摘" 要：在醫(yī)療改革不斷深入背景下，我國醫(yī)保制度正式進(jìn)入DIP支付時期。在此背景下，醫(yī)院整體運(yùn)營管理受到影響，亟須革新運(yùn)營管理理念和績效管理模式，以應(yīng)對市場環(huán)境的新變化。基于此，從DIP支付改革對醫(yī)院績效管理提出的新要求入手，分析該項(xiàng)改革給運(yùn)營和績效管理帶來的影響，并提出切實(shí)可行的創(chuàng)新策略。以期通過優(yōu)化績效管理組織結(jié)構(gòu)、革新績效分配方案、重視成本管理、創(chuàng)建績效核算系統(tǒng)等方式，切實(shí)提高績效管理效能，保障醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展。

關(guān)鍵詞：DIP支付改革；醫(yī)院；績效管理；管理策略

【DOI】10.12231/j.issn.1000-8772.2025.01.001

引言

在DIP支付改革背景下，許多醫(yī)院面臨醫(yī)?；鹛潛p的問題，原本績效核算模式已經(jīng)不適應(yīng)新的政策需求，醫(yī)院應(yīng)深刻意識到醫(yī)保支付方式改革對績效管理模式、病種和病案管理、科室定位和醫(yī)生診療行為等方面產(chǎn)生的影響，并明確醫(yī)改政策對績效管理的新要求，采取相應(yīng)措施，積極做出改變。對此，醫(yī)院應(yīng)站在績效管理角度，從管理理念、成本核算、績效分配、信息化建設(shè)等方面著手，探索更適宜新時期醫(yī)院發(fā)展的管理路徑，加強(qiáng)醫(yī)療費(fèi)用控制，節(jié)約更多成本，為醫(yī)院的高質(zhì)量發(fā)展注入動能。

1 DIP支付改革對醫(yī)院績效管理的實(shí)施要求

2020年10月，我國醫(yī)保局印發(fā)文件，要求按照病種分值付費(fèi)開展相關(guān)工作，意味著我國開始全面啟動DIP付費(fèi)改革，使醫(yī)保支付方式發(fā)生改變。各地醫(yī)保局依據(jù)歷史數(shù)據(jù)，識別病例在疾病診斷和治療模式上的共同特點(diǎn)，劃分多種病種組，在醫(yī)保基金總額控制的基礎(chǔ)上，對醫(yī)院的住院費(fèi)用進(jìn)行結(jié)算。在此背景下，對醫(yī)院績效管理工作提出更高要求。第一，績效考核更加精細(xì)化。為使DIP支付改革穩(wěn)步開展，各地醫(yī)保局陸續(xù)制定符合本區(qū)域?qū)嶋H情況的相關(guān)細(xì)則，確定病例/病種分值、差異病例分值的考核標(biāo)準(zhǔn)，促使醫(yī)院績效考核方案逐步完善和細(xì)化，使其與DIP支付制度內(nèi)容相匹配，實(shí)現(xiàn)績效精細(xì)化管理目標(biāo)。第二，確?？冃Э己讼到y(tǒng)規(guī)范。當(dāng)前，DIP病種分組嚴(yán)格按照國家醫(yī)保局的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，要求醫(yī)院績效方案與之匹配，明確考核標(biāo)準(zhǔn)和考核指標(biāo)，確保診療規(guī)范，避免“高套”現(xiàn)象產(chǎn)生。第三，績效考核公平公正。與傳統(tǒng)模式相比，DIP模式與醫(yī)院之間建立良好協(xié)商機(jī)制，對于醫(yī)院存在的CMI權(quán)重設(shè)定、特殊病例等問題，醫(yī)保機(jī)構(gòu)每月會將異常數(shù)據(jù)傳遞給醫(yī)院，給予其解釋和申訴的機(jī)會，依照協(xié)調(diào)結(jié)果調(diào)整考核數(shù)據(jù)，以確?？冃Э己朔桨腹焦齕1]。

2 DIP支付改革對醫(yī)院運(yùn)營和績效管理的影響

2.1 對績效管理模式的影響

在DIP支付改革背景下，醫(yī)保付費(fèi)方式發(fā)生變化，對醫(yī)院運(yùn)營管理帶來較大影響，在績效管理方面的主要變化如下：一方面，從“規(guī)模擴(kuò)張”轉(zhuǎn)變?yōu)椤百|(zhì)量效益”。在國內(nèi)“帶量采購”政策實(shí)施背景下，醫(yī)院的主要收入來源在于醫(yī)療項(xiàng)目費(fèi)用收取、醫(yī)保基金支付，但在DIP支付改革實(shí)施后，醫(yī)院面臨增量效益遞減、醫(yī)保基金支出飛速增加等挑戰(zhàn)。DIP分組作為檢驗(yàn)醫(yī)療服務(wù)品質(zhì)的關(guān)鍵指標(biāo)，包含的病種范圍更廣、類別劃分更為詳細(xì)。在此背景下，醫(yī)院必然要在運(yùn)營管理方式上做出改變，朝著“大?？啤薄靶【C合”的方向努力，促進(jìn)醫(yī)療優(yōu)勢發(fā)揮，將原本的用數(shù)量換取效益轉(zhuǎn)變?yōu)橛觅|(zhì)量取得效益，績效管理模式也從原本的規(guī)模擴(kuò)張朝著質(zhì)量效益轉(zhuǎn)變。另一方面，從“粗放式管理”轉(zhuǎn)變?yōu)椤叭轿豢冃Ч芾怼薄．?dāng)前DIP支付改革不斷深入，醫(yī)院對病種嚴(yán)重度、資源利用率、醫(yī)療服務(wù)水平等方面給予高度重視。受新型支付模式影響，設(shè)立相應(yīng)績效管理體系和指標(biāo)，提升醫(yī)務(wù)人員工作熱情，為支付改革目標(biāo)順利達(dá)成提供助力。究其原因，DIP是在醫(yī)?？傤~預(yù)算的基礎(chǔ)上，制定完善的病種支付標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)院要想準(zhǔn)確預(yù)測醫(yī)?？傤~內(nèi)的各個病種，必然要與DIP的KPI指標(biāo)相結(jié)合，建立健全醫(yī)?？傤~預(yù)付管理制度，構(gòu)建全過程、綜合型總額管理信息系統(tǒng)，做到事前預(yù)算層層分解、事中監(jiān)督治療、事后預(yù)算執(zhí)行，保障醫(yī)?？傤~預(yù)算目標(biāo)順利實(shí)現(xiàn)。為了達(dá)到預(yù)期臨床效果、提高醫(yī)療效益，醫(yī)院需要注重成本管控、績效考評、質(zhì)量管理等工作開展，最大限度地規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，提高績效管理規(guī)范性，促進(jìn)醫(yī)院的長久穩(wěn)健發(fā)展[2]。

2.2 對病種和病案管理的影響

DIP以病種組合為基礎(chǔ)，按照病案首頁、醫(yī)保結(jié)算清單內(nèi)的病情診斷、治療方式等進(jìn)行分組，因此病案首頁填寫是否規(guī)范，對病案入組的正確率具有直接影響，特別是當(dāng)前各地區(qū)所用標(biāo)準(zhǔn)尚未統(tǒng)一，在選擇主診斷、編碼時很容易出現(xiàn)錯誤，影響醫(yī)院病案管理質(zhì)量提升。病種管理是DIP的核心所在，是各類病種組合資源消耗情況的綜合管理，可真實(shí)反映病種組合資源的使用情況。在DIP支付改革背景下，醫(yī)院收入與不同病種分值、點(diǎn)值等因素相關(guān)，說明醫(yī)療收益受病種分值制度的影響程度增加。然而，DIP包含的病種數(shù)量十分龐大，所需計算的分值和點(diǎn)值數(shù)量激增。在此情況下，該項(xiàng)內(nèi)容融入醫(yī)院業(yè)務(wù)系統(tǒng)內(nèi)，將會導(dǎo)致病種管理難度隨之增加。

2.3 對科室定位和醫(yī)生診療行為的影響

DIP支付改革的實(shí)施使醫(yī)保方獲得更多基金使用權(quán)，為高權(quán)重病組的診療行為提供更多幫助，促使科室不斷提升CMI值高的病組占比，重視科室內(nèi)病例數(shù)量較高的病組，強(qiáng)化成本管控意識，實(shí)施精細(xì)化績效管理。上述因素對科室定位產(chǎn)生較大影響，促使科室按照學(xué)科診療優(yōu)勢的不同，制定主要病種的臨床路徑，不斷引入行業(yè)前沿設(shè)備和技術(shù)，切實(shí)提升核心競爭力，促進(jìn)邊際效益提升，最大限度地獲得更多醫(yī)?；鸺t利。同時，還要將主營業(yè)務(wù)調(diào)整為高風(fēng)險、疑難病種，并與其他科室、醫(yī)院建立合作關(guān)系，使低風(fēng)險的常見病種能夠下沉，由基層醫(yī)院負(fù)責(zé)治療與服務(wù)。對臨床醫(yī)生來說，DIP支付模式的實(shí)施對其診療行為產(chǎn)生較大影響，因?yàn)榭冃Ч芾淼目己藘?nèi)容發(fā)生改變，不僅僅是業(yè)務(wù)數(shù)量和收益的考核，還注重優(yōu)績優(yōu)酬，納入CMI值、DRG組數(shù)等指標(biāo)后，促使醫(yī)療人員不斷提升醫(yī)療專業(yè)水平和服務(wù)質(zhì)量，以合理的診療行為服務(wù)患者，主動幫助患者節(jié)約總體醫(yī)療費(fèi)用，縮減醫(yī)?；鸬南模纱颂岣咦陨淼目冃絒3]。

3 DIP支付改革下醫(yī)院運(yùn)營和績效管理的創(chuàng)新策略

3.1 革新績效管理理念，優(yōu)化績效管理組織結(jié)構(gòu)

醫(yī)院績效管理創(chuàng)新不單純是技術(shù)性的問題，更是管理理念的變革過程。在DIP支付改革政策實(shí)施后，為醫(yī)院績效管理帶來新的機(jī)遇和挑戰(zhàn)，這就需要管理者轉(zhuǎn)變思想觀念，從原本片面的財務(wù)和量化指標(biāo)評估，朝著更加綜合完善的績效評價體系轉(zhuǎn)變，既要注重經(jīng)濟(jì)效益，還要包含病例滿意度、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量等。對此，可將患者安全、醫(yī)療服務(wù)品質(zhì)作為績效評估的新增指標(biāo)，通過不斷提高服務(wù)品質(zhì)、實(shí)施安全管理、給予人文關(guān)懷等方式，樹立良好的社會形象，增加醫(yī)院的醫(yī)療收入。管理層還可根據(jù)醫(yī)院長期戰(zhàn)略規(guī)劃，將年度目標(biāo)分解成多個階段性目標(biāo)，以季度、月度為單位，每階段制定相應(yīng)的實(shí)施方案和預(yù)期結(jié)果，從而靈活地應(yīng)對市場新變化，適應(yīng)DIP支付改革的新要求，以免到年終才發(fā)現(xiàn)目標(biāo)無法實(shí)現(xiàn)。此外，在DIP支付改革后，績效管理不再單純是財務(wù)部門的專職工作，還需要行政、護(hù)理、臨床和信息等多個領(lǐng)域的支持，依靠跨部門合作的形式，使績效管理覆蓋醫(yī)院各個方面，由此提高整體績效。在此背景下，為促進(jìn)績效管理效率提升，醫(yī)院除了革新管理理念之外，還要不斷優(yōu)化績效管理組織結(jié)構(gòu)，營造靈活高效的管理框架，為跨部門協(xié)作提供強(qiáng)大支持，并能夠充分適應(yīng)外部市場環(huán)境的新變化。對此，醫(yī)院需要創(chuàng)建單獨(dú)的績效管理小組，專職負(fù)責(zé)績效管理體系建設(shè)、監(jiān)督和執(zhí)行。該小組成員應(yīng)具備扎實(shí)的理論知識和豐富的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，由財務(wù)管理部門、醫(yī)療服務(wù)部門、信息部門和人資管理部門的佼佼者構(gòu)成，可從多個角度為醫(yī)院績效管理提供知識和技能支持，促進(jìn)運(yùn)營管理效率和質(zhì)量提升[4]。

3.2 以經(jīng)濟(jì)鏈視角，優(yōu)化績效分配方案

深化醫(yī)保制度改革文件中要求，加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部精細(xì)化管理，對考核評價體系分類完善，將考核結(jié)果與醫(yī)?；鹬Ц断嚓P(guān)聯(lián)，促進(jìn)醫(yī)院社會價值實(shí)現(xiàn)。為了響應(yīng)政策號召，醫(yī)院各科室和個人核算方式需要做出改變，創(chuàng)建帶有醫(yī)療行業(yè)特色的薪酬制度，優(yōu)化完善績效考核分配方案，激發(fā)醫(yī)務(wù)人員工作熱情。當(dāng)前，績效核算采用成本核算、項(xiàng)目點(diǎn)數(shù)等方式，與傳統(tǒng)按照項(xiàng)目后付費(fèi)相匹配，不做項(xiàng)目或者少做項(xiàng)目醫(yī)保無法支付，使得醫(yī)院績效激勵采取多做項(xiàng)目、多收入才能增加薪酬的激勵方式，導(dǎo)致績效管理較為粗放。在DIP支付改革背景下，醫(yī)院應(yīng)站在經(jīng)濟(jì)鏈的角度，創(chuàng)建工作量效率點(diǎn)的業(yè)績考核模型，以“價值醫(yī)療”為導(dǎo)向進(jìn)行績效激勵，注重內(nèi)涵發(fā)展，實(shí)現(xiàn)績效工資與DIP管理目標(biāo)的有機(jī)結(jié)合，充分體現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)和技術(shù)價值。針對不同部門設(shè)立多維價值指標(biāo)，以積分管理的方式，為各項(xiàng)指標(biāo)賦予相應(yīng)的分值，實(shí)施績效預(yù)算管理目標(biāo)。在實(shí)際操作中，以醫(yī)院薪酬總量為參考，合理設(shè)定“固變結(jié)構(gòu)比例”，將基本工資扣除后，績效部分總數(shù)細(xì)化到成本控制價值、DIP病種疑難機(jī)制、KPI考核價值、崗位工作量等方面，再依照各模塊的績效預(yù)算占比，計算相應(yīng)的價值積分，計算科室績效工資。與以往相比，優(yōu)化后的績效分配方案可充分激發(fā)人員工作熱情，還可有效預(yù)防預(yù)算風(fēng)險發(fā)生。對于臨床醫(yī)生群體，績效工資以治療組為單位，利用工作量效能計分法計算，公式如下：

A＝（B－C）×K

式中，A代表的是病例價值積分；B為病種醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)；C為病例成本；K為病種系數(shù)，可根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況進(jìn)行修改。

D＝T1＋T2＋T3+T4

式中，D代表的是科室工作量積分；T1為病種價值積分；T2為門診/急診業(yè)務(wù)量積分；T3和T4分別為會診、科教價值積分。

對于護(hù)理群體、醫(yī)療技術(shù)和輔助科室的人員，績效工資以科室為單位，使用相對價值比率法進(jìn)行計算。其績效工資的計算公式如下：

P＝（∑G×H×V－R）×KPI

式中，P為績效工資；G為醫(yī)療項(xiàng)目分值；H為項(xiàng)目總數(shù)；V代表的是項(xiàng)目點(diǎn)值；R為成本費(fèi)用；KPI是指KPI績效考核分?jǐn)?shù)。上述群體在項(xiàng)目點(diǎn)值的計算方面有所不同，其中護(hù)理人員是由護(hù)理績效預(yù)算和護(hù)理醫(yī)療費(fèi)用總分的商所得，而醫(yī)療技術(shù)和輔助科室的人員，其項(xiàng)目點(diǎn)值計算是由醫(yī)療技術(shù)和輔助績效預(yù)算和所執(zhí)行醫(yī)療費(fèi)用總分的商所得[5]。

3.3 重視成本管理，提高醫(yī)院績效管理效率

在績效管理工作中，成本控制屬于關(guān)鍵內(nèi)容，二者緊密相關(guān)，通過實(shí)施精細(xì)化績效管理可加強(qiáng)成本控制，而強(qiáng)化成本控制可為績效管理目標(biāo)達(dá)成提供助力。然而，成本控制需要在確保醫(yī)療質(zhì)量的前提下實(shí)施，才可真正實(shí)現(xiàn)降本增效，提高資源利用率。在DIP改革背景下，依托成本管理提升績效管理效率的措施如下：一方面，細(xì)分病種成本，把握管控要點(diǎn)。根據(jù)病種的真實(shí)收費(fèi)情況，實(shí)施相應(yīng)的成本管理措施，待確定疾病類型后，將費(fèi)用分為四種，即藥品、耗材、檢查費(fèi)和醫(yī)療服務(wù)，再按照成本的不同細(xì)致劃分，即藥品和材料消耗成本、檢驗(yàn)成本、醫(yī)療服務(wù)成本。在藥品和材料消耗方面，藥品集采后可替代進(jìn)口藥品，根據(jù)患者實(shí)際情況，確保藥品使用合理，減少和避免非必要的藥品成本，降低藥占比。材料消耗方面也是同樣的道理，用低價耗材進(jìn)行替代或治療，避免非必要的消耗，相關(guān)采購部門應(yīng)調(diào)整采購方案，針對高投入的耗材采購需要嚴(yán)格審批，增加高性能、低價格的耗材購入，降低患者的耗占比。在檢查檢驗(yàn)成本中，如若患者的費(fèi)用支出超過支付標(biāo)準(zhǔn)，且沒有其他可變化的空間，可對檢查檢驗(yàn)類費(fèi)用進(jìn)行調(diào)整，節(jié)約非必要的檢查支出，對于醫(yī)療服務(wù)層面的成本，不采取相應(yīng)的限制措施。另一方面，加強(qiáng)成本考核，促進(jìn)績效精細(xì)化管理。面向醫(yī)院各個科室實(shí)施全過程成本管理，包括事前成本分析、事中成本監(jiān)督、事后成本反饋等。聯(lián)合醫(yī)院病歷數(shù)據(jù)信息平臺，分析核心病種、優(yōu)勢病種的藥品、耗材、檢查和治療等各項(xiàng)成本的占比情況。針對劣勢病種，分析病種分值和報銷之間的偏差成因，在符合基本治療的前提下，最大限度地節(jié)約成本，以滿足DIP支付的新要求。在此基礎(chǔ)上，醫(yī)院還要拉近相關(guān)科室的關(guān)聯(lián)，如財務(wù)科、運(yùn)營科、醫(yī)保辦等，以月為單位定期召開成本分析大會，整理本月的成本核算情況，創(chuàng)建與病種相匹配的臨床路徑，強(qiáng)化各科室人員的成本管控意識，自覺規(guī)范行為，助力績效精細(xì)化管理的貫徹落實(shí)。

3.4 創(chuàng)建績效核算系統(tǒng)，提高績效管理信息化水平

DIP是基于大數(shù)據(jù)創(chuàng)建的新型付費(fèi)體系，為積極響應(yīng)醫(yī)保支付改革的號召，醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)信息化建設(shè)，從科室、病區(qū)等多個層級著手創(chuàng)建績效管理信息系統(tǒng)，全面采集真實(shí)的數(shù)據(jù)信息，實(shí)時分析各類病案病種數(shù)據(jù)，將其分類整理，為數(shù)字化醫(yī)保費(fèi)用管理提供依據(jù)。創(chuàng)建電子病歷系統(tǒng)、績效核算系統(tǒng)、DIP醫(yī)療服務(wù)監(jiān)測與分析系統(tǒng)等，有效提高醫(yī)院管理和績效水平。以績效核算系統(tǒng)為例，主要功能在于準(zhǔn)確評估醫(yī)院運(yùn)營效率、服務(wù)水平，為經(jīng)營決策提供大力支持。在系統(tǒng)應(yīng)用中，通過全面采集各部門的資源使用、醫(yī)療服務(wù)、患者滿意度、臨床結(jié)果等信息，對醫(yī)院運(yùn)營各個方面有充分的把握，利用數(shù)據(jù)挖掘和深度解讀技術(shù)進(jìn)行綜合績效評估，得出最為公正客觀的評估結(jié)果，真實(shí)反映醫(yī)院的運(yùn)營情況，為后續(xù)運(yùn)營方案調(diào)整、績效管理措施優(yōu)化提供科學(xué)參考[6]。此外，醫(yī)院還要加強(qiáng)運(yùn)營管理信息化建設(shè)，使醫(yī)療行為得以規(guī)范，促進(jìn)決策分析能力提升，并維護(hù)醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)與數(shù)據(jù)信息安全。對此，醫(yī)院應(yīng)針對病例和病案信息分組、共享、成本管控等方面嚴(yán)格監(jiān)管，特別是病案出入院診斷規(guī)范、診療項(xiàng)目名稱、付費(fèi)項(xiàng)目等，更要給予高度重視，避免出現(xiàn)信息偏差引起醫(yī)療糾紛，帶來經(jīng)濟(jì)損失。同時，還要以監(jiān)管結(jié)果為依據(jù)，對員工工作量、專業(yè)水平等進(jìn)行綜合考評，為績效管理提供科學(xué)依據(jù)。績效管理信息系統(tǒng)建設(shè)離不開網(wǎng)絡(luò)的支持，但網(wǎng)絡(luò)具有開放性特點(diǎn)，在為績效管理帶來便利的同時，也使得醫(yī)療數(shù)據(jù)安全面臨較大威脅。對此，醫(yī)院應(yīng)注重信息系統(tǒng)安全體系建設(shè)與規(guī)劃，采用防火墻、漏洞掃描、入侵檢測、VPN等安全產(chǎn)品，切實(shí)保障信息完整可用，推動績效管理信息系統(tǒng)的安全穩(wěn)定運(yùn)行。

4 結(jié)束語

綜上所述，為深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，DIP支付改革成為大勢所趨，受此影響，醫(yī)保支付方式發(fā)生改變，這就要求醫(yī)院的績效管理模式隨之優(yōu)化創(chuàng)新，以適應(yīng)新的政策要求，取得更多醫(yī)療收益。對此，醫(yī)院應(yīng)從管理理念、成本核算、績效分配、信息化建設(shè)等方面著手，通過優(yōu)化績效管理組織結(jié)構(gòu)、創(chuàng)新績效分配方案、重視成本管理、加強(qiáng)績效核算信息化建設(shè)等方式，有效提高績效管理效率，實(shí)現(xiàn)自身的社會價值，為健康中國戰(zhàn)略目標(biāo)達(dá)成打下堅實(shí)基礎(chǔ)。

參考文獻(xiàn)

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作者簡介：肖忠（1970-），男，漢族，江蘇連云港人，本科，中級經(jīng)濟(jì)師，研究方向：運(yùn)營與績效管理。