【摘要】背景急性 Stanford A型主動脈夾層（ASAAD）發(fā)病越來越趨于年輕化，ASAAD不同的發(fā)病特點有其相應的手術治療選擇。目前，孫氏手術與雜交手術是應用較廣的手術方式，但對于中青年患者兩種手術方式的短期預后研究較少。目的對比分析60歲以下中青年ASAAD患者行雜交手術與孫氏手術的短期預后情況。方法回顧性觀察2015年1月—2021年6月在河北醫(yī)科大學第四醫(yī)院心臟血管外科接受手術治療的266例年齡 lt;60 歲的ASAAD患者，其中行孫氏手術184例（孫氏手術組），雜交手術82例（雜交手術組），應用傾向性評分進行匹配，卡鉗值設定為0.03，共獲得了78對匹配患者。采用Kaplan-Meier生存曲線分析兩組患者院內(nèi)全因死亡率。結果傾向性匹配評分匹配后兩組均78例，其中男58例、女20例；兩組指標除肌鈣蛋白I（ cTnI ）外，其他指標比較，差異均無統(tǒng)計學意義（ Pgt;0.05 ）。傾向性評分匹配后：術中雜交手術組進行冠狀動脈/股動脈搭橋術手術（ 28.2% 與 11.5% ， P=0.009 ）較孫氏手術組多，最低鼻溫［28.0（27.0，28.8） C 與25.5（24.6，28.6） C ， Plt;0.001 ］和最低肛溫［28.5（27.5，29.5） C 與26.3（26.0，28.6） °C ， Plt;0.001 ］較孫氏手術組高，乳酸最高值［5.2（1.9，9.9） mmol/L 與9.9（4.3，15.1）mmol/L， Plt;0.001 ]較孫氏手術組低，紅細胞［10.0（6.0，12.0） ×10⁹/L 與13.0（8.0，16.5） ×10⁹/L ， P=0.004. 、冷沉淀［（ 12.8±2.8 ）u與（ 16.4±4.3 ） u ， Plt;0.001 ］、血漿[600.0（443.7，800.0） mL 與800.0（587.5，1412.5）mL， P=0.011 」的輸注量較孫氏手術組少。傾向匹配評分后雜交手術組低蛋白血癥（ 33.3% 與 9.0% ， Plt;0.001 ）發(fā)生率高于孫氏手術組。Kaplan-Meier生存曲線分析顯示，雜交手術組患者30d院內(nèi)死亡率低于孫氏手術組（ 7.7% 與 25.6% ， P=0.030 ）。結論中青年 ASAAD患者行雜交手術后30d院內(nèi)死亡率降低，但中風、截癱與低蛋白血癥等并發(fā)癥較孫氏手術多，需個性化的合理選擇兩種手術方式，盡可能地規(guī)避風險，加強術后并發(fā)癥的管理。

【關鍵詞】急性StanfordA型主動脈夾層；主動脈疾?。浑s交手術；孫氏手術；傾向性評分【中圖分類號】R543.1【文獻標識碼】A DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2023.0694

【Abstract】BackgroundThe incidence of acute Stanford Aaortic dissction（ASAAD） is becoming younger andis rarelystudied.ObjectiveTocompare theshort-term prognosis ofyoungand middle-aged ASAADpatients younger than 60 years treated with ahybrid surgery versus Sun's procedure.MethodsClinical dataof 266ASAAD patients younger than 6Oyears whoweresurgicallytreatedinDepartmentofCardiacSurgery，theFourthHospitalofHebei MedicalUniversityfromJanuary2015 to June O21wereretrospectivelyanalyzed，including184patients undergoingtheSun'sprocedure（Sun'sprocedure group）， and82treated with a hybrid surgery（hybrid surgery group）.Propensity score matching（PSM）with a caliper value of 0.03 wasadopted，andatotalof78pairsofmatchedpatientswereobtained.Kaplan-Meiersurvivalcurvewasusedtocomparethe in-hospital mortalitybetweengroups.ResultsAfterPSM，there were78 patients inboth groups，including 58 males and 20 females.Exceptforcardiac troponinI（cTnI），there werenostatisticallsignificantdiferences inotherindicatorsbetweenthe two groups （ Pgt;0.05 ）.After PSM，patients in the hybrid surgery group had significantly more coronary/femoral artery bypass grafting procedures （ 28.2% vs.11.5%，P=0.009），higher lowest nasal temperature[28.0（27.0，28.8） ΔC vs. 25.5 （24.6， 28.6） ，Plt;0.001]and lowest anal temperature ［28.5（27.5，29.5） C vs. 26.3（26.0，28.6） C ， P lt;0.001]，lower highestlactatevalue[5.2（1.9，9.9）mmol/Lvs.9.9（4.3，15.1）mmol/L，Plt;0.001]，andlesstransfusions of erythrocytes[10.0 （6.0，12.0） ×10⁹/L vs.13.0 （8.0，16.5） ×10⁹/L ，P=0.004]，cold precipitation[（ 12.8±2.8 ） μ vs.（ 16.4±4.3 ） μ ， and plasma[600.0（443.7，800.0） mL vs.800.0（587.5，1 412.5）mL，P=0.011]than those of the Sun's procedure group.AfterPSM，theincidenceof hypoproteinemia wassignificantlyhigherinthehybridsurgery groupthantheSun's procedure group （ 33.3% vs. 9.0%， P lt;0.001）.The Kaplan-Meier survival curve analysis showed a significantly lower 30-day in-hospital mortality in the hybrid surgery group than the Sun's procedure group（ 7.7% vs. 25.6% ， P =0.030）.Conclusion A hybrid surgeryleads toalower3O-dayin-hospital mortality inyoung and midde-agedASAADpatients，buthigherrisk of complication likestroke，paraplegiaand hypoproteinemiathantheSun'sprocedure.Anindividualizedselectionof theoptimal surgical regimen is required for preventing risks and strengthening the managementof postoperative complications.

【Key words】Acute Stanford A aortic dissection；Aortic diseases；Hybrid surgery；Sun’ s procedure；Propensity score

急性StanfordA型主動脈夾層（ASAAD）發(fā)病兇險，是一種死亡率極高的主動脈疾病，呈年輕化發(fā)病趨勢[1]。近年研究表明，ASAAD患者術后短期死亡率依然較高，為 15%～30%^[2-3] ?；颊咭坏┐_診應立即進行手術治療，以免死于致死性并發(fā)癥[4-5]。由此可見，選擇合理的手術方式和圍術期管理措施對降低ASAAD患者短期不良預后和死亡率非常重要。

近年臨床發(fā)現(xiàn)，中青年患者發(fā)病率顯著增多（中國主動脈夾層平均發(fā)病年齡為51.8歲，較其他國家年輕10.7歲），且發(fā)病后遠端內(nèi)膜剝脫程度與老年患者相比更加嚴重，可能增加多器官灌注不良的風險，并且中青年患者各個器官耐缺血、缺氧能力低于老年患者，提示其短期預后可能更差[6]。目前主要采用兩種手術方式：一是由孫立忠教授創(chuàng)立的孫氏手術，因再次手術率低等優(yōu)勢［7-8]被廣泛用于臨床，已成為治療夾層累及主動脈弓部的標準術式；同時，已產(chǎn)生將外科手術與介入治療相結合的新型雜交手術方式。目前已有報道，雜交手術在老年ASAAD患者治療中克服了外科手術深低溫停循環(huán)和介入治療近端吻合不足的缺點[9-11]，但是對于中青年ASAAD患者的手術方式及短期預后觀察國內(nèi)外鮮有研究。因此，本研究旨在對 lt;60 歲中青年ASAAD患者行孫氏手術與雜交手術后 30d 全因死亡率進行比較分析，探討患者短期預后的危險因素，以期為選擇合理治療手術方案提供參考。

1資料與方法

1.1 研究對象

回顧性觀察2015年1月—2021年6月在接受手術治療的ASAAD患者。納入標準如下：（1）確診為ASAAD，發(fā)病時間 lt;2 周，超聲及血管造影（CTA）確診為StanfordA型主動脈夾層，術中探查內(nèi)膜破口大部分位于升主動脈；（2）患者年齡 gt;18 歲且 lt;60 歲。排除標準：術前與術中死亡；馬方綜合征患者；資料嚴重缺失患者。

經(jīng)納入和排除標準篩選雜交手術組（ n=82 ）和孫氏手術組（ n=184 ）。

孫氏手術組患者術中行雙側順行腦灌注以及停循環(huán)期間降主動脈球囊阻斷保持下肢和臟器血供；雜交手術組患者主動脈弓部血管重建術后，進行覆膜支架封閉全主動脈弓以及分支血管。

1.2 臨床資料

從醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)中提取臨床資料，包括患者年齡、性別、既往史［高血壓、手術史、吸煙史（每天吸煙且連續(xù)6個月以上）、飲酒史（飲酒 或?100g/ 周，持續(xù)超過1年及以上）」、入院指標［收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、天冬氨酸氨基轉移酶／丙氨酸氨基轉移酶（AST/ALT）肌酐（Cr）白蛋白（ALB）總膽紅素（TBil）、尿酸（UA）、尿素氮（BUN）]、心肌酶指標［B型腦鈉肽（BNP）、肌鈣蛋白I（cTnI）、乳酸脫氫酶（LDH）］、實驗室檢查指標（白細胞計數(shù)、中性粒細胞計數(shù)、單核細胞計數(shù)、淋巴細胞計數(shù)、紅細胞計數(shù)、血紅蛋白、血小板計數(shù)）、手術方式［Bentall's、升主動脈置換、冠狀動脈/股動脈搭橋、主動脈弓置換/半弓置換、體外流轉時間、主動脈鉗夾時間、最低鼻溫、最低肛溫、術中乳酸最大值、麻醉風險分級（ASA）」、術中輸血（紅細胞、冷沉淀、血漿、血小板）、手術時長、氣管插管時間、重癥監(jiān)護時間、30d院內(nèi)死亡情況、感染（術后發(fā)生的肺部感染、切口感染、縱隔感染等）、二次出血（術后發(fā)生消化道、手術部位等出血）、多器官功能衰竭、肝功能不全（ALT或AST升高 gt;80U/L [12]或肝硬化等肝功能受損相關疾?。⒛I功能不全［腎小球濾過率 lt;60mL?min^-1?（1.73m² ）-或術后發(fā)生急性腎損傷等腎功能受損等相關疾病]、二次開胸、截癱、卒中、低蛋白血癥、器官灌注不良（腦、心臟、肺部、腎臟、腸系膜上動脈及下肢動脈等）、神經(jīng)功能損傷（腦疝、腦損傷，腦出血等）、休克、總住院時長。

1.3手術方式

ASAAD患者入院后行超聲心動圖、凝血功能、血常規(guī)、肝腎功能等檢查，絕對臥床，常規(guī)吸氧，疼痛患者給予鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥，積極穩(wěn)定血壓，避免血壓波動加速病情惡化，患者均在入院 24h 內(nèi)完成手術。兩組患者均采用標準化綜合手術治療。

孫氏手術組采取前正中切口，正中開胸，經(jīng)股動脈及腋動脈行動脈插管建立體外循環(huán)，降低鼻咽溫度至約25°C ，阻斷主動脈三分支，停循環(huán)，雙側腦灌注，降主動脈置入術中支架，將術中支架與四分支人工血管遠端吻合，從四分支血管灌注分支恢復弓以遠灌注，吻合四分支人工血管近心端和升主動脈，升溫排氣，心臟復搏?；€連續(xù)縫合，依次將左頸總動脈，頭臂干、左鎖骨下動脈和人工血管吻合[13] O

雜交手術組患者經(jīng)腋動脈、股動脈及上下腔靜脈插管建立體外循環(huán)，建立淺低溫循環(huán)（ 28～32°C ）后，用四分支人工血管先行升主動脈置換和/或升主動脈近端其他病灶處理，四分支人工血管遠端吻合口位于無名動脈開口附近位置，人工血管分支分別與無名動脈、左頸總動脈與左鎖骨下動脈端吻合完成人工血管旁路術、將ZO區(qū)全部置換為人工血管。再以升主動脈人工血管遠端預留端為錨定區(qū)，用腔內(nèi)支架隔絕主動脈弓部病變。降主動脈遠端覆蓋情況根據(jù)個體化決定。操作完成并撤除體外循環(huán)后，患者于雜交手術室立即行主動脈造影，并經(jīng)由股動脈行主動脈全弓覆膜支架腔內(nèi)置入術，支架釋放完畢后，再次行主動脈造影，觀察評估主動脈支架位置形態(tài)、降主動脈破口縫閉情況及頭臂血管通暢情況[14]

1.4 研究終點

主要研究終點為院內(nèi) 30d 的全因死亡，次要研究終點為臨床不良事件的發(fā)生，主要包括感染、二次出血、多器官功能衰竭、肝功能不全、腎功能不全、二次開胸、截癱、卒中、低蛋白血癥、器官灌注不良、神經(jīng)功能損傷、休克等。

1.5調整混雜因素

應用傾向性評分匹配輸出的標準化差異值（SMD）作為標準平衡數(shù)據(jù)參考，卡鉗值設定為0.03，進行 1：1 傾向性評分匹配。將患者術前、術中和術后所有對結局事件可能產(chǎn)生影響的變量進行傾向性評分匹配，共獲得了78對匹配的患者。

1.6 統(tǒng)計學方法

采用SPSS25.0統(tǒng)計學軟件與 R4.2.0 進行數(shù)據(jù)分析。采用Shapiro-wilk法對計量資料進行正態(tài)性檢驗；符合正態(tài)分布的計量資料以 表示，并進行兩獨立樣本 Φ_t 檢驗；非正態(tài)分布的計量資料以 M （ P₂₅ ， P₇₅ ）表示，比較采用Mann-Whitney U 檢驗；計數(shù)資料以相對數(shù)表示，組間比較采用 χ² 檢驗或Fisher's確切概率法。采用傾向性評分匹配可以控制混雜因素，減少影響兩組研究結果的潛在偏倚，提高結果的準確度，可以更好地進行兩種手術方式的比較，以 Plt;0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

2.1兩組ASAAD患者術前資料比較

本研究ASAAD患者共266例，平均年齡（ 48.9±10.2 ））歲，男199例，女67例，匹配后兩組均78例，其中男58例、女20例。

傾向性評分匹配前，孫氏手術組與雜交手術組患者平均年齡、性別、既往史、入院指標、心肌酶指標及實驗室檢查指標比較，差異均無統(tǒng)計學意義（ Pgt;0.05 ），傾向性匹配評分后兩組指標除 cTnI 外，其他指標比較，差異均無統(tǒng)計學意義（ Pgt;0.05 ），趨于平衡，見表1。

2.2 兩組患者術中因素比較

傾向性匹配評分前：兩組患者均行主動脈全弓／半弓置換，且孫氏手術組患者進行了冷凍象鼻手術。與孫氏手術組比較，雜交手術組ASAAD患者行冠狀動脈搭橋／股動脈搭橋手術的比例高于孫氏手術組，差異有統(tǒng)計學意義（ Plt;0.05 ）；雜交手術組ASAAD患者的最低鼻溫與最低肛溫的溫度較孫氏手術組高，術中乳酸最高值較孫氏手術組低，差異有統(tǒng)計學意義（ Plt;0.05 ）；體外流轉時間、主動脈鉗夾時間和ASA評分沒有顯著變化，差異無統(tǒng)計學意義（ Pgt;0.05 ）；與孫氏手術組比較，雜交手術組患者冷沉淀、血漿、血小板的輸注量明顯減少（ Plt;0.05 ）。兩組間手術時長、氣管插管時間、重癥監(jiān)護時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（ Pgt;0.05 ），見表2。

傾向性匹配后：與孫氏手術組比較，雜交手術組ASAAD患者行冠狀動脈搭橋/股動脈搭橋手術的比例仍高于孫氏手術組，體外流轉時間較孫氏手術組長，差異有統(tǒng)計學意義（ Plt;0.05 ）；雜交手術組ASAAD患者的最低鼻溫與最低肛溫的溫度仍較孫氏手術組高，術中乳酸最高值仍較孫氏手術組低，差異有統(tǒng)計學意義（ Plt;0.05 ）；術中輸血情況與孫氏手術組比較，雜交手術組患者紅細胞、冷沉淀、血漿的輸注量明顯減少（ Plt;0.05 ）。其他指標比較，差異無統(tǒng)計學意義（ Pgt;0.05 ），見表2。

2.3兩組ASAAD患者短期預后比較

在短期預后方面，傾向性評分匹配前，孫氏手術組患者30d院內(nèi)死亡率為 35.9% （66/184）高于雜交手術組 7.3% （6/82），差異有統(tǒng)計學意義（ χ²=17.17 Plt;0.001 ），見圖1A；傾向匹配評分后雜交手術組30d院內(nèi)死亡率為 7.7% （6/78），低于孫氏手術組 25.6% （20/78），差異有統(tǒng)計學意義（ χ²=7.11 ， P=0.030 ），見圖 1B 。

2.4兩組ASAAD患者并發(fā)癥比較

傾向性匹配前：在術后并發(fā)癥方面，與孫氏手術組比較，雜交手術組患者術后30d院內(nèi)死亡率顯著降低，雜交手術組患者術后截癱（2例）、卒中（7例）、低蛋白血癥（29例）的發(fā)生率高于孫氏手術組，差異有統(tǒng)計學意義（ Plt;0.05 ）。兩組患者二次出血、多器官功能衰竭、肝、腎功能不全、二次開胸、器官灌注不良、神經(jīng)系統(tǒng)損傷、休克、總住院時長比較，差異無統(tǒng)計學意義（ Pgt;0.05 ），見表3。

傾向性評分匹配后，與孫氏手術組比較，雜交手術組患者低蛋白血癥發(fā)生率升高，差異有統(tǒng)計學意義（ Plt;0.05 ），見表3。

3討論

除血流動力學紊亂、灌注不良和其他合并癥之外，年齡因素一直被認為是影響主動脈夾層患者手術治療方式和預后的主要因素[15-16]。與歐洲和北美等西方國家相比，中國ASAAD患者的發(fā)病平均年齡早10年左右，早于日本和韓國[17]。伴隨年輕患者的增多和ASAAD發(fā)病特點及其相應手術治療的選擇，該人群的預后可能不同以往。本研究調查發(fā)現(xiàn)，中青年ASAAD患者的發(fā)病平均年齡為48歲， 76% 為男性，并且合并有高血壓，入院時心肌酶、炎癥細胞數(shù)值均偏高；雜交術式與短期死亡率降低相關，但是截癱、低蛋白血癥相關并發(fā)癥發(fā)生較多。

隨著技術的不斷發(fā)展與進步，主動脈夾層的死亡率有所降低，但與其他心血管疾病相比，急性主動脈夾層的死亡率仍處于較高水平。既往研究表明，在高齡患者使用孫氏手術有較高的膿毒癥的發(fā)生率［18]，并且傳統(tǒng)的孫氏手術可能導致高死亡率和神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生[9]。本研究發(fā)現(xiàn)孫氏手術組患者的短期院內(nèi)死亡率（ 35.9% ）高于雜交手術組（ 7.3% ），傾向性評分匹配后差異仍有明顯差異（ 25.6% 與 7.7% ， P=0.030 ）。除了死亡率的爭議外，對于術后并發(fā)癥的報道也有所不同。已有報道顯示，雜交手術因為其侵入性較小且無深低溫循環(huán)停搏，可以保證在有效切除主動脈病變部位的同時減少器官灌注不良，并促進假腔閉塞，適用于年齡偏大、且有嚴重合并癥的人群［20-21]。而在本研究中青年患者中，雜交手術組相較于孫氏手術組術中血制品的輸注量更少，比如：紅細胞、冷沉淀、血漿、血小板，傾向性評分匹配后雜交手術組患者的術中紅細胞、冷沉淀、血漿輸注量仍然較小（ Plt;0.05 ）。摒棄深低溫循環(huán)對心肌和神經(jīng)系統(tǒng)的損害，雜交手術組患者最低鼻溫、最低肛溫溫度均高于孫氏手術組患者（ Plt;0.05 ）。有研究表明，較高的循環(huán)溫度能夠減少雜交手術患者術后的通氣時間[22-23]，術中通氣時間較長對減少ASAAD患者呼吸系統(tǒng)和神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生起著重要作用[24]另外，本研究還發(fā)現(xiàn)雜交手術患者術后氣管插管后大部分患者狀態(tài)平穩(wěn)，僅極少數(shù)患者嘗試拔管后出現(xiàn)呼吸功能障礙、血氧飽和度低和二次插管。

雜交手術憑借自身的優(yōu)點，避免了術中深低溫停循環(huán)，減少心肌損傷以及神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥和大出血的發(fā)生風險［25］，本研究結果與之相似，本研究匹配后孫氏手術組患者術后神經(jīng)功能損傷（0與 1.3% ）、術后器官灌注不良（0與 3.8% ）發(fā)生率高于雜交手術組，由于相關并發(fā)癥總體發(fā)生率較低，并無統(tǒng)計學差異（ P=0.08 ）。但是，雜交手術也存在有爭議的地方，比如，本研究發(fā)現(xiàn)ASAAD患者術后卒中的發(fā)生率雜交手術組高于孫氏手術組（ 9.0% 與 2.6% ， P=0.086 ），雖然并無統(tǒng)計學差異，但也提示這可能與目前部分研究關于深低溫停循環(huán)時間與術后卒中風險的爭議有一定聯(lián)系。一方面深低溫停循環(huán)是一種有效的神經(jīng)保護策略，可以降低卒中風險；但是也有報道提示這可能與插管方式不同有關，逆行插管、或血管有動脈粥樣硬化可能會增加卒中的風險［26]。除卒中外，雜交手術組匹配后共2例發(fā)生截癱，考慮到患者術前主動脈撕裂嚴重，這可能由于患者脊髓缺血水腫造成不良預后的發(fā)生，并且該并發(fā)癥患者術前主動脈撕裂嚴重，可能導致脊髓缺血水腫，從而造成截癱。已有研究表明，ASAAD術后發(fā)生脊髓缺血與撕裂的程度、支架的長度和位置、封閉肋間動脈的節(jié)段有關[27]。雜交手術術后肝、腎功能不全的發(fā)生率與孫氏手術組相比無顯著差異，這與LIU等［27]研究的結果一致，提示兩種手術方式對患者肝、腎功能的影響可能差異不大。根據(jù)LIU等[28]的報道，可以根據(jù)弓部的病變類型、特點和后期再手術的可能性選擇合理的手術方式，則可以更好的運用兩種手術方式的優(yōu)勢。另外，本研究還發(fā)現(xiàn)，匹配后雜交手術組患者術后低蛋白血癥發(fā)生率較孫氏手術組高（ 33.3% 與 9.0% ， Plt;0.001 ），這在既往研究中并未關注。導致患者術后發(fā)生低蛋白血癥的原因較多，例如麻醉和創(chuàng)傷引發(fā)炎癥反應［29]、術后胃腸吸收功能減退、術后禁食等[30]。由于低蛋白血癥的發(fā)生會導致血漿膠體滲透壓下降進而組織水腫、感染、微循環(huán)灌注不良等疾病的發(fā)生，因此，行雜交手術患者應術前進行營養(yǎng)風險篩查，術后盡早給予腸內(nèi)營養(yǎng)，謹慎補充白蛋白，及時糾正患者低蛋白血癥狀態(tài)，預防并發(fā)癥的發(fā)生。

關于ASAAD患者不同術式短期術后的死亡率與術后并發(fā)癥的比較，不同研究結果差異較大，本研究結果表明孫氏手術后患者的死亡率較高，但是雜交手術組患者的截癱、低蛋白血癥相關并發(fā)癥較多也應該引起注意。本研究具有一定局限性：（1）對患者術前合并癥方面的統(tǒng)計不夠全面，這會導致術后并發(fā)癥發(fā)生的原因分析存在偏倚；（2）采用傾向性評分匹配方法，平衡了更多實驗室檢查結果相關的變量，但是對于未兼顧到的變量可能也會對研究結局產(chǎn)生一定的影響；（3）內(nèi)瘺作為雜交手術獨特的并發(fā)癥，本研究未統(tǒng)計其發(fā)生情況，這在后續(xù)研究中需注意；（4）本研究樣本來自2015—2021年，手術技術的發(fā)展以及治療經(jīng)驗的積累伴隨其應用，這些因素會影響其預后；（5）本研究僅關注了ASAAD患者的短期預后，對于不同術式影響患者長期結果的評估仍需觀察。盡管如此，此研究時間橫跨本院心臟血管外科該項手術技術的起步、發(fā)展和轉型的整個過程，因此，這項研究反映了目前國內(nèi)臨床實際問題與不足，特別是對剛起步的相關科室開展該技術具有一定的借鑒意義。綜上所述，雜交手術不僅適用于高齡高危人群，而且在低于60歲的中青年患者中可能也具有一定的推廣價值，但是要加強患者圍術期相關并發(fā)癥的預防和管理，以期提高預后質量。

4結論

治療中青年急性ASAAD采用雜交手術可以降低短期死亡率，長期預后有待研究。選擇雜交手術的同時要考慮患者術前是否合并灌注不良的情況，術中插管方式的選擇、釋放的支架長度與位置來降低卒中、截癱、低蛋白血癥相關并發(fā)癥的發(fā)生率，以期將雜交手術的優(yōu)勢發(fā)揮最大化。

作者貢獻：張云靜、趙永波、馬冬負責文章構思與設計，結果分析與解釋，研究實施與可行性分析；孫玥負責臨床數(shù)據(jù)收集；張云靜、蘇鵬負責數(shù)據(jù)整理與統(tǒng)計學分析；張云靜負責撰寫論文；趙永波、馬冬負責文章質量控制及審校，對文章整體負責、監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。

參考文獻

[1]BOJKOMM，SUHAILM，BAVARIAJE，etal.Midterm outcomes of emergency surgery for acute type A aortic dissectionin octogenarians[J].JThorac Cardiovasc Surg，2022，163（1）：2-12. e7.DOI： 10.1016/j.jtcvs.2020.03.157.

[2]KESKINHA，KURTUL A，ESENBOGAK，etal.Prognostic nutritional indexpredictsin-hospital mortalityin patientswithacute Stanford typeAaortic dissection[J].Perfusion，2021，36（7）： 710-716.D01： 10.1177/0267659120961937.

[3]PATRICKWL，YARLAGADDAS，BAVARIAJE，etal. ThePenn classification system for malperfusion in acute type A dissection：a25-yearexperience[J].Ann Thorac Surg，2023， 115（5）： 1109-1117.DOI：10.1016/j.athoracsur.2022.10.028.

[4]NANA P，KOUVELOSG，SPANOSK.Ascending aortic intramural hematoma：current concepts[J].Curr Opin Cardiol，2O22，37（6）： 446-453.DOI： 10.1097/HCO.0000000000000984.

[5]PAPELA，AWAISM，WOZNICKIEM，etal.Presentation， diagnosis，and outcomes of acute aortic dissection：17-year trends fromthe international registryofacuteaortic dissection[J].J AmCollCardiol，2015，66（4）：350-358.DOI：10.1016/ j.jacc.2015.05.029.

[6]WU S，CAO C H，LUN Y，et al. Age-related differences in acute aortic dissection[J].JVasc Surg，2022，75（2）：473-483.4. DOI：10.1016/j.jvs.2021.08.086.

[7]JUBOURI M，ANSARI D M，ZAQOUTF，et al.Total arch replacement versusproximal aortic replacement in acute type A aortic dissection： aggressive versus conservative[J]. J Card Surg， 2022，37（12）： 4267-4268. D01：10.1111/jocs.16916.

[8]NAPPI F，AVTAAR SINGH S S，GAMBARDELLA I，et al. Surgical strategy for the repair of acute type A aortic dissection：a multicenter study［J].JCardiovascDevDis，2O23，10（6）： 253.DOI： 10.3390/jcdd10060253.

[9]MOULAKAKISKG，MYLONASSN，MARKATISF，et al. Asystematic review andmeta-analysisof hybrid aortic arch replacement[J].Ann Cardiothorac Surg，2013，2（3）：247- 60. DOI： 10.3978/j.issn.2225-319X.2013.05.06.

[10]BOYLE JR，TSILIMPARIS N，VAN HERZEELE I，et al. Editor's choice - focused update on patients treated with the nellix EndoVascular aneurysm sealing（EVAS） system from the European society for vascular surgery（ESVS） abdominal aortic aneurysm clinical practice guidelines [J].Eur J Vasc Endovasc Surg， 2023，65（3）：320-322. DOI：10.1016/j.ejvs.2022.12.031.

[11]PREVENTZA O，GARCIA A，COOLEY D A，et al. Total aortic arch replacement：a comparative study of zone O hybrid arch exclusion versus traditional open repair[J].J Thorac Cardiovasc Surg，2015，150（6）：1591-1598；discussion 1598-1600.

[12]CHEN X L，F(xiàn)ANG M，YANG J，et al. Incidence and outcomes of acute kidney disease in patients after type A aortic dissection surgery[J].AsianJSurg，2023，46（3）：1207-1214.DOI： 10.1016/j.asjsur.2022.08.002.

［13］中國醫(yī)藥教育協(xié)會心臟外科分會及中國醫(yī)藥生物技術協(xié)會心血 管外科技術與工程分會主動脈術式專家共識編寫組，朱俊明， 喬晨暉，等.主動脈術式中國專家共識一 —孫氏手術［J].中 華胸心血管外科雜志，2021，37（12）：3.

[14］國家心血管病專家委員會血管外科專業(yè)委員會.雜交技術治療 累及弓部主動脈病變的中國專家共識［J］.中國循環(huán)雜志， 2020，35（2）：124-130.

[15]CHEN JQ，BAIYP，LIU H，et al. Prediction of in-hospital death following acute type A aortic dissection [J].Front Public Health， 2023，11：1143160.DOI：10.3389/fpubh.2023.1143160.

[16]BRUNO V D，CHIVASSO P，GUIDA G，et al. Surgical repair of Stanford type A aortic dissection in elderly patients：a contemporary systematic review and meta-analysis[J].Ann Cardiothorac Surg， 2016，5（4）：257-264.D01：10.21037/acs.2016.06.03.

[17]ZHAO R，QIU JT，DAI L，et al. Current surgical management of acute type A aortic dissection in China：a multicenter rgistry study[J].JACC Asia，2022，2（7）：869-878.DOI： 10.1016/j.jacasi.2022.08.009.

[18] ZHONG L，XIONG H，LI J，et al. Early outcomes of Sun's procedure in elderly patients with acute aortic dissection： a singlecenter retrospective study[J].J Int Med Res，2022，50（6）： 3000605221109377. DOI： 10.1177/03000605221109377.

[19]YANG S，XUE Y，ZHANG YC，et al.Sun's total arch replacement and stent elephant trunk with modified branch-first technique for patients with Stanford type A aortic dissection[J].Ann Transl Med，2020，8（12）：755.D0I：10.21037/atm-20-3791.

[20]ESCOBARGA，ODERICHGS，F(xiàn)ARBERMA，etal.Resultsof the North American complex abdominal aortic debranching（NACAAD）registry［J].Circulation，2022，146（15）：1149-1158.DOI： 10.1161/CIRCULATIONAHA.120.045894.

[21]HANIFH，DUBOISL，OUZOUNIANM，etal.Aorticarchreconstructive surgery with conventional techniques vs frozenelephant trunk：a systematic review andmeta-analysis[J].CanJCardiol，2018，34（3）：262-273.D01：10.1016/j.cjca.2017.12.020.

[22]EL-SAYED AHMAD A，PAPADOPOULOSN，RISTESKIP，et al. Ismore than onehour ofselective antegradecerebral perfusion in moderate-to-mild systemic hypothermic circulatory arrest for surgery ofacute typeAaortic dissection safe？[J].Thorac Cardiovasc Surg，2018，66（3）：215-221.D01：10.1055/s-0037-1604451.

[23] PUPOVAC S S，HEMLI JM，GIAMMARINO A T，et al. Deep versusmoderate hypothermiainAcute typeA aorticdissection： APropensity-matched analysis[J].HeartLungCirc，2022， 31（12） ：1699-1705.D0I： 10.1016/j.hlc.2022.07.021.

[24］MASTRODICASAD，WILLEMINKMJ，TURNERVL，etal. Registry of aortic diseases to model adverse events and progression （ROADMAP） in uncomplicated type B aortic dissection：study design and rationale［J].Radiol Cardiothorac Imaging，2022， 4（6）：e220039.D0I：10.1148/ryct.220039.

[25]HUGHESG C，VEKSTEIN A.Current state of hybrid solutions fol

aorticarch aneurysms[J].AnnCardiothorac Surg，2O21，1O（6）：731-743.DOI： 10.21037/acs-2021-taes-168.

[26]ZHANGL，YUCT，YANGXB，etal.Hybrid and frozen elephanttrunk for total arch replacement inDeBakey typeIdissection[J].JThoracCardiovasc Surg，2019，158（5）：1285-1292.DOI：10.1016/j.jtcvs.2019.01.020.

[27]PUSCHEL A，EBEL R，F(xiàn)UCHS P，et al.Can recognition of spinalischemiabe improved？Application ofmotor-evoked potentials，serummarkers，and breath gasanalysis in an acutelyinstrumentedpigmodel［J].AnnVasc Surg，2018，49：191-205.DOI：10.1016/j.avsg.2018.01.095.

[28]LIUYX，LIANGSH，ZHANGBW，etal.TypeII hybrid archrepairversus total arch replacementwith frozen elephant trunk：apropensity score-matched analysis[J].Eur JCardiothorac Surg，2021，60（2）：297-304.D0I：10.1093/ejcts/ezab047.

[29]JACOBM，BRUEGGERD，REHMM，etal.Contrasting effectsofcolloid andcrystalloid resuscitationfluidsoncardiacvascularpermeability［J].Anesthesiology，2006，104（6）：1223-1231.D01： 10.1097/00000542-200606000-00018.

[30］LOPEZ HELLINJ，BAENA-FUSTEGUERAS JA，SABIN-URKIA P，et al.Nutritional modulation of protein metabolism aftergastrointestinal surgery[J].EurJClinNutr，20o8，62（2）：254-262.DOI： 10.1038/sj.ejcn.1602732.（收稿日期：2024-09-10；修回日期：2025-02-20）（本文編輯，趙躍翠）