi)用上的作用同樣顯著，其邊際替代率僅比正式機(jī)構(gòu)照護(hù)低 0.7% 。假設(shè)3a得到證實(shí)，即居家現(xiàn)金補(bǔ)貼同樣有助于節(jié)省住院醫(yī)療費(fèi)用支出。值得注意的是，盡管兩種保障模式均能節(jié)省住院醫(yī)療費(fèi)用，但居家現(xiàn)金補(bǔ)貼的成本顯著低于正式機(jī)構(gòu)照護(hù)。根據(jù)Y縣長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的待遇享受規(guī)定，制度實(shí)施初期，人住定點(diǎn)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)享受長(zhǎng)期護(hù)理的每月補(bǔ)助約1500元，而享受居家現(xiàn)金補(bǔ)貼每月定額補(bǔ)助約540元，運(yùn)行成本約為正式機(jī)構(gòu)照護(hù)的1/3。因此要從制度運(yùn)行成本的角度肯定非正式現(xiàn)金福利的價(jià)值。

表4長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)進(jìn)行福利類型整合的實(shí)證分析

2.不同待遇保障模式對(duì)住院醫(yī)療費(fèi)用影響的機(jī)制分析

由于住院醫(yī)療費(fèi)用的變化主要受住院次數(shù)和次均住院時(shí)長(zhǎng)的影響，本文對(duì)比了選擇不同長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)待遇保障模式的受益人在長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)實(shí)施前后，住院次數(shù)和次均住院時(shí)長(zhǎng)的變化，實(shí)證結(jié)果見(jiàn)表5。選擇正式機(jī)構(gòu)照護(hù)的受益人次均住院時(shí)長(zhǎng)顯著下降，較政策實(shí)施前減少了約4.36天。享受居家現(xiàn)金補(bǔ)貼的受益人在次均住院時(shí)長(zhǎng)上未發(fā)生顯著變化。這個(gè)差異可能源于，相比非正式護(hù)理，正式機(jī)構(gòu)照護(hù)服務(wù)更加專業(yè)，尤其是在服務(wù)難度更高的醫(yī)療護(hù)理方面質(zhì)量較好，因此能在一定程度上替代術(shù)后恢復(fù)期、穩(wěn)定期的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)。在住院次數(shù)方面，選擇正式機(jī)構(gòu)照護(hù)的受益人未表現(xiàn)出顯著變化，這可能是因?yàn)檎綑C(jī)構(gòu)照護(hù)的服務(wù)質(zhì)量與長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)政策并無(wú)直接關(guān)聯(lián)，即有無(wú)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)都不影響正式機(jī)構(gòu)照護(hù)的質(zhì)量，從而對(duì)住院次數(shù)的影響較小。因此，實(shí)證結(jié)果證實(shí)了假設(shè)2b，即正式機(jī)構(gòu)照護(hù)主要通過(guò)縮短次均住院時(shí)長(zhǎng)節(jié)省住院醫(yī)療費(fèi)用支出。

居家現(xiàn)金補(bǔ)貼模式則顯著減少了受益人的住院次數(shù)，下降幅度高達(dá) 19.9% 且在 1% 的水平上顯著。這個(gè)結(jié)果可能是因?yàn)殚L(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)通過(guò)直接現(xiàn)金給付，極大激勵(lì)了家庭照料者的積極性，從而提高了照護(hù)質(zhì)量，延緩了失能老年人的身體衰老速度和健康資本存量的折舊速度。此外，從Y縣的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)實(shí)踐來(lái)看，享受居家護(hù)理補(bǔ)貼的老年人，其家庭照護(hù)者必須接受正式照護(hù)培訓(xùn)，從而有效提高了居家護(hù)理的服務(wù)質(zhì)量。上述證實(shí)了假設(shè)3b，即居家現(xiàn)金補(bǔ)貼模式通過(guò)減少住院次數(shù)節(jié)省住院醫(yī)療費(fèi)用支出。

表5長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)不同待遇保障模式對(duì)住院費(fèi)用影響的機(jī)制分析

（三）穩(wěn)健性檢驗(yàn)

1.“平行趨勢(shì)假定”檢驗(yàn)

采用雙重差分模型的一個(gè)重要前提是實(shí)驗(yàn)組與控制組在政策未實(shí)施之前滿足平行趨勢(shì)的要求，即政策發(fā)生前各時(shí)點(diǎn)不顯著，但政策發(fā)生后各時(shí)點(diǎn)顯著，表明實(shí)驗(yàn)組與控制組具有平行趨勢(shì)。從表6可見(jiàn)，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)實(shí)施前交叉項(xiàng)Treat*Post均不顯著，但政策發(fā)生后均顯著，通過(guò)平行趨勢(shì)檢驗(yàn)。

表6 “平行趨勢(shì)假定”驗(yàn)證

2.安慰劑檢驗(yàn)

由于現(xiàn)實(shí)社會(huì)的復(fù)雜性，盡管學(xué)者們采取了平行趨勢(shì)的方法對(duì)雙重差分模型的回歸結(jié)果進(jìn)行穩(wěn)健性檢驗(yàn)，但微觀個(gè)體的行為還可能受到許多其他不可觀測(cè)因素的影響。安慰劑檢驗(yàn)利用反事實(shí)框架，構(gòu)建虛擬的政策時(shí)間，觀察政策效應(yīng)在虛擬的政策時(shí)間下是否依然存在。安慰劑檢驗(yàn)的結(jié)果如圖3、圖4和圖5所示，結(jié)果表明通過(guò)安慰劑檢驗(yàn)。

圖3 醫(yī)療總費(fèi)用的安慰劑檢驗(yàn)

圖4住院次數(shù)的安慰劑檢驗(yàn)

圖5次均住院時(shí)長(zhǎng)的安慰劑檢驗(yàn)

五、對(duì)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)居家現(xiàn)金補(bǔ)貼模式的進(jìn)一步討論

本文從構(gòu)建整合型老齡健康福利體系的視角出發(fā)，論證了居家現(xiàn)金補(bǔ)貼模式對(duì)于促進(jìn)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)與醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)同的重要意義，居家現(xiàn)金補(bǔ)貼憑借更低的制度運(yùn)行成本，降低了醫(yī)療費(fèi)用的發(fā)生，節(jié)省了醫(yī)?；?。從社會(huì)福利供給的角度，現(xiàn)金福利是與實(shí)物福利和服務(wù)福利并列的社會(huì)福利供給的三大形式之一，從國(guó)際上長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)先發(fā)國(guó)家實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的角度，居家現(xiàn)金補(bǔ)貼模式是其至關(guān)重要的制度組成部分。①

在理論上，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的核心功能在于分散失能老年人購(gòu)買照護(hù)服務(wù)的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)，實(shí)現(xiàn)個(gè)人風(fēng)險(xiǎn)的社會(huì)化分?jǐn)偂＞蛹椰F(xiàn)金補(bǔ)貼作為長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的一種給付形態(tài)，實(shí)質(zhì)上構(gòu)建了“委托-代理”關(guān)系的市場(chǎng)契約。失能老人作為委托人，通過(guò)保險(xiǎn)金給付向親屬照料者購(gòu)買照護(hù)服務(wù)，在此過(guò)程中，貨幣流向的二元分離特征顯著。待遇享受主體（失能老人）與服務(wù)供給主體（親屬照料者）通過(guò)契約化支付機(jī)制形成市場(chǎng)交易關(guān)系，市場(chǎng)機(jī)制在其中發(fā)揮資源配置和交易達(dá)成的作用。長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)居家現(xiàn)金補(bǔ)貼模式有效規(guī)避了傳統(tǒng)家庭照料的情感負(fù)債困境，使家庭護(hù)理從道德義務(wù)轉(zhuǎn)化為受規(guī)制、可量化的市場(chǎng)行為，這一制度模式對(duì)完善我國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)供給體系具有重要價(jià)值。

在實(shí)踐上，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)居家現(xiàn)金補(bǔ)貼模式有其存在的現(xiàn)實(shí)性、必要性和價(jià)值性。從經(jīng)濟(jì)理性的角度，居家現(xiàn)金補(bǔ)貼模式的制度成本低。以文中提到的浙江省Y縣為例，每月540元的基金支出成本僅為正式機(jī)構(gòu)照護(hù)成本的約1/3，但從減少醫(yī)療費(fèi)用開(kāi)支和節(jié)省醫(yī)保基金的角度，兩種待遇保障模式帶來(lái)的制度效益卻相差不大，正式機(jī)構(gòu)照護(hù)使失能老年人醫(yī)療費(fèi)用下降 3.8% ，而居家現(xiàn)金補(bǔ)貼使失能老年人醫(yī)療費(fèi)用下降 3.1% 。從國(guó)外實(shí)踐的角度看，歐洲許多國(guó)家正是在長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)運(yùn)行成本不斷高漲的背景下，持續(xù)擴(kuò)大了非正式護(hù)理的覆蓋范圍，目的就是提高制度運(yùn)行效率和對(duì)抗不斷上漲的運(yùn)行成本。①將家庭照料者納人正式的長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)供給體系與通過(guò)市場(chǎng)機(jī)制購(gòu)買家庭照護(hù)服務(wù)的做法，在歐洲國(guó)家被認(rèn)為有助于促進(jìn)護(hù)理關(guān)系的正規(guī)化和護(hù)理市場(chǎng)的建立。②

從現(xiàn)實(shí)理性的角度，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的待遇保障模式在不同的情境下各有優(yōu)勢(shì)，實(shí)物福利、服務(wù)福利與現(xiàn)金福利理應(yīng)是動(dòng)態(tài)統(tǒng)一、取長(zhǎng)補(bǔ)短的關(guān)系。不論是“9073”或“9064”的養(yǎng)老服務(wù)格局，均人為區(qū)隔了長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)內(nèi)部不同的待遇保障模式，將它們之間關(guān)系簡(jiǎn)單理解為替代關(guān)系，這既與目前相對(duì)薄弱的長(zhǎng)期照護(hù)產(chǎn)業(yè)基礎(chǔ)不相適應(yīng)，也忽視了在廣大鄉(xiāng)村、偏遠(yuǎn)山區(qū)和海島開(kāi)展居家上門護(hù)理的現(xiàn)實(shí)條件和高昂成本。根據(jù)《中國(guó)民政統(tǒng)計(jì)年鑒（2020）》的數(shù)據(jù)，2019年全國(guó)城市地區(qū)養(yǎng)老福利院有21089家，鄉(xiāng)村地區(qū)有15932家，城市養(yǎng)老床位數(shù)為302.9萬(wàn)張，鄉(xiāng)村為164.5萬(wàn)張。而同期鄉(xiāng)村的老齡化水平明顯高于城鎮(zhèn)，鄉(xiāng)村60周歲及以上、65周歲及以上老年人口占鄉(xiāng)村總?cè)丝诘谋戎胤謩e比城鎮(zhèn)同一指標(biāo)高出7.99和6.61個(gè)百分點(diǎn)。③居家現(xiàn)金補(bǔ)貼模式由于可操作性強(qiáng)，制度運(yùn)行成本低以及發(fā)揮了家庭作為保障失能老年人生活第一道防線的關(guān)鍵作用，對(duì)中國(guó)當(dāng)前快速推廣長(zhǎng)期照護(hù)制度，構(gòu)建公平、普惠的城鄉(xiāng)養(yǎng)老服務(wù)體系至關(guān)重要。

從價(jià)值理性的角度，居家現(xiàn)金補(bǔ)貼模式是一種制度化的家庭照料補(bǔ)償機(jī)制，是對(duì)在家中照料失能老年人親屬的一種經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償。相當(dāng)比例的失能老人基于情感依賴或文化慣性更傾向于親屬照護(hù)，而家庭照料者往往陷入哺育－養(yǎng)等傳統(tǒng)孝道倫理約束與內(nèi)生性經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償需求的雙重困境。這種方式未能實(shí)現(xiàn)家庭照料責(zé)任的社會(huì)化分擔(dān)，是對(duì)提供非正式照料的個(gè)人及家庭付出的漠視。中國(guó)健康與養(yǎng)老追蹤調(diào)查（CHARLS）2020年的調(diào)查結(jié)果顯示，超過(guò) 95% 的失能或半失能老人由家庭成員照料，且未獲得系統(tǒng)性支持。④因此將居家現(xiàn)金補(bǔ)貼作為待遇保障的補(bǔ)充制度納入長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度框架，既符合福利多元主義理論下“家庭－國(guó)家”責(zé)任共擔(dān)原則，符合長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)分擔(dān)家庭照料責(zé)任的價(jià)值規(guī)律，也同樣符合強(qiáng)調(diào)個(gè)人選擇公共服務(wù)自由的權(quán)利。

長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)居家現(xiàn)金補(bǔ)貼模式的未來(lái)，必須旗幟鮮明地反對(duì)將其往泛福利化方向發(fā)展。尤其需與養(yǎng)老保險(xiǎn)形成制度性區(qū)隔，不能將其簡(jiǎn)單操作成養(yǎng)老金發(fā)放。而是應(yīng)通過(guò)建立標(biāo)準(zhǔn)化的親屬照護(hù)準(zhǔn)人機(jī)制實(shí)現(xiàn)專業(yè)化轉(zhuǎn)型，由第三方護(hù)理機(jī)構(gòu)對(duì)家庭照護(hù)者實(shí)施系統(tǒng)化培訓(xùn)與動(dòng)態(tài)監(jiān)管，要求其通過(guò)養(yǎng)老護(hù)理員職業(yè)資格和長(zhǎng)期照護(hù)師認(rèn)證后方可納入給付體系，以此構(gòu)建服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一、質(zhì)量可追溯的正式照護(hù)服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。同樣，本文也不主張將居家現(xiàn)金補(bǔ)貼模式作為長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)待遇的核心保障路徑，而應(yīng)將其定位于制度初建期和服務(wù)可及性薄弱地區(qū)的補(bǔ)充性制度安排。在長(zhǎng)期照護(hù)產(chǎn)業(yè)基礎(chǔ)薄弱和偏遠(yuǎn)區(qū)域（如山區(qū)、海島等），例如本研究中的Y縣，當(dāng)居家上門護(hù)理的邊際成本大于現(xiàn)金補(bǔ)貼的邊際成本時(shí)，可將居家現(xiàn)金補(bǔ)貼作為機(jī)構(gòu)和社區(qū)護(hù)理的有效替代方案，最終形成“家庭－社區(qū)－機(jī)構(gòu)”三位一體的梯度化保障格局，該定位既符合《“十四五”國(guó)家老齡事業(yè)發(fā)展規(guī)劃》提出的差異化供給原則，也與韓國(guó)等國(guó)家將現(xiàn)金給付限定于服務(wù)覆蓋盲區(qū)的國(guó)際經(jīng)驗(yàn)相契合。

六、構(gòu)建“整合型”的老齡健康福利體系

日益加速的人口老齡化沖擊著現(xiàn)有的社會(huì)福利體系，并由此引發(fā)了新的福利治理困境。文章從“整合型”社會(huì)福利理論出發(fā)，利用實(shí)證研究方法探討了長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)和醫(yī)療保險(xiǎn)的協(xié)同效應(yīng)，并關(guān)注了長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)內(nèi)部不同待遇保障模式的優(yōu)化組合對(duì)促進(jìn)兩保協(xié)同的積極意義。與此同時(shí)，本文在理論層面構(gòu)建了整合型老齡健康福利體系框架，并利用實(shí)證方法論證了建設(shè)該體系的可行性，增強(qiáng)了理論的現(xiàn)實(shí)意義。研究發(fā)現(xiàn)：第一，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)節(jié)約了住院醫(yī)療費(fèi)用開(kāi)支，節(jié)省了醫(yī)?；鹬С觯档土嘶颊呓?jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。通過(guò)成本收益測(cè)算，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)每投人1元，能夠節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用3.8元?？梢?jiàn)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)之間存在著良性的互動(dòng)和協(xié)調(diào)效應(yīng)，這對(duì)構(gòu)建整合型老齡健康福利制度提供了可行性證據(jù)。第二，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的不同待遇保障模式存在優(yōu)化空間，與居家現(xiàn)金補(bǔ)貼相比，正式機(jī)構(gòu)照護(hù)對(duì)住院醫(yī)療費(fèi)用的邊際替代效果更為顯著。但居家現(xiàn)金補(bǔ)貼模式憑借較低的制度運(yùn)行成本，在降低住院醫(yī)療費(fèi)用方面同樣顯著有效。最后，機(jī)制分析揭示了正式機(jī)構(gòu)照護(hù)和居家現(xiàn)金補(bǔ)貼模式的不同路徑，正式機(jī)構(gòu)照護(hù)通過(guò)縮短次均住院時(shí)長(zhǎng)有效節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用，緩解了“社會(huì)性住院”問(wèn)題；而居家現(xiàn)金補(bǔ)貼則通過(guò)提高家庭照護(hù)質(zhì)量，有效減少了住院次數(shù)。

研究結(jié)論蘊(yùn)含著以下政策啟示：第一，從疾病救治到術(shù)后康復(fù)再到長(zhǎng)期照護(hù)的全生命周期健康管理，需要依托整合型老齡健康福利體系。對(duì)于重度失能階段的老年人，醫(yī)療護(hù)理與生活照料難以完全分割。將兩者割裂不僅不利于失能人群的健康維護(hù)，還會(huì)降低制度的協(xié)同效應(yīng)，導(dǎo)致資源浪費(fèi)，并可能出現(xiàn)福利疊加或福利缺失的問(wèn)題。荷蘭于1968年率先在全球引人了全民強(qiáng)制性公共長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)，官方名稱為《特殊醫(yī)療費(fèi)用法案》（AWBZ），涵蓋養(yǎng)老院護(hù)理以及部分特殊人群的住院治療。在保險(xiǎn)管理、業(yè)務(wù)經(jīng)辦和風(fēng)險(xiǎn)控制等方面由醫(yī)療保險(xiǎn)公司管理。本文建議構(gòu)建符合中國(guó)國(guó)情的老齡健康福利體系，即“大醫(yī)保、小長(zhǎng)護(hù)”，重點(diǎn)實(shí)現(xiàn)“管理體系統(tǒng)一”“資金籌集統(tǒng)一”“信息系統(tǒng)統(tǒng)一”“醫(yī)療護(hù)理統(tǒng)一”“保障對(duì)象統(tǒng)一”的“五統(tǒng)一”。一方面可以更好滿足失能失智老年群體的長(zhǎng)期照護(hù)和健康需求，另一方面有助于提高制度耦合性，增強(qiáng)制度運(yùn)行效率。

第二，整合型老齡健康福利體系的構(gòu)建需要制度體系、服務(wù)體系和治理體系的整合。本文重點(diǎn)關(guān)注了在長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)和醫(yī)療保險(xiǎn)制度層面與在長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)內(nèi)部服務(wù)供給類型層面的協(xié)同效應(yīng)，初步證明了構(gòu)建整合型老齡健康福利體系的必要性和可行性。然而，無(wú)論是進(jìn)行制度整合還是服務(wù)供給整合，均存在著張力，其中最大的阻礙在于碎片化的治理體系，不同的福利服務(wù)項(xiàng)目分屬不同的政府部門主管。未來(lái)，要實(shí)現(xiàn)醫(yī)養(yǎng)護(hù)一體的大健康發(fā)展格局，需要促成涉及老齡健康領(lǐng)域的多部門整合，發(fā)揮治理共同體的作用，①因?yàn)殚L(zhǎng)期照護(hù)體系是一個(gè)多部門參與的多目標(biāo)復(fù)雜系統(tǒng)。②醫(yī)保、衛(wèi)健、民政、殘聯(lián)等部門或社會(huì)團(tuán)體間的制度、機(jī)構(gòu)分設(shè)造成的利益沖突和信息孤島都極大影響老齡社會(huì)的福利供給體系整合，最終損害福利制度的效率和公平。

本文的邊際學(xué)術(shù)貢獻(xiàn)在于，第一，在理論層面，運(yùn)用整合型老齡健康福利體系的分析框架，探討了在老齡化成為中國(guó)社會(huì)發(fā)展新常態(tài)的背景下，通過(guò)老齡健康保障的制度體系進(jìn)行整體福利治理的緊迫性和可行性，增強(qiáng)了整合型社會(huì)福利的應(yīng)用能力，擴(kuò)展了理論應(yīng)用的實(shí)踐場(chǎng)域。第二，基于長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)待遇享受者的醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)，評(píng)估了長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)和醫(yī)療保險(xiǎn)的協(xié)同關(guān)系，克服了以往利用公開(kāi)數(shù)據(jù)庫(kù)，研究對(duì)象是長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)參保人而非實(shí)際待遇享受人的估計(jì)結(jié)果偏誤問(wèn)題。第三，對(duì)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的居家現(xiàn)金補(bǔ)貼模式進(jìn)行了實(shí)證研究，充分證明了其存在的意義和價(jià)值，還在更深層面彰顯了其對(duì)于構(gòu)建公平可及、城鄉(xiāng)均衡的養(yǎng)老服務(wù)供給體系的重大意義。第四，明確了正式機(jī)構(gòu)照護(hù)和居家現(xiàn)金補(bǔ)貼對(duì)醫(yī)療費(fèi)用影響的機(jī)制，為長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)待遇保障模式的優(yōu)化提供了政策路徑。

A Study on the Synergistic Effects of Long-Term Care Insurance and Medical Insurance： Building an Integrated Elderly Health and Welfare System

Liu Xiaoting

（School of Public Affairs， Zhejiang University， Hangzhou 31Oo58， China）

Abstract：Building an integrated elderly health and welfare system is a vital approach to meeting the fullcycle care needs of older adults and enhancing internal coordination across welfare institutions. Based on settlement data from long-term care insurance （LTCI） and medical insurance systems in Y County， Zhejiang Province， this study investigates the synergistic effects between LTCI and medical insurance，as well as the optimization of two LTCI benefit models： institutional care and home-based cash subsidies. The findings show： （1）LTCI significantly reduces total medical expenses， medical insurance fund expenditures， and individuals'out-of-pocket costs.（2）Underdifferent LTCIbenefit models，institutionalcareand home-based cash subsidies reduce medical expenses by 3.8% and 3.1% ，respectively，with the latter incurring lower administrative costs. （3） Mechanism analysis reveals that institutional care reduces medical spending by shortening the average length of hospital stays， while home-based subsidies do so by lowering the frequency of hospital admissions.This study provides new practical insights for improving China's integrated health and welfare system for the elderly.

Keywords： integrated elderly health and welfare system; long-term care insurance; medical insurance benefit provision models

（責(zé)任編輯：郭林）