【中圖分類號(hào)】R781.05 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2096-2665.2025.15.0107.03

DOI：10.3969/j.issn.2096-2665.2025.15.035

隨著現(xiàn)代牙體牙髓病學(xué)的進(jìn)展，根管治療（RCT）作為維護(hù)天然牙齒的重要技術(shù)，已經(jīng)成為治療牙髓病和根尖周病變的首選方法[1-2]。然而，RCT后并發(fā)癥的防治仍是目前臨床實(shí)踐研究熱點(diǎn)，其中，牙根縱裂（verticalrootfracture，VRF）由于隱匿性較強(qiáng)、診斷困難及預(yù)后較差，成為導(dǎo)致治療失敗的因素之一[3]。臨床實(shí)踐顯示，VRF不僅導(dǎo)致患者口腔功能受損，還可能引發(fā)后續(xù)修復(fù)治療周期延長(zhǎng)等問(wèn)題，導(dǎo)致患牙無(wú)法保留[4]。目前，臨床缺乏有效的早期診斷指標(biāo)，多數(shù)患者在出現(xiàn)明顯癥狀或影像學(xué)改變時(shí)才能夠確診，錯(cuò)過(guò)預(yù)防性干預(yù)的最佳時(shí)機(jī)?；诖耍狙芯恐荚谕ㄟ^(guò)分析RCT患者發(fā)生VRF的影響因素，為臨床制訂個(gè)性化治療預(yù)案提供數(shù)據(jù)支撐，提高牙體保存治療的遠(yuǎn)期療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2020年1月至2024年1月于蘇州口腔醫(yī)院接受RCT的80例患者的臨床資料，根據(jù)是否發(fā)生VRF[5將患者分為未發(fā)生組（57例）與發(fā)生組（23例）。未發(fā)生組患者中男性19例，女性38例；年齡35～70歲，平均年齡（ 51.51±10.48 歲；BMI 20～27kg/m² ，平均 BMI（ 23.29±1.12）kg/m² 發(fā)生組患者中男性9例，女性14例；年齡35～70歲，平均年齡（ 51.57±10.41 ）歲；BMI 20～27kg/m² ，平均BMI（23.21±1.16）kg/m² 。兩組患者一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均 Pgt;0.05 ），組間具有可比性。本研究經(jīng)蘇州口腔醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1單根管或多根管恒牙行RCT者[]；（2）根尖孔發(fā)育完成且根尖無(wú)明顯吸收的恒牙者。排除標(biāo)準(zhǔn)： （1）處于牙周炎活動(dòng)期者；（②有外傷史或隱裂牙者；（③接受RCT前已存在VRF者；（④合并嚴(yán)重全身性疾病，如糖尿病、風(fēng)濕性疾病等可能影響口腔愈合的疾病者；（5無(wú)法配合完成隨訪者。

1.2治療方法所有患者均接受RCT，治療過(guò)程嚴(yán)格按照RCT標(biāo)準(zhǔn)操作程序進(jìn)行。術(shù)前常規(guī)消毒、鋪巾。使用口腔頜面錐形束計(jì)算機(jī)體層攝影設(shè)備（CBCT）（常州博恩中鼎醫(yī)療科技有限公司，國(guó)械注準(zhǔn)20173060313，型號(hào)：Bondream3D-1020S）拍攝根尖片，了解患牙的根管形態(tài)、數(shù)目及根尖周病變情況。術(shù)中采用橡皮障「馬來(lái)西亞飛思邁私人有限公司，國(guó)械備20181525號(hào)，規(guī)格： 6×6 （ 152×152mm ）隔濕，使用次氯酸鈉和生理鹽水交替沖洗根管，以徹底清除根管內(nèi)的感染物質(zhì)。根管預(yù)備時(shí)，采用逐步后退法，并使用根管長(zhǎng)度測(cè)量?jī)x（桂林市啄木鳥(niǎo)醫(yī)療器械有限公司，桂械注準(zhǔn)20162170092，型號(hào)：DpexI）測(cè)量根管工作長(zhǎng)度，確保根管預(yù)備的準(zhǔn)確性。根管消毒后，采用熱牙膠垂直加壓充填技術(shù)封閉根管，完成RCT。術(shù)后定期隨訪，隨訪12個(gè)月，觀察并記錄VRF的發(fā)生情況。VRF診斷標(biāo)準(zhǔn)[5：X線表現(xiàn)為間接征象，根尖周透射影（骨吸收）、牙周膜間隙增寬、根管壁影像增寬或“暈輪征”。

1.3觀察指標(biāo) （1）比較兩組患者臨床資料。包括鄰牙牙髓壞死、咬合痛、叩痛情況及剩余牙體組織0 ?30%lt;30% ）、金屬樁核修復(fù)（根據(jù)治療記錄確認(rèn)是否采用金屬樁核修復(fù)）、根管過(guò)度預(yù)備［通過(guò)CBCT評(píng)估根管壁連續(xù)性，若存在根管偏移（彎曲度改變 gt;30% ）帶狀穿孔或根尖區(qū)過(guò)度敞開(kāi)，則判定為過(guò)度預(yù)備]、咬合創(chuàng)傷[使用咬合記錄儀（寶詩(shī)公司，型號(hào)：OccluSense）量化咬合力分布，若單牙負(fù)荷 gt;20% 總咬合力或存在側(cè)向力，提示咬合創(chuàng)傷]。（②分析影響RCT患者發(fā)生VRF的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料以［例 （%）] 表示，采用 χ² 檢驗(yàn)。影響因素行多因素Logistic回歸分析。以 Plt;0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者臨床資料比較兩組患者鄰牙牙髓壞死、咬合痛、叩痛情況比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Pgt;0.05 ）；發(fā)生組患者剩余牙體組織 lt;30% 、金屬樁核修復(fù)、根管過(guò)度預(yù)備、咬合創(chuàng)傷患者占比均高于未發(fā)生組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均 Plt;0.05 ），見(jiàn)表1。

2.2影響RCT患者發(fā)生VRF的多因素Logistic分析將可能影響RCT患者發(fā)生VRF的因素行量化賦值，見(jiàn)表2，以是否發(fā)生VRF為因變量（否 =0 ，是 ⁼¹ ）。多因素Logistic分析結(jié)果顯示，剩余牙體組織 lt;30% 、金屬樁核修復(fù)、根管過(guò)度預(yù)備、咬合創(chuàng)傷均是影響RCT患者發(fā)生VRF的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，效應(yīng)值均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05 ），見(jiàn)表3。

3討論

RCT后VRF是導(dǎo)致牙齒喪失的嚴(yán)重并發(fā)癥，其臨床表現(xiàn)為咬合痛、牙齦腫脹、牙周袋形成及漸進(jìn)性牙齒松動(dòng)。診斷過(guò)程需綜合應(yīng)用數(shù)字化影像學(xué)檢查結(jié)合臨床叩診，典型表現(xiàn)為垂直向透射影及牙槽骨吸收征象[。然而，影像學(xué)改變多發(fā)生于VRF中晚期，此時(shí)牙根結(jié)構(gòu)已發(fā)生不可逆破壞，牙齒喪失風(fēng)險(xiǎn)顯著增高?，F(xiàn)有診斷技術(shù)對(duì)早期或即將發(fā)生的VRF缺乏敏感度和特異度，難以實(shí)現(xiàn)有效預(yù)警。因此，系統(tǒng)性地識(shí)別影響VRF發(fā)生的危險(xiǎn)因素，對(duì)于突破現(xiàn)有診斷局限，制訂針對(duì)性預(yù)防措施和個(gè)性化治療方案，改善患者遠(yuǎn)期預(yù)后具有重要作用。

表2量化賦值表

本研究結(jié)果顯示，發(fā)生組患者剩余牙體組織 lt;30% 、金屬樁核修復(fù)、根管過(guò)度預(yù)備、咬合創(chuàng)傷患者占比均高于未發(fā)生組；多因素Logistic結(jié)果顯示，剩余牙體組織 lt;30% 、金屬樁核修復(fù)、根管過(guò)度預(yù)備、咬合創(chuàng)傷均是影響RCT患者發(fā)生VRF的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，提示以上因素均與RCT后VRF的發(fā)生相關(guān)。分析原因在于當(dāng)牙體組織剩余 lt;30% ，牙齒原有的天然結(jié)構(gòu)，如牙本質(zhì)壁被大量破壞，導(dǎo)致剩余牙體無(wú)法形成有效的力學(xué)支撐，在咀嚼時(shí)無(wú)法將承受的咬合力分散傳遞至牙根。剩余牙體組織嚴(yán)重不足，提示力學(xué)支撐體系失效。牙齒失去將垂直向和側(cè)向力轉(zhuǎn)化為相對(duì)安全、分布廣泛的應(yīng)力模式的能力[。且當(dāng)后牙需要承受較大的垂直和側(cè)向咬合力時(shí)，牙根表面局部承受的壓力會(huì)急劇增加，形成應(yīng)力集中點(diǎn)。長(zhǎng)期反復(fù)地咀嚼，應(yīng)力集中點(diǎn)附近的牙本質(zhì)會(huì)持續(xù)承受超出其彈性極限的載荷。長(zhǎng)期、周期性的高應(yīng)力會(huì)導(dǎo)致牙本質(zhì)內(nèi)部微裂紋的萌生和擴(kuò)展，最終導(dǎo)致VRF。此外，剩余牙體不足時(shí)，修復(fù)體需要重建咬合關(guān)系，但修復(fù)體的咬合面形態(tài)、高度常與天然牙存在差異。同時(shí)，缺損牙體常導(dǎo)致對(duì)頜牙過(guò)度伸長(zhǎng)或鄰牙移位，形成異常咬合接觸點(diǎn)。上述不均衡的咬合關(guān)系會(huì)使牙根特定區(qū)域，如根管壁較薄的舌側(cè)或近遠(yuǎn)中面持續(xù)承受非軸向力，加速牙本質(zhì)疲勞進(jìn)程。牙本質(zhì)的疲勞強(qiáng)度在反復(fù)載荷下會(huì)顯著降低，使其在遠(yuǎn)低于一次性破壞強(qiáng)度的應(yīng)力水平下即可發(fā)生斷裂[。金屬樁（如不銹鋼、鈦合金）的硬度遠(yuǎn)大于天然牙本質(zhì)，當(dāng)牙齒承受咀嚼力時(shí)，牙本質(zhì)本應(yīng)通過(guò)輕微彈性形變緩沖壓力，但金屬樁會(huì)阻礙緩沖作用，導(dǎo)致應(yīng)力集中在牙根與樁核的交界處，引發(fā)縱向裂紋[10]。且天然牙齒的咬合力通過(guò)牙本質(zhì)均勻分散至牙周膜，而金屬樁會(huì)改變力的傳導(dǎo)方向。有臨床研究顯示，金屬樁修復(fù)后， 60% 以上的咬合力集中在樁末端對(duì)應(yīng)的根尖1/3區(qū)域，而這里是牙根最細(xì)薄的位置[1]。RCT后牙齒本身因失去牙髓營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)而脆性增加，金屬樁修復(fù)需要進(jìn)一步磨除牙體組織以預(yù)備樁道，會(huì)顯著減少剩余牙體組織，并減少牙根壁的厚度，當(dāng)牙根壁厚度 lt;1mm 時(shí)，其抗折強(qiáng)度會(huì)急劇降低。根管預(yù)備時(shí)，需清除感染組織并擴(kuò)大根管以便充填。但如果過(guò)度擴(kuò)大根管，如使用過(guò)粗的器械或反復(fù)切削，會(huì)過(guò)度磨除牙本質(zhì)，導(dǎo)致根管壁變薄，抗壓和抗折能力顯著降低[12]。牙齒的硬度、彈性與其結(jié)構(gòu)密切相關(guān)，過(guò)度擴(kuò)大的根管會(huì)改變牙齒原有的生物力學(xué)特性。當(dāng)原本略微彎曲的根管被強(qiáng)行拉直后，牙根原本適應(yīng)咬合力的自然弧度被破壞，導(dǎo)致受力方向異常。過(guò)度預(yù)備可能使牙根橫截面從圓形變?yōu)闄E圓形，在承受側(cè)向力時(shí)更易發(fā)生折裂。此外，牙本質(zhì)內(nèi)部有大量微小的牙本質(zhì)小管，正常情況下被牙本質(zhì)基質(zhì)包裹保護(hù)。過(guò)度預(yù)備會(huì)大量暴露這些微小管道，導(dǎo)致牙本質(zhì)的機(jī)械強(qiáng)度降低。同時(shí)，細(xì)菌代謝產(chǎn)物更易通過(guò)小管進(jìn)入牙根內(nèi)部，加速牙體組織的脆化，最終在咬合力作用下發(fā)生縱向開(kāi)裂[13]。且咬合創(chuàng)傷患者常存在夜磨牙、緊咬牙或單側(cè)咀嚼等不良習(xí)慣。RCT后的牙齒在修復(fù)體保護(hù)不足時(shí)，長(zhǎng)期承受超過(guò)生理承受范圍的側(cè)向力或垂直沖擊力，會(huì)導(dǎo)致牙本質(zhì)內(nèi)部微裂紋逐漸擴(kuò)展，最終形成貫通性縱裂[14]。此外，活髓牙在承受過(guò)大咬合力時(shí)，會(huì)通過(guò)牙髓神經(jīng)的反射機(jī)制自動(dòng)調(diào)節(jié)咬合，而RCT后牙齒會(huì)失去疼痛預(yù)警機(jī)制，患者在無(wú)痛狀態(tài)下持續(xù)超負(fù)荷使用，微損傷不斷累積卻無(wú)法及時(shí)察覺(jué)，從而導(dǎo)致裂紋擴(kuò)展。另外，本研究仍存在一定缺陷，如為確保研究的順利實(shí)施，本研究在樣本量選擇中存在一定偏倚，且受時(shí)間限制納入樣本量較少。因此，在后續(xù)的研究中仍有需要擴(kuò)大樣本量、延長(zhǎng)隨訪時(shí)間，為臨床研究影響RCT后VRF發(fā)生的危險(xiǎn)因素提供更詳細(xì)、可靠的依據(jù)。

綜上所述，剩余牙體組織 lt;30% 、金屬樁核修復(fù)、根管過(guò)度預(yù)備、咬合創(chuàng)傷均是影響RCT患者發(fā)生VRF的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，可為患者早期干預(yù)提供參考依據(jù)。

參考文獻(xiàn)

[1]陳智，陳彬文.根管治療后牙體修復(fù)的治療方案選擇[J].華西口腔醫(yī)學(xué)雜志，2015，33（2）：115-120.

[2]宋毅，徐小紅，丁存善.牙科手術(shù)顯微鏡在疑難根管治療中的應(yīng)用評(píng)價(jià)[J].臨床口腔醫(yī)學(xué)雜志，2016，32（10）：614-616.

[3]李燕茹.根管治療后牙根縱裂臨床分析[J].深圳中西醫(yī)結(jié)合雜志，2016，26（7）：138-140

[4]趙佳麗，孫克勤.牙根縱裂臨床診治探討[J/CD].全科口腔醫(yī)學(xué)電子雜志，2017，4（1）：38-40.

[5]田麗.活髓牙牙根縱裂的臨床研究[J].繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，2016，30（12）： 89-91.

[6]中華口腔醫(yī)學(xué)會(huì)牙體牙髓病學(xué)專業(yè)委員會(huì).顯微根管治療技術(shù)指南[J].中華口腔醫(yī)學(xué)雜志，2016，51（8）：465-467

[7]古麗比熱·艾合買提，曹雅，謝思靜，等.根管治療后隱匿性牙根縱裂裂紋寬度對(duì)CBCT檢出率的影響[J].口腔醫(yī)學(xué)研究，2020，36（2）： 172-176.

[8]曹丹彤，古麗比熱·艾合買提，高安天，等.根管治療后隱匿性牙根縱裂臨床特征分析及CBCT影像學(xué)研究[J].口腔醫(yī)學(xué)研究，2020，36（7）： 644-647.

[9]張方琪，曹選平，藍(lán)肖淑，等.根管治療后牙根縱裂與牙體修復(fù)相關(guān)性的回顧性研究[J].牙體牙髓牙周病學(xué)雜志，2024，29（9）：520-529.

[10]姚清婷，李姝慧，李軍.牙根縱裂病因?qū)W及診療研究進(jìn)展[J].新疆醫(yī)學(xué)，2021，51（3）：329-332.

[11]袁志瑤，鄒習(xí)宏，戴霖霖，等.上頜第一磨牙牙根折裂的臨床特征分析[J].華西口腔醫(yī)學(xué)雜志，2021，39（5）：555-559.

[12]王梓，許婉倩，薛明.牙根縱裂的病因及診斷要點(diǎn)[J].中國(guó)實(shí)用口腔科雜志，2023，16（5）：517-521.

[13]戴麗霞.活髓牙牙根縱裂致病誘因相關(guān)因素分析[J].臨床口腔醫(yī)學(xué)雜志，2017，33（11）：675-677.

[14]姚清婷，李軍，李姝慧.根管峽部牙本質(zhì)的結(jié)構(gòu)與礦物質(zhì)含量及顯微硬度的研究[J].口腔疾病防治，2020，28（10）：630-634.