一、問題的提出：新風(fēng)險需要新保障

個人在不同生命階段會面臨各類生活風(fēng)險，而普遍發(fā)生的個人及其家庭難以承受的生活風(fēng)險，就構(gòu)成了社會風(fēng)險，需要社會化機制來應(yīng)對?，F(xiàn)代社會保障的核心功能就是積極應(yīng)對社會風(fēng)險、努力化解這些普遍性的生活風(fēng)險。①改革開放以來，我國逐步建立起應(yīng)對貧困、養(yǎng)老、失業(yè)、工傷、疾病、生育等社會風(fēng)險的現(xiàn)代社會保障體系，為全民提供了比較可靠的基本保障。不過，隨著人口老齡化、高齡化的發(fā)展，以老年人為主體的失能風(fēng)險成為新的社會風(fēng)險，③需要國家建立新的社會保障制度來應(yīng)對。

2000年，我國65歲以上人口占比達(dá)到 7% ，開始進(jìn)入老齡化社會。我國人口老齡化進(jìn)程非?？臁?021年，65歲以上人口占比達(dá)到 14% ，開始邁入老齡社會。預(yù)計2031年65歲以上人口占比達(dá)到 20% ，將進(jìn)一步進(jìn)人超老齡社會。同時，人口高齡化程度也不斷上升，80歲以上人口占60歲以上人口的比重從2000 年的 9.23% 上升到 2020年的 13.56% 。③

進(jìn)人老年階段，人的身體機能通常會發(fā)生不可逆的退行性改變，部分人群甚至?xí)鸩絾适钭岳砟芰Γ础笆堋保惶貏e是進(jìn)入高齡階段，失能發(fā)生率更是顯著上升。2022年末，我國失能、半失能老年人約4400萬，其中80歲以上的老年人中失能、半失能約占 40% 左右。①進(jìn)人失能狀態(tài)的老年人在相對較長時間內(nèi)需要他人的照護(hù)（long-term care）才能維持有尊嚴(yán)的生活。我國是一個長期注重家庭養(yǎng)老的國家，子女有法定責(zé)任供養(yǎng)和照護(hù)老人。但是，受生育政策、經(jīng)濟社會發(fā)展、人口流動等多種因素的影響，我國的家庭規(guī)模逐步小型化，家庭的代際養(yǎng)老、照護(hù)功能普遍弱化，傳統(tǒng)的依賴大家庭和子女的照護(hù)越來越難以為繼。②特別是針對生活不能自理的失能老人，需要長期、持續(xù)的照護(hù)服務(wù)，失能老人的家庭更是不堪重負(fù)，很容易陷人“一人失能、全家失衡”的困境。這就需要建立新的社會保障制度，來提供社會化的照護(hù)服務(wù)，替代或部分替代家庭照護(hù)責(zé)任，減輕家庭不可承受的照護(hù)服務(wù)和相應(yīng)的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。

自進(jìn)入老齡化社會以來，我國政府越來越重視老齡化問題，采取各種政策積極應(yīng)對，并將應(yīng)對老齡化上升為“國家戰(zhàn)略”。③探索建立應(yīng)對老年失能風(fēng)險、適應(yīng)國情的長期護(hù)理保障制度也納入到老齡化國家戰(zhàn)略之中。2015年以來，我國開展了不同形式的長期護(hù)理保障制度的探索，其中包括持續(xù)時間長、覆蓋范圍廣、社會影響大的長期護(hù)理保險④制度試點。當(dāng)前，在我國人口老齡化繼續(xù)快速加深的背景下，非常有必要對長期護(hù)理保險試點的背景、政策和進(jìn)展情況進(jìn)行梳理、分析和判斷，總結(jié)試點的成效經(jīng)驗，分析存在的突出問題，探討我國長期護(hù)理保障的最終制度選擇，提出推進(jìn)我國長期護(hù)理保障制度建設(shè)的基本政策、管理機制以及保障制度與服務(wù)供給協(xié)同發(fā)展等的政策建議。

二、長期護(hù)理保險：從地方自行探索到國家推動試點

進(jìn)入21世紀(jì)，在全面實施職工社會保險改革之后，我國又逐步將城鄉(xiāng)居民納人社會保險的覆蓋范圍，初步實現(xiàn)養(yǎng)老、醫(yī)療保險的全民覆蓋，老年人群的養(yǎng)老、疾病兩項主要生活風(fēng)險得到了基本保障。進(jìn)人2010年后，隨著我國老齡化進(jìn)程加速，老年失能帶來的社會風(fēng)險和社會問題日漸凸顯，建立長期護(hù)理保險制度的探索開始逐步展開。我國長期護(hù)理保險經(jīng)歷了從地方自行探索到國家推動有規(guī)制和管理的政策試點的發(fā)展歷程。

（一）地方自行探索：從既有醫(yī)保制度內(nèi)應(yīng)對現(xiàn)實問題走向獨立建制

進(jìn)入老齡化社會后，為積極應(yīng)對人口老齡化問題，我國政府開始重視社會養(yǎng)老服務(wù)體系的建設(shè)，陸續(xù)出臺了一系列支持性政策，促進(jìn)社會養(yǎng)老服務(wù)的發(fā)展，為老年人提供更多更好的社會化養(yǎng)老服務(wù)。2011年，相關(guān)支持性政策進(jìn)一步提出“探索實施老年護(hù)理補貼、護(hù)理保險”，以增強失能老年人使用照護(hù)服務(wù)的支付能力。①在上述國家政策倡導(dǎo)下，部分地方結(jié)合當(dāng)?shù)貙嶋H開展了長期護(hù)理保險政策探索。最早開展政策探索的通常是老齡化程度比較深、老年失能所衍生的社會問題比較突出、不得不尋找解決問題的辦法的地方。

1.早期的地方探索：醫(yī)療保險制度框架下解決社會性住院問題

由于現(xiàn)有的社會保障體系缺乏化解失能風(fēng)險的保障制度安排，一部分失能老人及其家屬往往利用既有的社會保障制度——醫(yī)療保險制度——來獲得相關(guān)服務(wù)保障和分擔(dān)費用風(fēng)險，也就是通過長期住院（即所謂的“社會性住院”）來獲得照護(hù)服務(wù)、特別是醫(yī)療護(hù)理服務(wù)的費用保障。

2012年青島市60歲以上人口占比就達(dá)到了 20.1% ，大量的失能老人長期占用住院床位的問題比較突出。而這些失能老人并不真正需要住院的臨床治療，這部分人的長期住院造成了住院醫(yī)療資源的浪費和比較沉重的醫(yī)療保險費用支付負(fù)擔(dān)。2012年，為解決社會性住院帶來的困擾，青島市率先開展了建立“醫(yī)療護(hù)理”保險制度的探索，在既有的職工醫(yī)療保險制度框架下，劃撥出部分醫(yī)?；鹩糜谥Ц妒芾先说尼t(yī)療護(hù)理服務(wù)費用，從而將失能老人從醫(yī)院轉(zhuǎn)移出來，進(jìn)入費用相對較低的護(hù)理院、養(yǎng)老院等照護(hù)服務(wù)機構(gòu)，從而減輕了社會性住院帶來的醫(yī)療保險支付壓力。2014年，青島又將醫(yī)療護(hù)理保險延伸到城鄉(xiāng)居民人群，實現(xiàn)人群全覆蓋。隨后，長春市（2014）、上海市（2015）以及山東和吉林兩省部分其他城市先后建立了類似的醫(yī)療護(hù)理保險制度。這些先行城市建立的長期護(hù)理保險制度均依附現(xiàn)有的醫(yī)療保險制度，即籌資來自于醫(yī)療保險基金的劃撥、提供的照護(hù)服務(wù)通常以醫(yī)療護(hù)理服務(wù)為主。

2.后期的地方探索：著眼于建立獨立、提供長期照護(hù)服務(wù)的新制度

2016年，南通市開始建立長期護(hù)理保險制度。2016年南通市60歲以上人口占比高達(dá)26.2% ，老齡化程度在全國僅次于上海。與此前開展探索的地區(qū)不同，南通充分學(xué)習(xí)借鑒了國際經(jīng)驗，認(rèn)識到失能風(fēng)險是一種新的風(fēng)險，與疾病風(fēng)險顯著不同，失能老人不僅需要醫(yī)療護(hù)理，還更需要生活照料，失能風(fēng)險無法通過既有的醫(yī)療保險制度來化解。因此，南通在建制之時就明確將長期護(hù)理保險與醫(yī)療保險分離開來，著眼于建立獨立的、功能定位與醫(yī)療保險明顯區(qū)隔的長期護(hù)理保險，南通將其命名為“基本照護(hù)保險”。南通基本照護(hù)保險的籌資相對獨立，不再主要依賴醫(yī)?；鸬膭澽D(zhuǎn)。新制度的功能定位也不再是替代醫(yī)療保險中醫(yī)療護(hù)理服務(wù)的保障功能以及解決社會性住院問題，而是針對失能人群的獨特風(fēng)險——以生活照料（“照”）為主、醫(yī)療護(hù)理（“護(hù)”）為輔的照護(hù)服務(wù)及其產(chǎn)生的經(jīng)濟風(fēng)險。

可以看出，從青島到南通，推動長期護(hù)理保險探索的地方醫(yī)保部門對失能風(fēng)險、長期護(hù)理保險的認(rèn)知在不斷深人，逐步跳出醫(yī)療保險的固有思維來重新認(rèn)識失能問題，應(yīng)對失能風(fēng)險的長期護(hù)理保險的實踐探索也隨之不斷調(diào)整，修正其功能定位和保障責(zé)任范圍，逐步從深度依賴醫(yī)療保險、偏重于提供醫(yī)療護(hù)理服務(wù)的保障制度逐步發(fā)展成更具有獨立性、為失能者提供長期照護(hù)服務(wù)的保障制度。

（二）國家試點：自上而下推動有規(guī)制和管理的實踐探索

地方開展的長期護(hù)理保險實踐探索取得了積極的成效。長期護(hù)理保險覆蓋了廣泛的人群，開展探索的地區(qū)至少將職工人群全部納入了制度覆蓋范圍，其中部分地區(qū)將職工和居民都納入了制度覆蓋范圍，實現(xiàn)了全民覆蓋。長期護(hù)理保險發(fā)揮了為廣大失能人員分擔(dān)照護(hù)服務(wù)責(zé)任和分散照護(hù)費用風(fēng)險的作用，同時還產(chǎn)生了帶動社會養(yǎng)老、照護(hù)服務(wù)產(chǎn)業(yè)發(fā)展、擴大就業(yè)的溢出效應(yīng)。不過，由于長期護(hù)理保險的探索是地方自主、自發(fā)開展，各地的制度定位不完全相同，基本政策和管理機制也存在不小的差異，國家層面對這項新社會保險制度的基本政策設(shè)計、管理運行規(guī)律還缺乏清晰、深人的認(rèn)識，另外對于是否應(yīng)該通過社會保險的方式來化解失能風(fēng)險也存在不同意見。為進(jìn)一步開展有規(guī)制、有管理的長期護(hù)理保險探索，2016年初頒布的《國民經(jīng)濟和社會發(fā)展第十三個五年規(guī)劃綱要》中正式提出：探索建立長期護(hù)理保險制度，開展長期護(hù)理保險試點。同年6月，人力資源和社會保障部出臺《關(guān)于開展長期護(hù)理保險試點的指導(dǎo)意見》（人社部發(fā)[2016]80號）（以下簡稱《試點意見》），開始推動長期護(hù)理保險制度的國家試點，長期護(hù)理保險從地方自行探索上升到國家層面的自上而下、有規(guī)范性管理要求的正式試點。

作為國家試點的指導(dǎo)性文件，《試點意見》首先明確制度模式及其基本內(nèi)涵，為地方試點提出明確的制度方向和保障內(nèi)涵。一是明確要探索建立的長期護(hù)理保障制度是一種“社會保險”制度，即通過多方共同繳費籌集資金，實行參保人群之間的互助共濟、風(fēng)險共擔(dān)；二是明確這一制度的保障內(nèi)涵，就是為失能人員提供基本生活照料（為主）和與其密切相關(guān)的醫(yī)療護(hù)理（為輔）的照護(hù)服務(wù)。其次是確定基本政策框架，為地方試點提供政策依據(jù)。具體政策內(nèi)容包括：參保范圍為職工醫(yī)保的參保人群；籌資政策為初期依靠醫(yī)?；饎澽D(zhuǎn)，而長期則需要多渠道籌資；保障對象為重度失能人員；待遇水平為報銷比例 70% 左右等。第三是提出管理服務(wù)要求。對長期護(hù)理保險的基金管理、服務(wù)機構(gòu)及照護(hù)服務(wù)的管理、經(jīng)辦管理方式（提出委托商保機構(gòu)等社會力量參與經(jīng)辦）等管理服務(wù)提出了原則性要求。第四是提出要求地方積極探索創(chuàng)新的主要任務(wù)。包括保障范圍、參保繳費、待遇支付等基本政策體系，失能等級評估和需求評定等標(biāo)準(zhǔn)體系，護(hù)理服務(wù)機構(gòu)協(xié)議管理和費用結(jié)算等的管理辦法。提出這些任務(wù)就是要引導(dǎo)地方主動積極探索創(chuàng)新，形成成熟的做法，為未來國家進(jìn)一步的規(guī)范提供經(jīng)驗借鑒。實際上，國家推動試點的目的就在于：既要對地方試點有所規(guī)范、避免試點跑偏、失序，又要推動地方積極探索，在國家尚認(rèn)識不清、無法規(guī)范的各方面開展具體實踐的探索創(chuàng)新，為后續(xù)制定正式的國家政策提供重要的經(jīng)驗支撐。通過試點過程中的上下互動、凝聚共識，最終形成符合復(fù)雜國情、成熟的長期護(hù)理保險制度國家政策框架，從而完成從試點探索到全面建立制度的過渡。

2020年，新組建的國家醫(yī)保局出臺了《關(guān)于擴大長期護(hù)理保險制度試點的指導(dǎo)意見》（醫(yī)保發(fā)［2020］37號）（以下簡稱《擴大試點意見》），繼續(xù)推動長期護(hù)理保險試點，進(jìn)一步將試點范圍擴大到此前尚未開展的省份。《擴大試點意見》延續(xù)了《試點意見》中的大部分基本政策，同時也依據(jù)此前試點的經(jīng)驗對部分試點政策進(jìn)行了完善和細(xì)化：一是強調(diào)了長期護(hù)理保險制度的獨立性，著眼于建立獨立于醫(yī)療保險之外的新險種；二是明確長期護(hù)理保險籌資的均衡分擔(dān)機制，即單位和個人同比例分擔(dān)；三是通過待遇支付的傾斜引導(dǎo)失能人員更多地利用居家、社區(qū)照護(hù)服務(wù)而不是機構(gòu)服務(wù)；四是進(jìn)一步明確委托社會力量參與經(jīng)辦的協(xié)議管理、激勵機制、經(jīng)辦經(jīng)費來源等管理要求。這些新政策為地方試點在籌資待遇政策設(shè)計、引導(dǎo)照護(hù)服務(wù)資源配置、委托經(jīng)辦管理等方面提供了更為具體的政策規(guī)范和指導(dǎo)。

三、長期護(hù)理保險試點實踐評價：成效顯著與難題待解

2016年、2020年兩輪試點正式納入的試點城市合計達(dá)到49個。①試點城市在遵循國家試點制度方向和政策要求的前提下，結(jié)合地方實際出臺更為細(xì)致、具體的實施辦法，同時按照國家試點任務(wù)要求積極開展了基本政策和管理機制的探索創(chuàng)新，形成一整套長期護(hù)理保險政策和管理體系，為長期護(hù)理保險制度的具體操作和運行提供全面支撐。地方試點實踐取得了積極成效，也面臨不少難題。歸納試點成效，分析存在的難題，做出基本判斷，可以為試點之后的國家決策，即試點的制度是否可以成為正式的國家制度，制度的基本政策、管理機制的制定提供關(guān)鍵依據(jù)。

（一）長期護(hù)理保險試點的進(jìn)展和現(xiàn)狀

1.覆蓋范圍：實現(xiàn)了廣泛覆蓋，其中近半試點城市實現(xiàn)了全覆蓋

參與兩輪試點的49個城市分布在28個省份，地域非常廣泛。從覆蓋人群范圍來看，超過一半試點城市（26個）僅覆蓋職工人群，覆蓋職工和居民人群的城市（23個）略少于一半。②其中，實現(xiàn)職工、居民人群全覆蓋的城市中一部分起步階段就是職工、居民人群同步納入，而大部分城市則是從覆蓋職工人群起步，之后再擴大到覆蓋居民人群。職工人群通常是用醫(yī)保統(tǒng)籌基金劃撥代替單位繳費，個人繳費來自個人賬戶，基本無需在醫(yī)保繳費之外額外繳費，將其納入長期護(hù)理保險制度相對難度較小，而居民人群參加長期護(hù)理保險則面臨額外籌資的問題。③試點城市確定是否將覆蓋人群擴大到居民人群受多方面因素的影響。一是地方經(jīng)濟發(fā)展水平和財政能力，這將影響個人繳費能力和意愿以及地方政府提供財政補貼的能力和意愿。二是老齡化程度，本地老齡化程度、特別是農(nóng)村地區(qū)老齡化程度越深，老年失能、特別是農(nóng)村老年失能問題就更為突出，在越來越重視民生保障的背景下這將影響到地方政府克服籌資難題、為居民人群建立長期護(hù)理保險制度的決心。三是照護(hù)服務(wù)供給不足的制約，特別是農(nóng)村地區(qū)失能人群集中度比較低、服務(wù)半徑比較遠(yuǎn)、提供服務(wù)不具有成本效益，農(nóng)村地區(qū)往往照護(hù)服務(wù)嚴(yán)重短缺，構(gòu)成長期護(hù)理保險向居民（主要是農(nóng)村居民）人群延伸的重要障礙。四是國家政策導(dǎo)向和經(jīng)濟形勢放緩的影響。2020年《擴大試點意見》明確提出長期護(hù)理保險試點可以“從職工起步”，以及受當(dāng)時疫情影響下經(jīng)濟發(fā)展放緩、地方財政能力下降的制約，地方政府推動居民參加長期護(hù)理保險的意愿不足。

2.籌資機制：籌資嚴(yán)重依賴醫(yī)保基金，獨立性不足試點城市的長期護(hù)理保險籌資具有以下幾個特點。一是多渠道籌資。主要籌資渠道包括醫(yī)?；稹挝焕U費、個人繳費和財政補貼等。二是大多數(shù)試點城市職工人群主要通過個人和單位繳費來籌資。個人繳費來自醫(yī)保個人賬戶的劃撥，單位繳費通常是從醫(yī)保統(tǒng)籌基金中劃出，個別城市則明確將職工醫(yī)保單位繳費的一小部分費率平移出來作為單獨的長期護(hù)理保險單位繳費，也有少數(shù)城市完全依賴醫(yī)保統(tǒng)籌基金出資，個人和單位不另外繳費。三是大多數(shù)試點城市居民人群的繳費來自個人繳費和財政補貼。部分城市還在個人繳費、財政補貼之外增加了居民醫(yī)?；鸬膭潛?，也有少數(shù)城市沒有個人繳費。四是籌資方式有按比例和定額籌資兩種，各地籌資比例或籌資標(biāo)準(zhǔn)存在差異。一部分地區(qū)職工人群實行按比例籌資（籌資比例在 0.1%-1% 之間，平均費率 0.32% ），而多數(shù)地區(qū)實行定額籌資，額度在40一240元/年之間，居民人群則實行定額籌資，額度大多在100元／年以下。①五是少數(shù)地方職工、居民的籌資水平相同、待遇同等享受、基金統(tǒng)籌使用，形成統(tǒng)一的長期護(hù)理保險制度（如南通）。六是籌資分擔(dān)方面，近一半試點城市個人和單位（或財政）實行同比例或同等金額的繳費責(zé)任分擔(dān)。另外，各地均明確要求職工人群中的退休人員也要履行繳費義務(wù)，這與職工醫(yī)保退休人員不繳費的做法明顯不同?？傮w來看，盡管大多數(shù)試點城市實現(xiàn)了個人履行繳費義務(wù)，但試點城市長期護(hù)理保險籌資比較依賴醫(yī)?；饎潛艿臓顩r沒有根本改變。

3.待遇保障：基于“?；尽痹瓌t設(shè)定保障對象范圍、照護(hù)服務(wù)范圍和待遇支付水平

關(guān)于享受待遇的保障對象范圍，大多數(shù)試點城市按照國家試點政策的要求，將其限定在重度失能人員，少數(shù)試點城市進(jìn)一步將中度失能人員也納入到保障范圍。關(guān)于基金支付的照護(hù)服務(wù)范圍，各試點城市通過制定本地化的照護(hù)服務(wù)目錄來明確，各地目錄中的具體服務(wù)項目及項目數(shù)量各不相同，主要包含基本生活照料、醫(yī)療護(hù)理兩大類；部分城市還將功能訓(xùn)練、輔具、預(yù)防康復(fù)等服務(wù)項目納入支付范圍；部分城市在照護(hù)服務(wù)短缺的情況下還提供現(xiàn)金待遇。關(guān)于待遇支付水平，試點城市通過兩種形式體現(xiàn)：一是設(shè)定支付限額，即每次或小時（居家上門服務(wù)）、每月（機構(gòu)服務(wù)）長期護(hù)理保險支付的費用上限。二是設(shè)定支付比例，各地通常根據(jù)服務(wù)場景不同設(shè)定不同的支付比例。為引導(dǎo)失能人員更多利用居家服務(wù)，通常居家服務(wù)的支付比例高于人住服務(wù)機構(gòu)的支付比例。各地的長期護(hù)理保險支付比例也有所差異。第一輪試點各地的支付比例在 70% 一95% 之間，部分試點城市待遇偏高的原因是為了與醫(yī)保的住院待遇相銜接，有利于將社會性住院的失能人員從醫(yī)院順暢轉(zhuǎn)移至費用相對較低的護(hù)理院、養(yǎng)老院等照護(hù)服務(wù)機構(gòu)；第二輪試點的支付比例大多在 70%-80% ，地區(qū)差異較小。②總的來說，試點城市通過設(shè)定保障對象范圍、照護(hù)服務(wù)范圍以及待遇支付水平等來明確長期護(hù)理保險“保基本”的保障責(zé)任定位。

4.經(jīng)辦管理：普遍委托商保公司承擔(dān)經(jīng)辦服務(wù)

作為一項社會保險制度，經(jīng)辦管理是長期護(hù)理保險制度實施和運行的基石。長期護(hù)理保險的經(jīng)辦既有參保繳費、服務(wù)機構(gòu)的協(xié)議管理和費用支付等與醫(yī)療保險類似的經(jīng)辦業(yè)務(wù)，還有醫(yī)療保險經(jīng)辦管理所沒有的失能等級評估的經(jīng)辦管理，具體包括評估機構(gòu)的協(xié)議管理和費用支付等。長期護(hù)理保險試點是由醫(yī)保部門組織開展的，其經(jīng)辦管理依托現(xiàn)有的醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)來實施。受現(xiàn)有的醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)人力和專業(yè)能力均不足的影響，兩輪國家試點的政策文件均提出委托商業(yè)保險公司等第三方機構(gòu)承接長期護(hù)理保險經(jīng)辦管理。實際運行中，除個別城市完全由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)自已經(jīng)辦外，絕大多數(shù)城市將大部分或部分長期護(hù)理保險經(jīng)辦服務(wù)委托給保險公司來承擔(dān)。各地通過公開招標(biāo)的方式選擇承辦的保險公司，通常是由多家保險公司形成共保體開展聯(lián)合經(jīng)辦，而醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)則通過協(xié)議管理來明確保險公司參與經(jīng)辦的經(jīng)辦服務(wù)內(nèi)容。委托保險公司經(jīng)辦長期護(hù)理保險業(yè)務(wù)的委托形式主要有兩大類，一是委托管理，保險公司只按照約定的經(jīng)辦業(yè)務(wù)內(nèi)容承擔(dān)具體的經(jīng)辦管理服務(wù)工作，獲取相應(yīng)的管理費，不承擔(dān)長期護(hù)理保險基金運行風(fēng)險的責(zé)任；二是委托經(jīng)營，保險公司要承擔(dān)長期護(hù)理保險基金運行風(fēng)險的責(zé)任，如發(fā)生長期護(hù)理保險基金超支，保險公司要分擔(dān)一定的補償責(zé)任。

（二）試點成效：減輕照護(hù)服務(wù)和相應(yīng)的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)、促進(jìn)產(chǎn)業(yè)發(fā)展并推動管理創(chuàng)新

1.實現(xiàn)了保障功能，大大減輕失能人員及其家庭的照護(hù)服務(wù)及費用負(fù)擔(dān)

自2016年開始國家試點以來，長期護(hù)理保險參保人群規(guī)模和享受待遇人群不斷擴大。長期護(hù)理保險參保人員從2018年的6360萬人逐步擴大到2023年的1.833億人；經(jīng)失能等級評估后獲得享受待遇資格的保障對象人數(shù)從2018年的25.5萬人逐步增加到2023年的134.3萬人。長期護(hù)理保險的費用支付水平維持在平均 70% 左右；人均長期護(hù)理保險基金支付從2018年的的9200元增加到2022年的1.4萬元。①長期護(hù)理保險的實施，不僅大大減輕了失能人員家庭的照護(hù)服務(wù)負(fù)擔(dān)，也大大減輕了失能人員享受社會化、專業(yè)化照護(hù)服務(wù)的家庭經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。長期護(hù)理保險制度試點的開展，為失能人員及其家庭提供了穩(wěn)定可靠的護(hù)理保障。

另外，長期護(hù)理保險還為減少醫(yī)療費用和醫(yī)?；鹬С鲎龀隽素暙I(xiàn)。相關(guān)研究結(jié)果表明，長期護(hù)理保險的實施減少了失能人員不必要的長期住院，縮減了住院天數(shù)，降低了長期住院帶來的醫(yī)?；鸬闹С?。②上海市通過引導(dǎo)長期住院老人接受居家和社區(qū)照護(hù)服務(wù)，降低了醫(yī)療費用支出，重度失能老人人均醫(yī)療費用下降約 17% 。③

2.發(fā)揮基金購買作用，促進(jìn)了照護(hù)服務(wù)產(chǎn)業(yè)發(fā)展，提升了服務(wù)質(zhì)量

長期護(hù)理保險的實施集聚了規(guī)模較大的長期護(hù)理保險基金。隨著長期護(hù)理保險試點地區(qū)的擴大、參保人數(shù)及待遇享受人數(shù)的增長，長期護(hù)理保險基金支出也在快速增長。長期護(hù)理保險基金通過購買照護(hù)服務(wù)，促進(jìn)了為長期護(hù)理保險提供服務(wù)的照護(hù)服務(wù)機構(gòu)和照護(hù)人員的迅速增加。2023年，49個試點城市長期護(hù)理保險定點服務(wù)機構(gòu)達(dá)到了7600多家，是2017年試點初期的5倍，定點服務(wù)機構(gòu)的護(hù)理人員達(dá)到了33萬人，是2017年的10倍。④另外，在長期護(hù)理保險基金購買機制的引導(dǎo)下，這些定點照護(hù)服務(wù)機構(gòu)所提供的照護(hù)服務(wù)的專業(yè)化水平和質(zhì)量也不斷提升。

3.推動管理創(chuàng)新，實現(xiàn)失能評估、經(jīng)辦管理等從地方探索上升為國家政策

雖然長期護(hù)理保險是由醫(yī)療保障部門來推動實施的，但作為一項新的社會保險制度，長期護(hù)理保險與醫(yī)療保險有著諸多的不同，并不能簡單沿用已有的醫(yī)療保險的相關(guān)管理機制來管理長期護(hù)理保險。兩個險種管理上最大的不同就是，長期護(hù)理保險需要失能等級評估的管理。另外，長期護(hù)理保險購買服務(wù)的對象是以養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)或醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)機構(gòu)為主的照護(hù)服務(wù)機構(gòu)，這類服務(wù)機構(gòu)如何管理并不能簡單套用醫(yī)療保險對醫(yī)療機構(gòu)的管理辦法。

試點過程中，部分地方積極開展失能等級評估標(biāo)準(zhǔn)的開發(fā)和評估管理辦法的探索創(chuàng)新，并最終促成國家統(tǒng)一的評估標(biāo)準(zhǔn)和評估管理辦法的出臺。失能等級評估標(biāo)準(zhǔn)是評定失能等級的工具，經(jīng)失能等級評估確定的失能程度是能否享受長期護(hù)理保險待遇的基本依據(jù)。因此，對于長期護(hù)理保險來說，失能等級評估至關(guān)重要，關(guān)乎長期護(hù)理保險保障對象確定是否科學(xué)、精準(zhǔn)，也關(guān)系到長期護(hù)理保險基金使用的安全。由于失能等級評估標(biāo)準(zhǔn)研發(fā)技術(shù)上的復(fù)雜性，大多數(shù)試點城市直接借用國際上早期開發(fā)使用的巴氏（Barthel）量表。不過，巴氏量表僅從日常生活活動能力（生理性功能）這一單一維度來評價失能程度，而老年失能不僅僅是生理功能的缺失，還包括心理認(rèn)知功能、社會活動能力的缺失。為此，國際上逐步開發(fā)出各種多維度的評估量表。在長期護(hù)理保險試點過程中，青島、成都、上海、蘇州等少數(shù)試點城市借鑒國外多維度量表的經(jīng)驗，結(jié)合我國長期護(hù)理保險制度的功能定位，研究開發(fā)出本地使用的多維度評估量表，并且，這幾個多維度量表也為其他一些試點城市所采用。在深入研究和總結(jié)地方失能等級評估工具開發(fā)和使用經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，借鑒國際經(jīng)驗，2021年國家醫(yī)保局開發(fā)并發(fā)布了《長期護(hù)理失能等級評估標(biāo)準(zhǔn)（試行）》，實現(xiàn)了從地方自發(fā)探索創(chuàng)新本地化的評估標(biāo)準(zhǔn)走向統(tǒng)一的國家評估標(biāo)準(zhǔn)的過渡。目前，除個別城市外，絕大多數(shù)地區(qū)已經(jīng)全面使用國家評估標(biāo)準(zhǔn)、替代原有的各不相同的地方評估標(biāo)準(zhǔn)。此外，國家醫(yī)保局還充分總結(jié)地方評估機構(gòu)管理、失能等級評估管理的做法和經(jīng)驗，先后出臺了《長期護(hù)理保險失能等級評估管理辦法（試行）》（2023年）和《長期護(hù)理保險失能等級評估機構(gòu)定點管理辦法（試行）》（2024年），實現(xiàn)了由失能等級評估標(biāo)準(zhǔn)、評估機構(gòu)管理和評估管理組成的完整評估管理體系的全國統(tǒng)一。

另外，試點過程中，各地也積極開展照護(hù)服務(wù)機構(gòu)經(jīng)辦管理的探索創(chuàng)新，出臺了服務(wù)機構(gòu)準(zhǔn)入管理、服務(wù)機構(gòu)協(xié)議管理、服務(wù)項目清單（目錄）、長期護(hù)理保險經(jīng)辦規(guī)程等一系列長期護(hù)理保險服務(wù)管理的標(biāo)準(zhǔn)和管理辦法。其中，在總結(jié)地方經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，2024年，國家醫(yī)保局先后出臺了《長期護(hù)理保險護(hù)理服務(wù)機構(gòu)定點管理辦法（試行）》和《長期護(hù)理保險經(jīng)辦規(guī)程（試行）》。

（三）試點過程中的主要困難和障礙

1.獨立籌資比較困難，居民籌資困難更為突出

作為一項獨立的社會保險制度，長期護(hù)理保險需要參保者及相關(guān)主體（單位、政府財政）履行繳費義務(wù)，形成獨立的長期護(hù)理保險基金。不過，如前文所述，試點地區(qū)普遍依賴醫(yī)療保險基金的劃撥來籌集長期護(hù)理保險資金。

更為突出的籌資難題來自于居民人群。一方面，居民參加醫(yī)保的個人繳費每年都有所增加，已經(jīng)影響到一部分人群的參保意愿，再額外增加長期護(hù)理保險的個人繳費就更為困難。人人（不論年齡長幼）都會發(fā)生疾病、都需要醫(yī)療保險的保障，而失能主要發(fā)生在老年階段、特別是高齡階段，而且失能率比較低，這也很大程度上影響到健康、年輕人群參加長期護(hù)理保險的意愿。另外，每年不斷增長的居民醫(yī)保財政補貼也給政府財政帶來越來越大的壓力，建立一個新險種、再新增一定的財政補貼同樣面臨非常大的困難和阻力。正因為籌資的困難，部分城市從職工起步開展長期護(hù)理保險試點，但之后一直沒有將居民人群也納人進(jìn)來。籌資是長期護(hù)理保險制度的經(jīng)濟基礎(chǔ)，籌資難題成為建立長期護(hù)理保險制度的首要難題。

2.照護(hù)服務(wù)供給短缺，服務(wù)專業(yè)化程度、服務(wù)質(zhì)量有待提高

相當(dāng)多城市在長期護(hù)理保險試點之初面臨嚴(yán)重的照護(hù)服務(wù)、特別是居家上門照護(hù)服務(wù)以及專業(yè)性要求更高的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)的供給短缺，照護(hù)服務(wù)供需失衡、供給結(jié)構(gòu)失衡問題突出。部分城市被迫通過發(fā)放現(xiàn)金待遇來替代照護(hù)服務(wù)的提供，這既違背了建立長期護(hù)理保險制度的初衷，也不利于促進(jìn)照護(hù)服務(wù)市場的發(fā)育發(fā)展。照護(hù)服務(wù)供給不足既有市場規(guī)模有限（二三線城市失能人口規(guī)模較小）的原因，也有收人較低、社會地位不高導(dǎo)致愿意從事照護(hù)服務(wù)工作的人群較小的原因。近些年來，在各級政府的支持、扶持下，養(yǎng)老服務(wù)產(chǎn)業(yè)規(guī)模不斷擴大，養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)床位快速增長，養(yǎng)老護(hù)理員隊伍也不斷擴大，但其中針對老年失能的專業(yè)化護(hù)理型床位、照護(hù)服務(wù)人員的短缺問題仍然比較突出，特別是農(nóng)村地區(qū)失能照護(hù)服務(wù)短板尤其突出。①

3.經(jīng)辦能力不足，委托經(jīng)辦模式不明晰、管理機制不健全

長期護(hù)理保險從起步階段就面臨經(jīng)辦力量薄弱②的難題。在國家試點文件的鼓勵下，絕大多數(shù)地區(qū)將長期護(hù)理保險的大部分或一部分經(jīng)辦事務(wù)委托給商業(yè)保險公司承擔(dān)。不過，總體上看，參與經(jīng)辦的商保公司長期護(hù)理保險的管理能力也有限。不少保險公司對長期持續(xù)承辦長期護(hù)理保險經(jīng)辦業(yè)務(wù)缺乏長遠(yuǎn)考慮，專業(yè)化管理能力也不足。另外，保險公司參與長期護(hù)理保險的經(jīng)辦方式既有選擇委托管理，也有選擇委托經(jīng)營。這兩種委托經(jīng)辦形式各有利弊，需要國家層面充分深入研究，給出明確的委托模式選擇。此外，長期護(hù)理保險委托經(jīng)辦的管理機制尚未成型，如參與經(jīng)辦的保險公司的準(zhǔn)入條件、規(guī)范化的準(zhǔn)入和退出的管理機制、委托經(jīng)辦的協(xié)議管理、委托經(jīng)辦的費用支付和激勵機制以及委托經(jīng)辦機構(gòu)的監(jiān)管辦法等，仍有待總結(jié)地方經(jīng)驗，逐步形成國家層面統(tǒng)一的委托管理機制。

四、全面建制：制度選擇與目標(biāo)定位

我國開展長期護(hù)理保險試點時間較長（9年），試點地域范圍非常廣泛（49個試點城市分布在28個省份）、地區(qū)間老齡化程度、經(jīng)濟發(fā)展水平、照護(hù)服務(wù)資源配置等方面的差異也比較大，試點已經(jīng)非常全面和深人?？傮w來說，試點取得了顯著成效，保障效應(yīng)顯現(xiàn)，制度運行平穩(wěn)。①試點文件所要求的試點任務(wù)——政策體系、標(biāo)準(zhǔn)體系與管理運行機制——在大多數(shù)試點城市都基本建立起來，其中部分管理經(jīng)驗已經(jīng)總結(jié)提煉上升成國家的管理政策。是時候在國家層面做出決定：試點中確定的社會保險制度模式是否符合國情、成為最終選擇？從部分地區(qū)的試點探索轉(zhuǎn)向全面建立制度如何明晰這一新制度的目標(biāo)定位？

（一）制度模式：建立獨立的社會保險制度是基于國情的理性選擇

在國家推動長期護(hù)理保險試點之前以及試點過程中，關(guān)于是否應(yīng)該通過社會保險的方式提供護(hù)理保障存在著不同的意見和看法。盡管主流的聲音是支持和贊同長期護(hù)理保險，也有觀點認(rèn)為當(dāng)下不具備推行長期護(hù)理保險的條件，采用福利性護(hù)理津貼、救助性護(hù)理補貼或者商業(yè)護(hù)理保險是當(dāng)下更合適的制度選擇。②另外，從國際上看，為應(yīng)對失能風(fēng)險，各國建立起不同形式的長期護(hù)理保障制度：福利制的長期護(hù)理津貼、長期護(hù)理保險、救助性的護(hù)理補貼、商業(yè)護(hù)理保險等。③其中，建立實施長期護(hù)理保險的國家不超過10個，并非主流的長期護(hù)理保障制度選擇，大多數(shù)實行社會醫(yī)療保險的國家并未以“跟隨醫(yī)?！钡姆绞浇㈤L期護(hù)理保險制度。因此，不能以“符合國際趨勢”作為我國選擇長期護(hù)理保險制度模式的關(guān)鍵理由。

黨的二十大報告明確提出“建立長期護(hù)理保險制度”，二十屆三中全會的《決定》進(jìn)一步要求“加快建立長期護(hù)理保險制度”，表明用社會保險方式建立獨立的長期護(hù)理保險制度已成為我國政府應(yīng)對失能風(fēng)險的基本制度選擇。在長期護(hù)理保險試點雖成效顯著但也面臨一些難題和障礙、長期護(hù)理保險并非國際主流制度選擇的情況下，我國確定建立獨立的長期護(hù)理保險制度，是基于基本國情的理性選擇。

首先，獨特的失能風(fēng)險無法納入現(xiàn)行的醫(yī)療保險制度來化解，新的社會風(fēng)險需要新的保障制度。在國家試點之前的地方自行探索過程中，地方醫(yī)保部門逐步認(rèn)識到，失能不是患病，失能風(fēng)險迥異于疾病風(fēng)險，是一種新型的生活風(fēng)險。失能人員需要的是以維持有尊嚴(yán)生活為目的的包括生活照料服務(wù)疊加與生活照料密切關(guān)聯(lián)的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)的照護(hù)服務(wù)，而不是以疾病治療、恢復(fù)健康為目的的醫(yī)療服務(wù)，失能人員雖然也需要一定的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)，但這些醫(yī)療護(hù)理服務(wù)是幫助其維持生命尊嚴(yán)，與疾病治療過程中的醫(yī)療護(hù)理是幫助其恢復(fù)健康不同。④失能人員的社會性住院大量耗費不必要的醫(yī)療資源和醫(yī)?；穑o醫(yī)保制度可持續(xù)運行帶來困擾，但失能人員的失能風(fēng)險無法通過醫(yī)療保險制度來化解，而是需要新的獨立的保障制度來化解。

其次，失能人群具有廣泛性，失能風(fēng)險需要普惠的保障制度來應(yīng)對，針對特殊人群或覆蓋少數(shù)人群的保障制度無法實現(xiàn)普惠的目標(biāo)。盡管失能發(fā)生率較低、失能主要發(fā)生在老年階段，但成年人、甚至未成年人也并非完全不發(fā)生失能（如成年人因慢性疾病惡化或發(fā)生意外事故導(dǎo)致長期失能，兒童腦癱等）。另外，失能與貧困無關(guān)，經(jīng)濟條件尚好的家庭也會發(fā)生失能、無法承受失能風(fēng)險。失能風(fēng)險是一種廣泛、普遍存在的生活風(fēng)險，因而需要廣泛覆蓋乃至全人群覆蓋的保障制度來應(yīng)對。針對經(jīng)濟困難失能老人的救助性護(hù)理補貼可以幫助到這部分特殊人群，但無法幫助到所有人。商業(yè)護(hù)理保險也是應(yīng)對失能風(fēng)險的一種保障方式，但商業(yè)護(hù)理保險遵循市場原則，為規(guī)避自身運行風(fēng)險，通常將失能風(fēng)險較大、已經(jīng)進(jìn)入失能狀態(tài)以及經(jīng)濟困難的人群排除在外，商業(yè)護(hù)理保險更是無法實現(xiàn)廣泛、全面的覆蓋。根據(jù)社會保障發(fā)展的歷史經(jīng)驗，能夠?qū)崿F(xiàn)廣泛、普遍覆蓋的制度有兩種：社會福利制度和社會保險制度。

第三，采用普惠、福利性的護(hù)理保障制度不符合我國社會保障發(fā)展方向，政府財政也無力承擔(dān)。國際上確實有一些國家建立了福利性的護(hù)理津貼制度，覆蓋全體有需要的國民，但這種福利性制度選擇并不適合我國。我國社會保障發(fā)展經(jīng)歷了從過去計劃經(jīng)濟時期的福利性社會保障制度轉(zhuǎn)向社會主義市場經(jīng)濟下的社會保險制度的制度轉(zhuǎn)軌，形成了普惠性保障項目通過社會保險的方式來提供的基本理念和路徑依賴。因此，新建的長期護(hù)理保險采用福利性制度不符合我國社會保障的價值取向和發(fā)展方向。而且，普惠的福利制度需要政府財政承擔(dān)全部的籌資責(zé)任，這也是國家財力所無法承擔(dān)的。另外，國際上采用普惠的、福利性護(hù)理津貼制度的一部分國家，也因政府財力有限，將護(hù)理津貼的發(fā)放標(biāo)準(zhǔn)與失能者的收入掛鉤，護(hù)理津貼發(fā)放向低收人者傾斜，收入低的護(hù)理津貼高、收入高的則護(hù)理津貼低。①這種與收入掛鉤的護(hù)理津貼制度的實施需要以收入調(diào)查、精準(zhǔn)獲取申請者的收入水平為前提，而我國目前尚不具備獲取個人收人水平的條件，這種收入關(guān)聯(lián)的護(hù)理津貼制度也就難以實施。

第四，建立獨立的長期護(hù)理保險制度是符合我國國情的必然選擇。一是社會保險制度可以實現(xiàn)全民覆蓋。我國養(yǎng)老保險、醫(yī)療保險實現(xiàn)全民覆蓋已經(jīng)提供了很好的先行經(jīng)驗：職業(yè)人群（職工）通過單位與個人共同繳費、非職業(yè)人群（居民）通過個人繳費與財政補貼相結(jié)合，可以實現(xiàn)全民覆蓋。即使是那些無力繳費的困難人群也可以在社會救助的幫助下實現(xiàn)參保繳費。二是社會保險可以通過履行繳費義務(wù)與享受待遇權(quán)利相掛鉤來增強制度運行的彈性，還能培育社會大眾的保險意識，促進(jìn)照護(hù)觀念的轉(zhuǎn)變。社會保險雖然是政府強制，但也遵循互助共濟、風(fēng)險共擔(dān)、以收定支、收支平衡的基本原則，待遇的范圍和水平取決于繳費水平，有限的繳費提供有限的保障待遇。如果要提高待遇則需要參保者履行更大的繳費義務(wù)。在籌資比較困難的情況下，可以設(shè)定有限的保障待遇來平衡收支關(guān)系，維系制度可持續(xù)運行。另外，在傳統(tǒng)的家庭養(yǎng)老觀念仍然較強的國情下，通過長期護(hù)理保險的參保繳費，也有助于提升國民的風(fēng)險意識和保險觀念（通過購買保險來化解家庭不確定的生活風(fēng)險）。從傳統(tǒng)家庭照護(hù)轉(zhuǎn)而接受社會照護(hù)，照護(hù)觀念的轉(zhuǎn)變非常重要，而保險觀念的形成則有助于促進(jìn)照護(hù)觀念的轉(zhuǎn)變，而且保險觀念的形成以及接受社會照護(hù)的觀念轉(zhuǎn)變也會對參加補充性商業(yè)護(hù)理保險產(chǎn)生積極影響，有助于多層次護(hù)理保障的發(fā)展。三是社會保險基金可以通過戰(zhàn)略性購買，發(fā)揮巨大的促進(jìn)和引導(dǎo)照護(hù)服務(wù)市場的發(fā)育發(fā)展。從醫(yī)療保險的發(fā)展歷程看，醫(yī)療保險發(fā)揮戰(zhàn)略性購買作用，對醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)和醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)產(chǎn)生了巨大而深遠(yuǎn)的影響，醫(yī)?；鸬拇笠?guī)模支付和管理上的激勵約束，大大促進(jìn)了醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展、醫(yī)療服務(wù)行為的規(guī)范和醫(yī)療質(zhì)量的提升。長期護(hù)理保險制度的全面建立同樣可以發(fā)揮巨大戰(zhàn)略性購買作用，大大促進(jìn)照護(hù)服務(wù)產(chǎn)業(yè)的發(fā)育發(fā)展，以及照護(hù)服務(wù)的規(guī)范和服務(wù)質(zhì)量的提升。我國的照護(hù)服務(wù)產(chǎn)業(yè)才剛剛起步，有質(zhì)量的專業(yè)照護(hù)服務(wù)供給仍嚴(yán)重不足，已有的服務(wù)機構(gòu)不少面臨運營困難，而大規(guī)模的長期護(hù)理保險基金投人對照護(hù)服務(wù)產(chǎn)業(yè)發(fā)展的影響重大而深遠(yuǎn)。照護(hù)服務(wù)的短缺不應(yīng)成為能否建立長期護(hù)理保險制度的障礙。長期護(hù)理保險的戰(zhàn)略性購買可以充分利用市場機制促進(jìn)和引導(dǎo)照護(hù)服務(wù)產(chǎn)業(yè)的發(fā)展。有長期護(hù)理保險基金的購買和支付，市場機制就會發(fā)揮巨大的調(diào)節(jié)照護(hù)服務(wù)資源的作用，服務(wù)供給可以借助市場的力量很快擴展到照護(hù)服務(wù)短缺的地方，9年的長期護(hù)理保險試點已經(jīng)充分證明了這一點。實際上，一些頭部的照護(hù)服務(wù)企業(yè)已經(jīng)在全國范圍布局謀篇，靜待長期護(hù)理保險的全面建立，照護(hù)服務(wù)可以快速跟進(jìn)，滿足各地的照護(hù)服務(wù)需求。過度擔(dān)心照護(hù)服務(wù)跟不上長期護(hù)理保險制度的發(fā)展是不必要的，長期護(hù)理保險的戰(zhàn)略性購買可以成為照護(hù)服務(wù)產(chǎn)業(yè)發(fā)育發(fā)展的強大推動力。

（二）目標(biāo)定位：全覆蓋、?；尽⑻峁┓?wù)保障

確定建立獨立的長期護(hù)理保險制度之后，就需要明確制度的目標(biāo)定位。根據(jù)我國國情、試點經(jīng)驗和長期護(hù)理保險自身的基本功能，我國建立長期護(hù)理保險制度的目標(biāo)定位是：為全體國民中的失能人員提供基本的照護(hù)服務(wù)保障。

首先是實現(xiàn)全民覆蓋。選擇建立長期護(hù)理保險制度的初衷就是能夠?qū)崿F(xiàn)全民覆蓋，不能因籌資困難而放棄。從試點實踐來看，長期護(hù)理保險覆蓋到職工人群沒有太大的困難，但進(jìn)一步延伸到居民、實現(xiàn)全民覆蓋確實面臨居民籌資困難的問題。但從現(xiàn)實需要的角度看，以農(nóng)村居民為主的居民人群更需要長期護(hù)理保險。我國在總體老齡化程度不斷加深的背景下，老齡化還呈現(xiàn)城鄉(xiāng)差異化的特征：農(nóng)村人口老齡化程度高于城鎮(zhèn)。2020年農(nóng)村60歲以上人口占比23.81% ，高出城鎮(zhèn)8個百分點，農(nóng)村老年人口生活不能自理的占比為 2.55% ，大大高于城市的2.07% 。①面對農(nóng)村地區(qū)更嚴(yán)重的老齡化和老年失能風(fēng)險，迫切需要設(shè)法破解籌資難題、把城鄉(xiāng)居民納入長期護(hù)理保險制度之中。在試點實踐中，一部分城市在先為職工人群建立長期護(hù)理保險之后，也基于城鄉(xiāng)居民更為迫切的現(xiàn)實需要，基于人人享有的公平原則，克服籌資困難，間隔一段時間后也將居民人群納入長期護(hù)理保險制度，實現(xiàn)了全民覆蓋。

其次是提供“基本保障”。基于經(jīng)濟發(fā)展水平以及政府有限責(zé)任的考慮，我國各項社會保險制度一直堅持“保基本”的原則，長期護(hù)理保險也不會例外。當(dāng)前經(jīng)濟增長放緩、特別是面臨獨立籌資的困難，長期護(hù)理保險制度更是應(yīng)當(dāng)堅持“?；尽钡脑瓌t，承擔(dān)有限責(zé)任、提供“基本保障”，把“基本”之外的保障責(zé)任留給家庭、市場和社會力量，實行政府、家庭、市場、社會的責(zé)任分擔(dān)。具體來說，基本保障責(zé)任可以通過限定保障人群、服務(wù)項目、待遇水平等來明確。

再次是提供服務(wù)保障。長期護(hù)理保險的目的是為失能人員提供社會性照護(hù)服務(wù)并化解相應(yīng)的費用負(fù)擔(dān)。長期護(hù)理保險是提供服務(wù)保障而不是發(fā)放現(xiàn)金。即使在服務(wù)供給短缺的情況下，也不應(yīng)簡單地用現(xiàn)金支付替代缺失的照護(hù)服務(wù)，而是以家庭成員真實的照護(hù)服務(wù)（親情照護(hù)）為依據(jù)來支付現(xiàn)金（實質(zhì)上仍是購買照護(hù)服務(wù)），而且需要為親屬提供一定的專業(yè)培訓(xùn)以保障親情照護(hù)的專業(yè)性和照護(hù)服務(wù)的質(zhì)量。另外，提供社會化照護(hù)服務(wù)既是長期護(hù)理保險制度的目標(biāo)，也是發(fā)揮戰(zhàn)略性購買作用的前提條件。長期護(hù)理保險的戰(zhàn)略性購買是促進(jìn)和引導(dǎo)照護(hù)服務(wù)擴大供給、提升質(zhì)量的關(guān)鍵機制，如果只提供現(xiàn)金待遇，就無法形成強大的集團(tuán)購買力，甚至支付的現(xiàn)金都不一定能用于購買照護(hù)服務(wù)，照護(hù)服務(wù)市場就很難快速發(fā)展，服務(wù)供給與需求的矛盾就難以化解。沒有照護(hù)服務(wù)市場的發(fā)育發(fā)展，長期護(hù)理保險的保障目標(biāo)也就難以實現(xiàn)。

五、基本政策：籌資機制與待遇保障

在明確所要建立的制度模式之后，就需要進(jìn)一步依據(jù)其目標(biāo)定位制定長期護(hù)理保險制度的基本政策，也就是確定如何籌集保險資金、設(shè)定保障待遇，并使得籌資與待遇相匹配，維系收支平衡，實現(xiàn)制度的可持續(xù)運行。

（一）堅持獨立籌資，建立多渠道、公平、合理的籌資機制

首先，堅持獨立籌資，長期護(hù)理保險籌資與醫(yī)療保險籌資相分離。長期護(hù)理保險制度必須擺脫試點階段普遍對醫(yī)療保險籌資的過度依賴。就職工人群來說，個人繳費來自醫(yī)保個人賬戶，也可視為獨立籌資。使用個人賬戶來繳納長期護(hù)理保險個人繳費符合職工醫(yī)保門診共濟保障改革中拓寬個人賬戶使用范圍的基本要求，可以使用醫(yī)保個人賬戶繳納長期護(hù)理保險個人繳費也是《擴大試點意見》的明確要求。至于單位繳費，在各地職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金普遍收大于支、結(jié)余較多的情況下，可以從現(xiàn)行的職工醫(yī)保單位費率中直接平移出一小部分費率，①作為長期護(hù)理保險單位繳費，并不增加單位額外的繳費負(fù)擔(dān)。而且，從試點成效來看，長期護(hù)理保險的實施減少了不必要的社會性住院，也減少了醫(yī)?；鹬С?，平移出很小一部分醫(yī)保單位繳費用于長期護(hù)理保險繳費（減收）帶來了醫(yī)?；鹬С龅臏p少（減支），總體上并不會影響職工醫(yī)保的基金平衡狀況。如果少數(shù)地區(qū)職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金也面臨較大的支付壓力，則可以通過調(diào)整整個社會保險的繳費結(jié)構(gòu)，通過其他社會保險項目的費率縮減，騰出一部分繳費作為長期護(hù)理保險的繳費。就居民人群來說，需要破解目前的籌資難題，實現(xiàn)獨立籌資?？梢岳寐毠めt(yī)保個人賬戶家庭共濟的新政策，直接由親屬的個人賬戶來繳納居民個人繳費，沒有親屬個人賬戶的，則需要居民個人額外繳費，可以通過長期護(hù)理保險與醫(yī)療保險的個人繳費捆綁，實行同步征收，以降低個人額外繳費的征收困難。長期護(hù)理保險的財政補貼則與醫(yī)保的財政補貼同步撥付。此外，借鑒醫(yī)療救助的經(jīng)驗，針對困難人群，應(yīng)該建立長期護(hù)理救助制度，通過救助的方式代為困難人群履行個人繳費義務(wù)，來解決困難人群無力參加長期護(hù)理保險的問題。

其次，實行多渠道籌資，個人、單位和財政分擔(dān)籌資責(zé)任。作為社會保險制度，個人（職工和居民個人）必須履行繳費義務(wù)，作為雇主的單位從職工（雇員）的勞動中獲得收益，也需為職工參加社會保險承擔(dān)繳費責(zé)任（雇主繳費屬于勞動者應(yīng)得的社會保障權(quán)益的一部分）；而針對非就業(yè)人群，由于沒有自身的收入來源，個人繳費之外則需要政府的幫助和支持。具體來說，職業(yè)人群（職工）的籌資由單位和個人繳費共同承擔(dān)，非職業(yè)人群（居民）則由個人繳費與財政補貼相結(jié)合。這種籌資組合方式是沿用養(yǎng)老保險、醫(yī)療保險的籌資組合方式，也是試點過程中各地長期護(hù)理保險主流的籌資組合方式。另外，退休人員也需履行個人繳費責(zé)任。長期護(hù)理保險作為一個新險種，應(yīng)當(dāng)吸取職工醫(yī)保改革的教訓(xùn)，在制度建立之初，就應(yīng)堅持“人人盡責(zé)、人人共享”的原則，明確退休人員的個人繳費責(zé)任。長期護(hù)理保險的受益者主要是失能老人，退休人員更應(yīng)該履行繳費義務(wù)。

再次，堅持公平原則，實行量能繳費、合理分擔(dān)繳費責(zé)任?；I資的公平原則是通過量能繳費來體現(xiàn)。所謂量能繳費就是根據(jù)各方經(jīng)濟承受能力來確定籌資責(zé)任。具體來說，量能籌資就是職工個人繳費與工資收入掛鉤，居民個人繳費與居民可支配收人掛鉤，實行費率制，且職工、居民費率基本相同。分擔(dān)機制方面，職工人群繳費則繼續(xù)按照《擴大試點意見》已經(jīng)明確的按1：1的比例由個人與單位均等分擔(dān)，一步到位體現(xiàn)雙方的繳費責(zé)任均衡，不再沿用職工醫(yī)保單位繳費責(zé)任偏重、個人繳費責(zé)任較小的不合理分擔(dān)機制。①居民人群則必須考慮獨立的個人繳費比較困難的現(xiàn)實困境，應(yīng)該繼續(xù)沿用居民醫(yī)保個人與財政1：2左右的分擔(dān)比例，減小額外增加個人繳費帶來的參保阻力。

（二）建立統(tǒng)一的長期護(hù)理保險制度，實行職工、居民人群之間的互助共濟、風(fēng)險共擔(dān)

在醫(yī)療保險制度改革發(fā)展過程中，我國形成了職工、居民醫(yī)保制度分設(shè)、基金各自運行的格局。職工、居民醫(yī)保制度分設(shè)，職工、居民存在待遇差距，造成兩個人群之間待遇享受的不公平；職工、居民醫(yī)?；鸶髯赃\行，造成職工醫(yī)?；鸾Y(jié)余過多、而居民醫(yī)保基金處于緊平衡狀態(tài)、運行風(fēng)險越來越大的不平衡問題。為解決上述問題，縮小職工、居民醫(yī)保待遇差距、推動基本醫(yī)保制度公平統(tǒng)一已經(jīng)成為進(jìn)一步深化醫(yī)療保障制度改革的重要任務(wù)之一。在建立長期護(hù)理保險制度的過程中，不應(yīng)重復(fù)這種制度分設(shè)、基金分開運行的發(fā)展路徑，重蹈由此帶來的待遇不公平、基金不平衡的覆轍。長期護(hù)理保險制度建設(shè)，從一開始就應(yīng)堅持社會公平原則，堅持全人群（不區(qū)分職工、居民）社會團(tuán)結(jié)的價值理念。長期護(hù)理保險制度建設(shè)過程中，不再走先職工、后居民、制度分設(shè)、各自運行的老路，而是建立統(tǒng)一的長期護(hù)理保險制度，由職工、居民的繳費和財政補貼形成統(tǒng)一的長期護(hù)理保險基金，職工、居民人群共同使用長期護(hù)理保險基金，體現(xiàn)兩個人群之間互助共濟、風(fēng)險共擔(dān)。建立統(tǒng)一的長期護(hù)理保險制度、實行基金統(tǒng)一管理和統(tǒng)籌使用，不僅可以實現(xiàn)所有參保人待遇的公平，也避免了居民長期護(hù)理保險制度獨立運行可能會陷入的不可持續(xù)困境。長期護(hù)理保險的統(tǒng)一制度、統(tǒng)一基金管理和使用，也將逐步改變過往將就業(yè)人群（職工）、非就業(yè)人群（居民）之間的互助共濟、職工對居民的幫助和支持視為不公平、不合理的錯誤觀念，提升人們對社會公平、社會團(tuán)結(jié)的認(rèn)知水平。這種觀念的轉(zhuǎn)變也將反過來有助于推進(jìn)基本醫(yī)療保險制度的公平統(tǒng)一。

（三）堅持“保基本”，設(shè)定公平、適度的待遇保障政策

長期護(hù)理保險“保基本”可以通過4個方面來體現(xiàn)。一是確定有限的保障對象范圍，制度建立之初從保障重度失能人群起步，優(yōu)先保障失能風(fēng)險最大、最需要照護(hù)的失能人群，之后根據(jù)情況變化再考慮逐步擴大到中度失能人群。失能程度的評估必須使用國家統(tǒng)一的失能等級評估標(biāo)準(zhǔn)，以確保保障對象準(zhǔn)入的公平性、科學(xué)性。二是確定有限的照護(hù)服務(wù)范圍，根據(jù)制度的功能定位、籌資水平制定統(tǒng)一的服務(wù)項目目錄，目錄內(nèi)服務(wù)包括生活照料、醫(yī)療護(hù)理等大類，具體項目根據(jù)基金支付能力和市場服務(wù)供給情況來選擇和確定，目錄之外的照護(hù)服務(wù)項目不予支付。三是確定公平、適度的待遇支付水平，通過設(shè)定支付比例和年度支付上限的方式明確長期護(hù)理保險的有限、適度的支付責(zé)任，明確個人分擔(dān)一定的支付責(zé)任。按照《試點意見》《擴大試點意見》文件的要求，將待遇支付水平設(shè)定在 70% 左右，全國實行基本一致的支付比例，從建立制度之初就需要堅持待遇公平，而不是在形成各地待遇較大差異之后，再極其艱難地推進(jìn)待遇的公平統(tǒng)一。為此，在全面建制的初始階段，就需要盡快出臺長期護(hù)理保險待遇清單制度，規(guī)范地方?jīng)Q策權(quán)限，約束地方基于自身的經(jīng)濟條件、基金收支狀況不斷提高待遇的沖動。不過，考慮到全人群的社會公平、社會團(tuán)結(jié)觀念的形成并非一蹴而就，也為了避免選擇性參保（如職工或就業(yè)人群選擇參加繳費較低的居民保險），在制度建立之初，仍可根據(jù)職工、居民的籌資水平差異為職工、居民兩個人群設(shè)定不同的支付比例，但支付比例的差距應(yīng)當(dāng)小于籌資差距，仍然需要職工人群幫助居民人群、一定程度上體現(xiàn)兩個人群之間的互助共濟和風(fēng)險共擔(dān)。之后，再逐步縮小兩個人群的待遇差距、不斷提升社會公平程度，最終實現(xiàn)長期護(hù)理保險兩個人群之間的待遇公平統(tǒng)一。年度支付上限則基于實際發(fā)生的年度人均長期護(hù)理保險基金支付水平來確定，使得絕大多數(shù)失能人員在享受長期護(hù)理保險的支付之后不會陷人貧困境地。四是通過待遇支付政策的傾斜引導(dǎo)失能人員在居家、社區(qū)與機構(gòu)提供的服務(wù)之間盡可能選擇成本相對較低的居家、社區(qū)照護(hù)服務(wù)。更多地選擇居家、社區(qū)照護(hù)服務(wù)不僅可以提升長期護(hù)理保險基金使用效率，也符合老年人基于心理情感歸屬的現(xiàn)實需要，更人性化。

六、完善管理機制：標(biāo)準(zhǔn)體系與經(jīng)辦管理

在確定基本政策之后，還需要總結(jié)地方試點經(jīng)驗，在國家層面形成長期護(hù)理保險的標(biāo)準(zhǔn)體系和經(jīng)辦管理機制，為地方長期護(hù)理保險制度的實際運行提供指導(dǎo)和規(guī)范。

（一）制定和完善國家標(biāo)準(zhǔn)體系，為長期護(hù)理保險管理運行提供工具箱

標(biāo)準(zhǔn)體系是長期護(hù)理保險管理運行的重要工具。目前，長期護(hù)理保險失能等級評估已經(jīng)初步建立了國家標(biāo)準(zhǔn)。但護(hù)理需求評定、失能評估機構(gòu)準(zhǔn)入、照護(hù)服務(wù)機構(gòu)準(zhǔn)入、照護(hù)服務(wù)范圍（目錄）、委托經(jīng)辦機構(gòu)準(zhǔn)入、服務(wù)質(zhì)量評價等仍然沒有形成國家標(biāo)準(zhǔn)，長期護(hù)理保險標(biāo)準(zhǔn)體系尚不健全。

推進(jìn)長期護(hù)理保險制度的全面建立，需要加快長期護(hù)理保險相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)的制定和完善。各地試點過程中大多形成了地方性的照護(hù)服務(wù)機構(gòu)準(zhǔn)人、評估機構(gòu)準(zhǔn)入、照護(hù)服務(wù)范圍、委托經(jīng)辦機構(gòu)準(zhǔn)入等各方面的標(biāo)準(zhǔn)，為地方長期護(hù)理保險的運行提供重要的工具性支撐。當(dāng)前，需要在國家層面總結(jié)歸納地方標(biāo)準(zhǔn)建設(shè)的實踐經(jīng)驗，同時借鑒吸納國際成熟經(jīng)驗，盡快形成統(tǒng)一的國家標(biāo)準(zhǔn)體系。同時，加強各類標(biāo)準(zhǔn)的系統(tǒng)培訓(xùn)，促進(jìn)標(biāo)準(zhǔn)體系的落地和使用。

現(xiàn)行的失能等級評估國家標(biāo)準(zhǔn)已經(jīng)全面實施了3年多，也需要結(jié)合地方使用中存在的問題和意見、參考民政部的老年人能力評估標(biāo)準(zhǔn)，對現(xiàn)行的試行版國家標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行進(jìn)一步完善、升級，提升評估標(biāo)準(zhǔn)的科學(xué)性、精準(zhǔn)性、使用的可操作性、功能的多元性（不僅僅用于失能等級評估）以及兼容性，以便更好地服務(wù)于失能等級評估實踐，并且能夠兼容民政部門、殘聯(lián)系統(tǒng)護(hù)理補貼發(fā)放前的失能程度評估以及其他方面（如養(yǎng)老機構(gòu)入住、養(yǎng)老服務(wù)需求評估等）的評估需要。

（二）制定需求評定國家標(biāo)準(zhǔn)，支撐精準(zhǔn)服務(wù)、精細(xì)化管理

長期護(hù)理保險需求評定標(biāo)準(zhǔn)是評估保障對象（失能人員）基本護(hù)理需求的評估和認(rèn)定工具，評定的結(jié)果可以用于制定失能人員個性化照護(hù)服務(wù)計劃。2016年出臺的《試點意見》也將需求認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)作為一項試點任務(wù)，要求地方積極探索創(chuàng)新。不過，試點城市開展這一標(biāo)準(zhǔn)的探索創(chuàng)新比較少見?，F(xiàn)有的失能等級評估標(biāo)準(zhǔn)是確定失能人員的失能程度和長期護(hù)理保險待遇資格準(zhǔn)入的評估工具，并不完全具備全面、準(zhǔn)確評定失能人員基本需求、服務(wù)于照護(hù)服務(wù)計劃制定的功能。

由于缺少長期護(hù)理保險的需求評定標(biāo)準(zhǔn)，試點地區(qū)的失能人員需求評定和照護(hù)服務(wù)計劃制定由照護(hù)服務(wù)機構(gòu)來承擔(dān)，但照護(hù)機構(gòu)的需求評定標(biāo)準(zhǔn)的維度和指標(biāo)更多，所評定出的需求內(nèi)容更為寬泛，依此制定的照護(hù)服務(wù)計劃也更為寬泛，并不符合長期護(hù)理保險保障“基本需求”的要求，而且照護(hù)服務(wù)機構(gòu)既開展需求評估又提供照護(hù)服務(wù)，也容易因利益關(guān)聯(lián)而滋生弊端，損害長期護(hù)理保險的公共利益。隨著長期護(hù)理保險制度的加快建立，有必要盡快制定和實施需求評定標(biāo)準(zhǔn)，服務(wù)于科學(xué)評定失能人員的基本需求和精準(zhǔn)制定個性化照護(hù)服務(wù)計劃，推動長期護(hù)理保險精準(zhǔn)支付和管理。

制定長期護(hù)理保險需求評定標(biāo)準(zhǔn)首先需要界定長期護(hù)理保險所應(yīng)保障和滿足的“基本需求”范圍?；陂L期護(hù)理保險定義中“基本生活照料和與其密切相關(guān)的醫(yī)療護(hù)理”的服務(wù)范圍定位，明確“基本需求”的核心內(nèi)容就是基本生活照料、醫(yī)療護(hù)理兩大類維持失能人員基本生活的照護(hù)服務(wù)需求。此外，考慮到功能維護(hù)（包括康復(fù)訓(xùn)練以及輔具使用等）有助于延緩失能進(jìn)展、助力失能人員生活自理能力不下降，應(yīng)將“功能維護(hù)”大類的相關(guān)服務(wù)項目納入到“基本需求”之中，形成由基本生活照料、醫(yī)療護(hù)理以及功能維護(hù)等多維度的需求評定標(biāo)準(zhǔn)的基本框架。在此基礎(chǔ)上，再充分考慮長期護(hù)理保險的功能定位、基金支付能力以及與市場上照護(hù)服務(wù)項目供給情況等因素，選擇確定具體的需求評定指標(biāo)、確定指標(biāo)的權(quán)重（評分）、劃分出需求等級。經(jīng)過需求評定得出的基本需求是后續(xù)制定個性化照護(hù)服務(wù)計劃的主要依據(jù)。需求評定確定的需求等級還可以作為確定長期護(hù)理保險待遇支付標(biāo)準(zhǔn)的重要依據(jù)，需求等級越高，所需要的服務(wù)就越多或服務(wù)的專業(yè)化程度就越高，長期護(hù)理保險支付標(biāo)準(zhǔn)也越高。

（三）完善委托經(jīng)辦的管理機制

考慮到現(xiàn)有醫(yī)保經(jīng)辦體系下很難騰出一部分人力去全面承擔(dān)一個新險種的經(jīng)辦業(yè)務(wù)，長期護(hù)理保險試點文件就明確提出可以委托商業(yè)保險公司承擔(dān)經(jīng)辦業(yè)務(wù)。因此，在長期護(hù)理保險經(jīng)辦管理體制不發(fā)生重大改變（也就是不新設(shè)獨立的長期護(hù)理保險經(jīng)辦機構(gòu)或者在既有的醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)之內(nèi)增設(shè)專門承擔(dān)長期護(hù)理保險經(jīng)辦業(yè)務(wù)的新部門）的情況下，全面建制之后仍然需要堅持委托經(jīng)辦管理的方向，著重完善委托經(jīng)辦的管理機制。一是明確委托經(jīng)辦的職責(zé)范圍。劃清醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)（委托方）與委托經(jīng)辦的商業(yè)保險機構(gòu)各自的經(jīng)辦業(yè)務(wù)邊界，清晰界定委托經(jīng)辦的業(yè)務(wù)范圍和相應(yīng)的管理要求。二是制定委托的機構(gòu)準(zhǔn)人標(biāo)準(zhǔn)和公開招標(biāo)的規(guī)則和程序，使得委托經(jīng)辦的機構(gòu)具有與長期護(hù)理保險管理需要相匹配的人力資源配置和專業(yè)化能力，保障委托經(jīng)辦機構(gòu)的招標(biāo)過程公開透明、招標(biāo)結(jié)果公平公正。三是明確委托經(jīng)辦的方式。在試點過程中形成的委托管理與委托經(jīng)營兩種方式之間應(yīng)當(dāng)選擇前者。長期護(hù)理保險之所以委托經(jīng)辦，是受制于既有醫(yī)保經(jīng)辦人力和專業(yè)能力的不足，委托經(jīng)辦實質(zhì)上是政府長期護(hù)理保險經(jīng)辦的一種社會化延伸和分擔(dān)，委托經(jīng)辦的仍是社會保險而不是商業(yè)保險，委托經(jīng)辦更適宜采用委托管理的方式。參與委托管理的商業(yè)保險公司雖是商業(yè)機構(gòu)，但其承辦的長期護(hù)理保險的經(jīng)辦業(yè)務(wù)具有社會屬性，委托經(jīng)辦機構(gòu)不應(yīng)承擔(dān)長期護(hù)理保險的財務(wù)盈虧風(fēng)險，委托經(jīng)辦機構(gòu)的責(zé)任是接受政府醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的委托承擔(dān)一定的經(jīng)辦業(yè)務(wù)管理，委托方可以對其業(yè)務(wù)經(jīng)辦過程加強管理和監(jiān)督，對其管理績效進(jìn)行考核，并根據(jù)績效考核結(jié)果支付管理費用。四是建立委托經(jīng)辦的激勵約束機制。實行委托管理費與管理績效相掛鉤、委托續(xù)約與否與管理績效相掛鉤的管理機制，促進(jìn)委托經(jīng)辦機構(gòu)不斷提升專業(yè)能力和管理水平、提高管理效率。

七、協(xié)同發(fā)展：照護(hù)服務(wù)與多層次保障

沒有照護(hù)服務(wù)供給的支撐，長期護(hù)理保險就無法實現(xiàn)其保障功能。長期護(hù)理保險必須與照護(hù)服務(wù)協(xié)同發(fā)展，兩者需要相輔相成、相互促進(jìn)。另外，長期護(hù)理保險只是長期護(hù)理保障的主體制度，長期護(hù)理保險提供基本的護(hù)理保障。更好更充分的護(hù)理保障還需要商業(yè)保險、護(hù)理補貼、社會慈善、社會互助來補充。在建立長期護(hù)理保險制度的同時，也需要同步謀劃多層次長期護(hù)理保障，實行基本保險與補充保障的協(xié)同發(fā)展。

（一）發(fā)揮戰(zhàn)略性購買作用，引導(dǎo)和促進(jìn)照護(hù)服務(wù)市場的發(fā)育發(fā)展

自進(jìn)入老齡化社會以來，我國政府出臺一系列支持性政策，促進(jìn)了社會養(yǎng)老服務(wù)產(chǎn)業(yè)不斷發(fā)展。2023年底，全國養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)和設(shè)施達(dá)40.4萬個、床位823萬張，分別比2012年增長7倍、1倍多。①盡管如此，長期護(hù)理保險試點過程中照護(hù)服務(wù)供給短缺、結(jié)構(gòu)失衡（居家上門服務(wù)更短缺）、城鄉(xiāng)及區(qū)域失衡以及醫(yī)養(yǎng)結(jié)合不順暢②等服務(wù)供給問題一直相伴，照護(hù)服務(wù)供給問題成為長期護(hù)理保險全面建制的重要制約因素。加快建立長期護(hù)理保險制度，必然要求照護(hù)服務(wù)供給能夠滿足長期護(hù)理保險保障對象的服務(wù)需求，照護(hù)服務(wù)（供給）與長期護(hù)理保險（需

求）能夠協(xié)同發(fā)展。

照護(hù)服務(wù)供給與需求的協(xié)同發(fā)展，需要長期護(hù)理保險更好地發(fā)揮戰(zhàn)略性購買作用，利用市場機制撬動照護(hù)服務(wù)市場的發(fā)育發(fā)展。一方面，長期護(hù)理保險應(yīng)將符合條件的照護(hù)服務(wù)機構(gòu)納入定點范圍，利用支付費用的經(jīng)濟杠桿，引導(dǎo)和促進(jìn)能夠滿足長期護(hù)理保險需求的照護(hù)服務(wù)機構(gòu)的發(fā)展，特別是長期護(hù)理保險鼓勵更多利用的居家或社區(qū)照護(hù)服務(wù)的發(fā)展；針對農(nóng)村地區(qū)服務(wù)短缺的問題，長期護(hù)理保險可以在支付標(biāo)準(zhǔn)上向邊遠(yuǎn)、農(nóng)村地區(qū)傾斜，以價格杠桿和利益驅(qū)動來引導(dǎo)照護(hù)服務(wù)機構(gòu)向農(nóng)村地區(qū)提供服務(wù)。另一方面，長期護(hù)理保險還可以通過制定并嚴(yán)格使用照護(hù)服務(wù)機構(gòu)準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)、照護(hù)人員（長期照護(hù)師）職業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、照護(hù)服務(wù)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)以及協(xié)議管理和服務(wù)行為監(jiān)督等管理工具來促進(jìn)照護(hù)服務(wù)質(zhì)量的提升。

另外，考慮到長期護(hù)理保險只覆蓋重度失能人員、籌資水平也比較低，其保障對象的人員規(guī)模、基金支付的規(guī)模都有限，相當(dāng)長時期內(nèi)，僅僅依賴長期護(hù)理保險基金的支付還不足以完全支撐起照護(hù)服務(wù)機構(gòu)的發(fā)展壯大，照護(hù)服務(wù)機構(gòu)的發(fā)展仍然需要政府的支持政策以及公共資金投入的加持。特別是針對服務(wù)機構(gòu)因成本過高而不愿向農(nóng)村地區(qū)提供服務(wù)的情況，也需要在長期護(hù)理保險傾斜性支付之外政府給予一定的財政補貼、免費提供場所等方面的支持。

（二）在建立長期護(hù)理保險的同時，同步推動多層次護(hù)理保障協(xié)同發(fā)展

我國長期護(hù)理保險的定位是“?；尽?，長期護(hù)理保險還不能覆蓋全部的照護(hù)服務(wù)及其經(jīng)濟風(fēng)險。?；镜亩ㄎ徊粌H有當(dāng)前經(jīng)濟發(fā)展水平和籌資能力約束的因素，還有平衡社會責(zé)任（長期護(hù)理保險）與家庭責(zé)任之間關(guān)系的考慮。長期護(hù)理保險是對傳統(tǒng)家庭照護(hù)功能的替代，但這種替代關(guān)系應(yīng)該是漸進(jìn)的，并非一蹴而就，其最終目標(biāo)也不是對家庭照護(hù)的完全替代。相當(dāng)長時期內(nèi)，長期護(hù)理保險只是對家庭照護(hù)的部分替代。①特別是在我國有著悠久的家庭養(yǎng)老傳統(tǒng)的特殊國情下，長期護(hù)理保險的定位應(yīng)該是對家庭照護(hù)功能的部分替代而不是完全替代。失能老人的家庭應(yīng)當(dāng)在長期護(hù)理保險提供的照護(hù)服務(wù)之外繼續(xù)提供一部分家庭照護(hù)，③或者通過購實補充性的商業(yè)護(hù)理保險來分擔(dān)長期護(hù)理保險責(zé)任之外的照護(hù)服務(wù)費用。而且，商業(yè)保險的發(fā)展也是促進(jìn)照護(hù)服務(wù)市場發(fā)展的重要資金來源，照護(hù)服務(wù)市場的發(fā)展也非常需要市場化資金的補充支付。

為更充分分擔(dān)失能人員照護(hù)服務(wù)的費用負(fù)擔(dān)，國家在全面建立長期護(hù)理保險時，應(yīng)當(dāng)同步規(guī)劃多層次長期護(hù)理保障體系的建設(shè)，引導(dǎo)和促進(jìn)多層次護(hù)理保障的發(fā)展和相互之間的協(xié)調(diào)銜接。首先是大力發(fā)展商業(yè)護(hù)理保險，醫(yī)療保障部門應(yīng)當(dāng)像強有力支持商業(yè)健康保險發(fā)展一樣，通過允許個人賬戶購買、數(shù)據(jù)賦能、信息聯(lián)通、管理支付協(xié)同等多方面的措施，大力支持商業(yè)護(hù)理保險的發(fā)展，為長期護(hù)理保險提供重要的補充保障。其次是做好長期護(hù)理保險與已有的福利性、救助性護(hù)理補貼的協(xié)調(diào)銜接。民政部門和殘聯(lián)系統(tǒng)幾乎在長期護(hù)理保險試點的同時，逐步建立了針對經(jīng)濟困難失能老人、重度殘疾人的護(hù)理補貼制度，為兩類特殊人群提供了護(hù)理保障。①隨著長期護(hù)理保險制度的建立，特別是長期護(hù)理保險實現(xiàn)職工、居民的全覆蓋，就需要協(xié)調(diào)好這兩個性質(zhì)不同的長期護(hù)理保障制度之間關(guān)系。長期護(hù)理保險是普遍覆蓋的制度，這兩類享受護(hù)理補貼的人群也應(yīng)當(dāng)納入長期護(hù)理保險制度、參保繳費，長期護(hù)理保險不應(yīng)留有覆蓋缺口，這兩類人群參加長期護(hù)理保險的個人繳費可以從護(hù)理補貼中支出，剩余的護(hù)理補貼則用于長期護(hù)理保險支付之外需要個人自付的照護(hù)服務(wù)費用支付（補充支付），通過長期護(hù)理保險與護(hù)理補貼的待遇疊加，這兩類困難人群可以享受到更高水平的長期護(hù)理保障待遇。此外，社會慈善、社會互助也是多層次護(hù)理保障體系的組成部分，需要積極引導(dǎo)和支持社會慈善、社會互助力量參與失能人員的照護(hù)服務(wù)提供或為照護(hù)服務(wù)提供費用保障。

The Chinese Path to Long-Term Care Security： From Pilot Projects to Systematic Establishment

Wang Zongfan

（Chinese Academy of Labor and Social Security， Beijing 1Ooo29， China）

Abstract： The risk of disability has emerged as a new social challenge amid an ageing population. In response， China has embarked on developing a long-term care insurance （LTCI） system. This jourmey has progressed from local-level experimentation to nationally coordinated pilot programmes.Following extensive pilot testing，the government has now commited to the fullestablishment of an LTCI system.To achieve this，a clear policy framework is needed—one that sets out funding mechanisms，benefit structures， standard systems，and administrative procedures. Crucially，long-term care insurance must evolve in step with thedevelopment of care services toensure it fulfils its protective function.As abasic safety net，LTCI offers essential coverage， but broader protection requires complementary measures such as commercial insurance， care subsidies， charitable support，and mutual aid.A multi-tiered long-term care system must be well-aligned and work in a coordinated way to deliver effective support.

Keywords： disability risk; long-term care insurance; policy pilot; basic protection; coordinated development

（責(zé)任編輯：仇雨臨）