Research progress on urinary leakage care in patients with indwelling catheters

XU Weiwei， SUN Jianhong，SHEN Qihong

Shaoxing People'sHospital， Zhejiang 312ooo China

Corresponding Author XU Weiwei，E-mail： 18268051803@163.com Abstracttvuectofuarlakaginpatitsithetetathetezationdthusigtiosto reduce leakage，so as to providereference for clinical nursing practice.

Keywordsurinary leakage;retention catheterization;nursing;review

留置導(dǎo)尿病人漏尿指病人因各種原因引起尿液從導(dǎo)尿管周圍泄漏造成的\"尿褲\"\"尿床\"現(xiàn)象[1]。Meta分析結(jié)果顯示，短期留置導(dǎo)尿病人的漏尿發(fā)生率為10.6%～52.1%^[2] ，長期留置導(dǎo)尿病人的漏尿發(fā)生率為68% 。留置導(dǎo)尿病人漏尿不僅會增加病人的導(dǎo)管相關(guān)性潰瘍和壓力性潰瘍發(fā)生風(fēng)險4，還會限制他們的日?；顒硬⒔档蜕钯|(zhì)量[5，給護士和病人家屬造成大量的額外工作[6]?，F(xiàn)對留置導(dǎo)尿病人漏尿的影響因素及針對性護理措施展開綜述，以期為留置導(dǎo)尿病人的漏尿護理提供參考。

1留置導(dǎo)尿病人漏尿的影響因素

1.1 膀胱痙攣

英國泌尿外科醫(yī)生協(xié)會女性泌尿?qū)W、神經(jīng)泌尿?qū)W和泌尿動力學(xué)分會與英國泌尿外科護士協(xié)會制定的共識指出，長期留置導(dǎo)尿病人發(fā)生漏尿的最常見影響因素為膀胱痙攣[7]。膀胱痙攣會導(dǎo)致逼尿肌過度活動，膀胱內(nèi)壓力增高超過尿道阻力，迫使尿液泄漏出現(xiàn)漏尿現(xiàn)象。已有研究發(fā)現(xiàn)，留置導(dǎo)尿會刺激膀胱傳入神經(jīng)分泌乙酰膽堿，導(dǎo)致M2毒蕈堿受體等被激活，引起逼尿肌平滑肌收縮，導(dǎo)致膀胱痙攣[8]。同時，導(dǎo)尿管連接引流袋，膀胱尿液被排出，導(dǎo)尿管尖端與膀胱壁接觸，引起膀胱壁刺激，也會發(fā)生膀胱痙攣。此外，當(dāng)留置導(dǎo)尿管作為膀胱持續(xù)沖洗的連接管使用時，低溫的膀胱沖洗液會刺激膀胱黏膜，使副交感神經(jīng)興奮，引起膀胱痙攣[9]。Kayem等[10]研究結(jié)果顯示，需長期留置導(dǎo)尿管的病人，導(dǎo)尿管留置每延長1d，導(dǎo)尿管相關(guān)性尿路感染（catheterassociatedurinarytractinfection，CAUTI）風(fēng)險增加 3%～7% 。膀胱痙攣與CAUTI相關(guān)，導(dǎo)尿管留置時間越長，發(fā)生膀胱痙攣的概率越大，漏尿發(fā)生風(fēng)險越高[5]。

1.2 導(dǎo)尿管因素

1.2.1 導(dǎo)尿管堵塞

導(dǎo)尿管堵塞是留置導(dǎo)尿病人漏尿的常見影響因素之一7]，導(dǎo)尿管堵塞會使尿液從導(dǎo)管旁泄漏而發(fā)生漏尿。導(dǎo)尿管堵塞可能是疾病導(dǎo)致的結(jié)石、血凝塊等物質(zhì)造成，也可能是導(dǎo)尿管扭曲、折疊等造成，導(dǎo)尿管結(jié)垢則是導(dǎo)尿管阻塞常見原因之一。病人接受留置導(dǎo)尿后，由蛋白質(zhì)、電解質(zhì)和其他尿液成分組成的調(diào)節(jié)膜沉積在導(dǎo)尿管表面，微生物附著在調(diào)節(jié)膜上開始分泌多糖，形成生物膜結(jié)構(gòu)。生物膜主要定植在導(dǎo)尿管球囊、其遠端和管腔[11]。標(biāo)準(zhǔn)留置Foley導(dǎo)尿管在球囊下方有用于引流的孔隙，成為導(dǎo)尿管堵塞的常見部位。Pannek等12發(fā)現(xiàn)，生物膜會產(chǎn)生尿素酶，將病人尿液中的尿素水解成氫氧化銨，由此產(chǎn)生的堿性環(huán)境可導(dǎo)致鹽沉淀形成結(jié)垢，引起導(dǎo)尿管堵塞。Tenke等[13]發(fā)現(xiàn)，在一定條件下，生物體可以從生物膜上分離并在尿液中自由漂浮，導(dǎo)致CAUTI。已有研究結(jié)果顯示，CAUTI與導(dǎo)尿管堵塞存在相關(guān)性[5。導(dǎo)尿管尖端埋入膀胱后部，導(dǎo)管內(nèi)液體由于虹吸效應(yīng)會在導(dǎo)尿管尖端產(chǎn)生吸力，導(dǎo)致膀胱黏膜被拉人導(dǎo)尿管孔隙從而發(fā)

生堵塞，引起漏尿[14]。

1.2.2 導(dǎo)尿管材質(zhì)

導(dǎo)尿管可由乳膠、硅膠、帶有各種涂層的乳膠基等材料制成，中國泌尿外科和男科疾病診斷治療指南指出，普通乳膠導(dǎo)尿管因有快速結(jié)痂易造成導(dǎo)尿管堵塞的缺點，僅局限于短期留置導(dǎo)尿。Du等[15]的一項前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，使用物聚乙烯吡咯烷酮（PVP）涂層乳膠導(dǎo)尿管較使用普通乳膠導(dǎo)尿管具有更好的親水性、潤滑性、抗菌性和抗異物粘連性，使導(dǎo)尿管表面有更少的尿鹽結(jié)晶或分泌物附著，可以減少導(dǎo)尿管堵塞。而硅膠導(dǎo)管相較于乳膠導(dǎo)尿管具有良好的生理惰性、生物相容性及較低的致敏性，且具有更大的內(nèi)腔，有利于尿液流動[16]。另外，美國與歐洲相關(guān)協(xié)會發(fā)布的指南提到了新技術(shù)[17]，如導(dǎo)尿管上的銀合金或抗菌涂層、親水性導(dǎo)尿管等可能有助于預(yù)防病人的CAUTI，同樣可以減少導(dǎo)尿管結(jié)垢引起的導(dǎo)尿管堵管，以此降低漏尿發(fā)生風(fēng)險。

1.3 病人因素

病人在面對留置導(dǎo)尿時，未知的疼痛與不適容易引起焦慮，使交感神經(jīng)張力降低，對逼尿肌的抑制減弱，同時緩激肽、前列腺素等物質(zhì)釋放增多，可誘發(fā)膀胱痙攣，加重漏尿[18]。在留置導(dǎo)尿期間， 45%～90% 的病人會報告發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)膀胱不適（catheter-relatedbladderdiscomfort，CRBD），可表現(xiàn)為尿頻、尿急、尿痛、排尿困難等癥狀，加劇病人焦慮，進一步加重漏尿[19]。同時，劇烈咳嗽、長期便秘等均會導(dǎo)致病人腹內(nèi)壓力增高，使肛門周圍肌肉緊張，影響尿道周圍肌肉，進而影響尿道關(guān)閉功能，導(dǎo)致漏尿。此外，老年病人在留置導(dǎo)尿過程中由于器官退行性改變，尿漏現(xiàn)象較為常見[20]

1.4護士因素

護士是導(dǎo)尿術(shù)的主要操作者，其對導(dǎo)尿管的選擇會影響漏尿發(fā)生情況，當(dāng)護士選擇的導(dǎo)尿管尺寸過大會導(dǎo)致尿道過度擴張，造成尿道括約肌松弛，引起病人漏尿；而護士選擇的導(dǎo)尿管尺寸過小會使導(dǎo)尿管無法穩(wěn)定地固定在膀胱內(nèi)，導(dǎo)致尿液從導(dǎo)尿管與尿道間漏出。同時，護士操作時注入導(dǎo)尿管球囊的液體量也會影響漏尿，液體注入量過少會使球囊過小導(dǎo)致脫管、漏尿發(fā)生，球囊過大則會壓迫尿道口，導(dǎo)致漏尿發(fā)生[21]。

2留置導(dǎo)尿病人漏尿的護理

2.1膀胱痙攣的護理

2.1.1 用藥護理

抗膽堿能藥物是治療膀胱痙攣引起的留置導(dǎo)尿病人漏尿的常見藥物之一。周桂芳[22通過對20例腦卒中后留置導(dǎo)尿漏尿病人進行干預(yù)，予酒石酸托特羅定片每次 2mg 、每日2次，結(jié)果顯示，口服藥物后 0.5～ 24.0h 漏尿癥狀改善；治療14d后，漏尿治愈。藥物治療效果明顯，但可能出現(xiàn)一定副作用，如便秘、口干等。對于老年病人，抗膽堿能藥物會增加個體抗膽堿能負荷，進而增加認知不良事件、癡呆甚至死亡風(fēng)險。美國加州大學(xué)研究表明，抗膽堿能藥物會增加跌倒骨折和癡呆癥發(fā)生風(fēng)險[23]。因此，護理老年病人時，需在重點關(guān)注病人漏尿情況改善的同時關(guān)注病人認知行為改變，加強病人跌倒預(yù)防干預(yù)措施的實施。美國老年醫(yī)學(xué)會建議，減少或避免給予老年人不必要的抗膽堿能藥物[24]。膀胱內(nèi)注射肉毒桿菌是治療膀胱痙攣引起的漏尿的有效方法之一。Young等對54例膀胱痙攣的留置導(dǎo)尿管漏尿病人進行研究，通過膀胱內(nèi)注射肉毒桿菌100U或200U發(fā)現(xiàn)，51例病人（ 94% 癥狀得到控制， 83% 病人漏尿減少。但使用肉毒桿菌治療時尿路感染發(fā)生率較高，為 19.69%^[25] ，因此，需要告知病人多飲水、做好會陰護理、保持尿道口清潔，同時監(jiān)測尿液狀況。在病人用藥期間需及時觀察藥物療效，同時密切關(guān)注病人的藥物不良反應(yīng)，做好保護性預(yù)防。

2.1.2 中醫(yī)護理

中醫(yī)護理安全性較高且療效較好。張亞琨等[26研究中，對前列腺及膀胱手術(shù)術(shù)后留置導(dǎo)尿病人采用中藥敷臍和暖水袋（ 40^°C） 干預(yù)，每日 20min，1 日3次，膀胱痙攣發(fā)生率下降 64% 。蘇勁松等27研究顯示，對前列腺電切術(shù)后膀胱沖洗病人采用艾柱灸在神闕穴和中極穴，每日2次，每次 ^1h ，可減少膀胱痙攣次數(shù)，有效緩解漏尿。黃棟等[28]研究結(jié)果表明，口服加減草菟湯能減少膀胱痙攣發(fā)生次數(shù)，降低嚴(yán)重程度。方華等[29]研究顯示，對前列腺電切術(shù)后當(dāng)日及術(shù)后1～4d病人每日進行1次腕踝針治療，病人漏尿量下降 43% 。中醫(yī)護理操作簡單、較為安全，更易被病人接受，有利于提高病人滿意度。

2.1.3其他護理方式

Meta分析結(jié)果顯示，使用等體溫（ 35～37^°C 膀胱沖洗液對留置導(dǎo)尿的膀胱痙攣及導(dǎo)尿管堵塞病人進行膀胱持續(xù)沖洗，能有效減少膀胱痙攣發(fā)生率，降低膀胱痤攣嚴(yán)重程度，降低病人出血形成的血凝塊導(dǎo)致的導(dǎo)尿管堵塞發(fā)生率，增加病人舒適度[30]。Ma等[31根據(jù)血液濃度自制膀胱持續(xù)沖洗調(diào)速卡，根據(jù)膀胱沖洗引流液顏色與調(diào)速卡比對，確定相應(yīng)色階后調(diào)節(jié)膀胱沖洗速度，使膀胱痙攣及導(dǎo)尿管堵塞發(fā)生率分別下降 18% 和 15% ，增加了病人滿意度。葉夢夢等[32]于術(shù)前、術(shù)后對前列腺電切術(shù)病人進行盆底肌功能訓(xùn)練，使病人術(shù)后 24h 和 48h 的膀胱痙攣持續(xù)時間分別縮短近 46% 及 62% ，膀胱痙攣次數(shù)下降約 20% 及 26% 。但上述研究主要針對前列腺電切病人，未來需要增加其他疾病的留置導(dǎo)尿病人病例樣本。

2.2 導(dǎo)尿管護理

膀胱沖洗是導(dǎo)尿管堵塞發(fā)生漏尿的常用干預(yù)方法之一。已有研究結(jié)果顯示，將 0.02% 聚己縮胍作為膀胱沖洗和細菌去定植溶液具有良好的安全性且病人耐受性良好[12]。在預(yù)防導(dǎo)尿管堵塞方面，已有研究結(jié)果顯示，使用抗菌溶液三氯生作為導(dǎo)尿管球囊注人液體可減少導(dǎo)尿管結(jié)痂[。使用不同涂層的導(dǎo)尿管，可以防止微生物黏附和生物膜形成引起的導(dǎo)尿管結(jié)垢。Ghosh等[33基于季二苯甲酮酰胺（QSM-1）開發(fā)了用于導(dǎo)尿管的光固化共價涂層，該涂層對耐藥細菌和真菌具有活性，可滅活超級細菌耐甲氧西林金黃色葡萄球菌的靜止細胞和持久細胞，抑制生物膜形成，并在現(xiàn)實泌尿條件下受到挑戰(zhàn)時保留針對廣譜細菌的活性。Kai-Larsen等[34研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用貴金屬合金（NMA）涂層后BIPFoley導(dǎo)管癥狀性CAUTI的發(fā)生率降低69% 。隨著各種材料的發(fā)展，導(dǎo)尿管堵塞預(yù)防與處理水平提高，未來可加強其在留置導(dǎo)尿病人漏尿方面的相關(guān)研究。

2.3 病人管理

減輕病人焦慮引起的漏尿需要改善病人在導(dǎo)尿過程中的不適與疼痛。臨床通常會在導(dǎo)尿前使用軟膏或凝膠作為局部麻醉藥物，但其起效較慢、效果持續(xù)時間較短，導(dǎo)尿管插管過程中病人仍會有不愉快的體驗。已有研究結(jié)果顯示，由聚乳酸-乙醇酸和利多卡因組成的細鏈作為藥物遞送載體，將其纏繞在導(dǎo)尿管表面，留置導(dǎo)尿管的止痛效果可達 7d^[19] ，對于短期的留置導(dǎo)尿病人尤為適用。Spoolder等35研究顯示，病人可通過增加液體攝入量、進食纖維豐富的食物預(yù)防便秘，從而避免膀胱刺激導(dǎo)致膀胱痙攣引發(fā)的漏尿。此外，等待也可能是一種有益的方法[21]，身體有時需要 24～48h 才能適應(yīng)尿管的存在，因此，需要做好病人的情緒管理，使他們更好地接受留置導(dǎo)尿。

2.4護士管理

護士在留置導(dǎo)尿病人的管理中扮演著重要角色。Alex等3描述了護士作為留置導(dǎo)尿術(shù)的主要操作者，向留置導(dǎo)尿病人提供自我管理教育相關(guān)知識能最大限度降低留置導(dǎo)尿病人漏尿等相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率。因此，制訂針對臨床護士的教育干預(yù)措施十分重要。建立和完善以模擬為基礎(chǔ)的教育平臺，解決護士在臨床可能遇到的導(dǎo)尿管并發(fā)癥問題，注重評估問題并解決問題，有利于提高護士對導(dǎo)尿管管理的知識、技能和態(tài)度，并將知識技能進行轉(zhuǎn)化與運用，為漏尿病人提供心理護理，有效管理留置導(dǎo)尿病人。已有研究表明，護士在實施導(dǎo)尿術(shù)時，可采取將 7mL 生理鹽水緩慢注入F16導(dǎo)尿管水囊使前端呈 120^°～145^° ，通過調(diào)整導(dǎo)尿管前端彎曲度和定位的方法，使導(dǎo)尿管在膀胱內(nèi)漂浮在尿液中，減少與膀胱壁的接觸，從而減輕膀胱刺激引起的膀胱痙攣，與常規(guī)導(dǎo)尿方法相比，該方法漏尿率下降53.4% ，且可延長留置導(dǎo)尿病人的無漏尿時間4。有護士在導(dǎo)尿前使用 20mL 的一次性無菌注射器將 15mL 等滲生理鹽水注入導(dǎo)尿管水囊預(yù)沖3次，使水囊均勻張開，后實施常規(guī)導(dǎo)尿術(shù)，結(jié)果漏尿率下降 13%^[37]

2.5其他護理方式

Chen等38采用導(dǎo)尿管牽引的方式對留置導(dǎo)尿管的漏尿病人進行干預(yù)，其將 2m 棉線作為牽引繩，牽引繩一端拴 100～150g 牽引袋，另一端栓導(dǎo)尿管氣囊注水口前端，牽引繩與病人身體縱軸呈同一水平，牽引袋懸掛于床尾板下垂約 30cm 左右，每次牽引 2h ，間歇1h，可有效減少病人漏尿并兼顧舒適度。臨床實踐指南及傷口、造口和尿失禁護士協(xié)會（WOCN）建議，固定留置導(dǎo)尿管以降低膀胱痙攣、CAUTI以及不良事件發(fā)生風(fēng)險[39-40]。導(dǎo)尿管一般固定于大腿上部或腹部[40]，Zhu等[41]對450例上尿路結(jié)石手術(shù)留置導(dǎo)尿的病人采取導(dǎo)尿管不同部位固定后發(fā)現(xiàn)，管道固定于大腿上 1/3 處的病人漏尿率相較于固定在腹部病人下降 2.01% ，相較不固定管道病人下降 6.09% 。漏尿與留置導(dǎo)尿管密切相關(guān)，故應(yīng)避免不必要的留置導(dǎo)尿，留置導(dǎo)尿者應(yīng)盡早拔除導(dǎo)尿管。美國1所中西部大型醫(yī)院將符合女性解剖學(xué)的外部女性泌尿裝置應(yīng)用于重癥女性病人，該裝置將 85.5% 的病人尿液轉(zhuǎn)移至罐中以替代長期使用留置導(dǎo)管，應(yīng)用效果良好[42]。提示當(dāng)留置導(dǎo)尿病人漏尿影響生活或生命質(zhì)量時，可考慮使用外用泌尿裝置，可考慮開發(fā)更加有效且適用人群更廣泛的外用泌尿裝置。

3小結(jié)

漏尿是留置導(dǎo)尿病人普遍存在且嚴(yán)重影響病人身心健康的并發(fā)癥。護士應(yīng)了解留置導(dǎo)尿病人漏尿的影響因素，為需要留置導(dǎo)尿的病人實施預(yù)防性護理措施，并做好導(dǎo)尿管的護理與評估工作。

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