甲狀旁腺功能亢進癥屬于自身免疫性內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病，有原發(fā)性與繼發(fā)性之分，前者多由甲狀旁腺組織異常增生、癌變等病理改變所致甲狀旁腺過量分泌甲狀旁腺激素引起，是多癥狀、多系統(tǒng)代謝性疾病；后者通常由慢性腎病、骨軟化等因素所致，骨化三醇不足、鈣磷代謝紊亂（低血鈣與高血磷）、甲狀旁腺鈣敏感受體活性下降等因素可對甲狀旁腺組織產(chǎn)生持續(xù)性刺激，誘發(fā)腺體增生，抑制甲狀旁腺鈣敏感素受體和維生素D受體表達，引發(fā)此病。慢性腎功能不全所致繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥為繼發(fā)性病變中最為常見的類型，腎功能不全、磷鹽缺乏等為主要致病原因，疾病進展緩慢，早期可有骨痛、血鈣水平上升等表現(xiàn)，其主要癥狀可累及多個系統(tǒng)，也可出現(xiàn)皮膚瘙癢、皮疹、潰瘍等損傷，可能會影響患者的正常生活和生命安全[1]。臨床治療此病以降低甲狀旁腺激素水平，緩解癥狀和預防并發(fā)癥為目標，保守藥物治療方案進而降低甲狀旁腺激素和血磷水平，也可調(diào)節(jié)血鈣平衡，但存在惡心嘔吐、頭暈乏力等不良反應，遠期療效一般。甲狀旁腺全切除術(shù)適用于血清甲狀旁腺激素水平 ? 800ng/L 且藥物治療無效的患者，切除全部可疑甲狀旁腺組織，改善甲狀旁腺激素異常分泌狀態(tài)，維持甲狀旁腺正常功能，術(shù)后復發(fā)風險低，較少出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥，但可破壞患者甲狀旁腺組織，導致甲狀旁腺激素和血鈣水平下降，引起低鈣血癥；此外手術(shù)本身為侵入性操作，可引起機體應激反應，降低機體對鈣元素的吸收能力，進一步增加低鈣血癥發(fā)生風險[2]。該疾病為代謝異常性疾病，甲狀旁腺組織損傷和甲狀旁腺功能減退為主要致病原因，可導致機體甲狀旁腺激素水平低于正常范圍，影響維生素D活化，也可降低腸道和骨骼鈣離子吸收量，引發(fā)此??；此外，慢性腎臟病可能會降低腸道對鈣離子的吸收能力，導致血鈣水平下降，血磷水平上升，從而進一步增加發(fā)病風險。疾病發(fā)生后，可引起肌肉抽動、手足抽搐、精神亢奮等癥狀，嚴重者可導致骨質(zhì)疏松、室顫等并發(fā)癥，增加患者死亡風險。為此，應對其發(fā)生現(xiàn)狀展開廣泛性調(diào)查，根據(jù)調(diào)查結(jié)果展開因素分析，早預防、早干預，降低術(shù)后低鈣血癥發(fā)生風險?；诖吮尘?，文章將90例就診于山東大學齊魯醫(yī)院（青島）腎內(nèi)科的腎性繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥患者（均行甲狀旁腺全切除術(shù)）作為研究對象，調(diào)查并分析術(shù)后低鈣血癥發(fā)生現(xiàn)狀和影響因素，報告如下。

1臨床資料與方法

1.1一般資料

文章選取山東大學齊魯醫(yī)院（青島）腎內(nèi)科2022年8月至2024年8月的90例腎性繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥患者為研究對象，其中男48例，女42例。

（1）納入標準：腎性繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥確診患者：既往腎損害 ?3 個月（腎臟結(jié)構(gòu)或功能異常，存在腎臟形態(tài)改變與血、尿、腎臟影像學檢查等指標異常中的一項即為腎損害），有或無估算腎小球濾過率下降；估算腎小球濾過率lt; 」不短于3個月，伴或不伴腎損害表現(xiàn)；鈣磷代謝紊亂（低鈣與高磷）；甲狀旁腺激素水平 gt;70pg/mL ；臨床表現(xiàn)包括骨骼系統(tǒng)（骨痛、骨骼畸形、病理性骨折、關(guān)節(jié)鈣化等）、血液系統(tǒng)（腎性貧血、白細胞減少、血小板功能不全）、神經(jīng)系統(tǒng)（乏力、失眠、記憶力減退、性格與行為改變等）和循環(huán)系統(tǒng)（高血壓、心力衰竭、心律失常）；B超和CT檢查顯示為甲狀旁腺結(jié)節(jié)或甲狀旁腺腺瘤（彌漫性或結(jié)節(jié)性增生）；同時排除原發(fā)性疾病或其他因素所致繼發(fā)性疾病。符合《慢性腎臟病繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進外科臨床實踐中國專家共識（2021版）》[3］中甲狀旁腺全切除術(shù)適應癥：持續(xù)性甲狀旁腺激素水平超出 800ng/mL ；經(jīng)超聲檢查可見至少存在1個甲狀旁腺周徑在1cm以上，且內(nèi)部血流信號豐富或予以 ^99mTC 同位素甲氧基異丁基異腈注射后呈現(xiàn)高密度影；酒精注射、甲狀旁腺熱消融與藥物治療無效；伴隨骨痛、骨骼畸形、身高縮短等影響生活質(zhì)量的癥狀；該術(shù)式的禁忌證包括心、腦、肝、腎功能障礙無法耐受手術(shù)、急性感染和凝血功能障礙。年齡 gt;18 歲；術(shù)前均行透析治療；臨床資料完整，可為研究提供數(shù)據(jù)支持；患者狀態(tài)良好，主動配合手術(shù)。

（2）排除標準：甲狀旁腺組織切除不完全者；惡性腫瘤患者；既往有頸部創(chuàng)傷史或手術(shù)史者；正在參與其他同類型研究者；精神疾病患者；備孕、妊娠或哺乳期女性。

（3）分組標準：所有患者均由同一醫(yī)療團隊行甲狀旁腺全切除術(shù)，術(shù)后 48h 抽取 5mL 空腹靜脈血，置于醫(yī)用離心機（生產(chǎn)廠家：湖南柏威科學儀器有限公司，備案號湘長械備20160105號，型號規(guī)格：TD-6B）中，以 3500r/min 的速度離心 5min （設置離心半徑為 10cm ），采集上層血清，使用全自動生化分析儀（生產(chǎn)廠家：上?？迫A實驗系統(tǒng)有限公司，注冊證編號：滬械注準20202220446，型號規(guī)格：ZY-1280M）檢測血清鈣離子水平，將檢測結(jié)果 lt;2.10mmol/L 的患者歸至低鈣血癥組， ?2.10mmol/L 的為非低鈣血癥組；文章納入的90例患者中，術(shù)后低鈣血癥49例，非低鈣血癥41例。

1.2方法

研究人員通過文獻查閱和專家咨詢的方式確定具體項目，包括： ① 人口學資料：性別（男或女）、年齡（ ?45 歲或 gt;45 歲）、體質(zhì)量指數(shù)（ ∠? 18.5kg/m² 或 ?18.5/m² ）； ② 臨床資料：病程（ ?1 年或 gt;1 年）、原發(fā)?。阅I小球腎炎或糖尿病腎病或高血壓腎?。⑸砀呖s短（是或否）、甲狀旁腺個數(shù)（ lt;4 個或 ?4 個）、替代治療方式（血液透析或腹膜透析）和術(shù)后并發(fā)癥（皮下血腫或低血壓休克或皮下氣腫）； ③ 實驗室資料：術(shù)前血磷水平（ ?1.61mmol/L 或 gt;1.61mmol/L ）、術(shù)前血鈣水平（ lt;2.10mmol/L 或 ?2 10mml/L ）、術(shù)前鈣磷乘積（ ?40mg/dl 或 gt;40mg/dl ）、術(shù)前25（OH）D水平（ lt;30ng/mL 或 ?30ng/mL ）、術(shù)前骨鈣素水平（ ?46ng/mL 或 gt;46ng/mL ）、術(shù)前堿性磷酸酶水平（ ?125U/L 或 gt;125U/L ）和術(shù)前甲狀旁腺激素水平（ lt;70pg/mL 或 ?70pg/mL ）。打印并發(fā)放紙質(zhì)問卷，指導患者填寫后回收，共發(fā)放90份問卷，均有效回收，回收有效率為100.00% 。

1.3觀察指標

1.3.1單因素分析比較低鈣血癥組和非低鈣血癥組人口學資料（性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)）、臨床資料（病程、原發(fā)病、身高縮短、甲狀旁腺個數(shù)、替代治療方式、術(shù)后并發(fā)癥）和實驗室資料（術(shù)前血磷水平、術(shù)前血鈣水平、術(shù)前25（0H）D水平、術(shù)前骨鈣素水平、術(shù)前堿性磷酸酶水平、術(shù)前甲狀旁腺激素水平）。

1.3.2多因素分析設置自變量為存在數(shù)據(jù)差異的單因素，因變量為術(shù)后低鈣血癥，采用多因素lo-gistic回歸系數(shù)進行獨立影響因素分析。

1.4統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)處理軟件及其版本為SPSS22.0，計數(shù)資料經(jīng)百分數(shù)（ % ）和 χ² 表示檢驗，經(jīng)logistic回歸系數(shù)進行多因素分析， plt;0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

2.1單因素分析

比較低鈣血癥和非低鈣血癥患者性別、體質(zhì)量指數(shù)、原發(fā)病、病程、甲狀旁腺個數(shù)、替代治療方式、術(shù)前血磷、術(shù)前鈣磷乘積、術(shù)前25（OH）D水平和術(shù)后并發(fā)癥，差異均無統(tǒng)計學意義（ pgt;0.05） ；與非低鈣血癥組比較，低鈣血癥組年齡 gt;45 歲、術(shù)前血鈣水平 ?2. 10mmol/L 、術(shù)前骨鈣素 gt;46ng/mL 的比例更低，身高縮短、術(shù)前堿性磷酸酶 gt;125U/L 、術(shù)前甲狀旁腺激素水平 ? 70pg/mL 的比例更高，差異有統(tǒng)計學意義（ plt; 0.05），見表1。

2.2多因素logistic回歸分析

設置單因素分析中存在統(tǒng)計學差異的變量為自變量，術(shù)后低鈣血癥為因變量，予以變量賦值（保護因素賦值為0，危險因素賦值為1），詳見表2。多因素logistic回歸分析顯示：術(shù)后低鈣血癥獨立影響因素包括年齡、身高縮短、術(shù)前血鈣水平、術(shù)前甲狀旁腺激素水平和術(shù)前甲狀堿性磷酸酶水平（ plt;0.05 ），見表3。

3討論

慢性腎臟病是由多種因素引起的腎臟結(jié)構(gòu)與功能障礙，腎小球腎炎是其主要類型[8]。流行病學調(diào)查顯示[4]，目前我國慢性腎臟病發(fā)病率高達8.2% ，患病人數(shù)約8900萬，超過150萬名患者發(fā)展至終末期，需行腎臟替代治療。高血壓和糖尿病是引發(fā)慢性腎臟病的主要病因，長期處于高血壓或高血糖狀態(tài)，可導致糖脂代謝紊亂，增加心腦血管疾病發(fā)生和死亡風險。疾病發(fā)展過程中，可引起甲狀腺功能亢進，可累及皮膚、骨骼和心腦血管等多個系統(tǒng)，影響身心健康。甲狀旁腺全切除術(shù)為常用術(shù)式，但在改善甲狀旁腺激素異常分泌狀態(tài)的同時，也可導致激素分泌不足，并引發(fā)應激反應，增加術(shù)后低鈣血癥發(fā)生風險。鈣是人體內(nèi)不可缺少的元素之一，形成與維持骨骼、牙齒結(jié)構(gòu)、維持細胞功能、神經(jīng)-肌肉興奮性和調(diào)節(jié)酶活性為其主要生理功能，也是凝血過程的重要參與者，其水平下降，對機體骨骼、神經(jīng)、肌肉等組織結(jié)構(gòu)均有影響，若不及時干預，可加重病情，甚至導致患者猝死。為此，應加強術(shù)后低鈣血癥相關(guān)因素分析，為疾病防治提供科學規(guī)范的參考依據(jù)。該研究對比顯示，術(shù)后低鈣血癥發(fā)生率為 54.44% （49/90），提示甲狀旁腺全切除術(shù)可導致低鈣血癥。陳思瑜等[5在研究中發(fā)現(xiàn)，繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進透析患者行甲狀旁腺全切術(shù)后低鈣血癥發(fā)生率為 42.13% （107/254），再次驗證了文中觀點。

文章經(jīng)單因素分析和多因素logistic回歸法進行術(shù)后低鈣血癥影響因素分析，結(jié)果顯示：年齡、術(shù)前血鈣水平為保護因素，身高縮短、術(shù)前堿性磷酸酶水平和術(shù)前甲狀旁腺激素水平為危險因素。① 年齡：20＼～35歲為骨骼形成高峰期，患者年齡越小，成骨細胞功能越活躍，骨組織對鈣離子的吸收與利用能力越強，予以甲狀旁腺全切除術(shù)后，可進一步吸收血清鈣離子，增加術(shù)后低鈣血癥發(fā)生風險。畢婷等[的研究顯示，年齡為甲狀旁腺全切術(shù)后早期發(fā)生低鈣血癥的保護因素（ 0R= 0. 954， 95%CI=0.916-0.993 ， p=0.020 ，與該研究觀點一致。成銘等[7]的研究結(jié)果顯示，甲狀旁腺切除術(shù)后低鈣血癥與非低鈣血癥患者年齡對比無明顯差異，與文章研究并非完全一致。隨著年齡增長，患者維生素D缺乏、營養(yǎng)不良、腎 1α -羥化酶活性下降，可導致鈣吸收能力下降，增加術(shù)后低鈣血癥發(fā)生風險。因此僅用年齡無法對甲狀旁腺全切除術(shù)后低鈣血癥進行準確預測，需進行更為深入的研究。 ② 身高縮短：腎性繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進可阻礙成纖維細胞生長因子-23發(fā)育，導致患者骨骼畸形，身高縮短，患者多伴隨鈣磷代謝紊亂、骨代謝異常等臨床特征，可增加術(shù)后低鈣血癥發(fā)生風險，這也是術(shù)后低鈣血癥獨立危險因素相關(guān)研究的新突破。國瑩瑩等的研究結(jié)果顯示，身高縮短是術(shù)后低鈣血癥的獨立危險因素，再次驗證了文中觀點。 ③ 術(shù)前血鈣：血清鈣以離子鈣和結(jié)合鈣的形式存在，二者之間處于動態(tài)平衡；其生理作用主要由鈣離子發(fā)揮，濃度變化可調(diào)節(jié)甲狀旁腺激素分泌，其水平下降，可刺激甲狀旁腺激素分泌，也可刺激腎小管對鈣離子的重吸收，增加維生素D活性，提高腸道對鈣元素的吸收能力，進而維持鈣離子水平穩(wěn)定性，腎性繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥可影響甲狀旁腺組織對細胞外鈣離子的敏感性，增加甲狀旁腺激素釋放量，具水平越低，中狀旁脲組織合成與分泌甲狀旁腺激素的能力就越強，可增加術(shù)后骨組織對鈣離子的需求，進一步導致術(shù)后低鈣血癥。陳丹等9的研究結(jié)果顯示，術(shù)前低鈣血癥（血清鈣離子水平lt;2.1mmol/L）為腎性繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥患者術(shù)后低鈣血癥的危險因素，與文章觀點一致。 ④ 術(shù)前甲狀旁腺激素水平：甲狀旁腺激素是甲狀旁腺激素分泌的激素之一，屬于堿性單鏈多肽類激素，可刺激25（OH）D3，增強其活性，進而改善成骨細胞活動狀態(tài)，對鈣磷代謝有調(diào)節(jié)作用，可提高血清鈣離子濃度，下調(diào)血磷水平；它主要在腎臟和骨骼上發(fā)揮作用，可刺激骨鈣入血，促進腎小管重吸收鈣離子，也可增強腎臟對磷酸鹽的排泄功能，進而維持血磷與血鈣水平的平衡；血清鈣離子水平下降時，甲狀旁腺激素可與腎臟、腸道和骨骼內(nèi)的鈣離子發(fā)揮交互作用，發(fā)揮其對鈣離子水平的調(diào)節(jié)作用：首先，它對骨骼中骨吸收細胞進行刺激促使骨鈣離子釋放，增加血清鈣離子濃度（骨溶解）；其次，甲狀旁腺激素可以提高腎臟對鈣離子的再吸收能力，同時也可以抑制腎小管排泄鈣離子的能力，從而阻止尿鈣水平下降。此外，甲狀旁腺激素還可以刺激腸道上皮細胞，增加腸道吸收和利用鈣離子的能力（腸吸收）。但甲狀旁腺功能亢進狀態(tài)可影響甲狀旁腺激素分泌，使得破骨細胞比例增加，骨骼組織內(nèi)鈣濃度下降，即便甲狀旁腺全切除術(shù)后甲狀旁腺激素水平快速下降，骨組織仍處于高速轉(zhuǎn)運狀態(tài)，吸收與利用鈣的能力增強，可導致術(shù)后血清鈣離子水平下降，引起低鈣血癥，即為“骨饑餓”現(xiàn)象。楊艷等[10]分析甲狀旁腺全切除術(shù)后血鈣變化相關(guān)因素，結(jié)果顯示：術(shù)前血清甲狀旁腺激素水平可作為術(shù)后低鈣血癥預測指標，再次驗證了該研究觀點。 ⑤ 術(shù)前堿性磷酸酶水平：堿性磷酸酶廣泛分布于人體肝臟、骨骼等組織中，在骨骼形成與代謝中發(fā)揮著重要作用，是成骨細胞活動副產(chǎn)物在礦化組織中呈高表達狀態(tài)，是骨硬化進程的重要參與者，可評估慢性腎臟病患者礦物質(zhì)和骨代謝異常嚴重性。其水平越高，提示成骨細胞活性越強，更易伴隨骨質(zhì)疏松、骨硬化等骨代謝異常情況，可降低骨骼對鈣離子的吸收能力，使得鈣離子水平低于正常范圍，即便予以甲狀旁腺全切除術(shù)，也無法在短時間內(nèi)降低其水平，患者術(shù)后骨組織內(nèi)鈣離子釋放入血量減少，可引起低鈣血癥。

該研究對腎性繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥、甲狀旁腺全切除術(shù)后低鈣血癥相關(guān)因素進行分析，存在以下幾點不足： ① 樣本量少，且為單中心研究，結(jié)論地域特征明顯，代表性不強，可推廣性不高； ② 相關(guān)因素的識別與評估依賴于研究人員個人經(jīng)驗和判斷，可產(chǎn)生主觀偏差； ③ 時間推移可導致相關(guān)因素及其影響程度發(fā)生變化，僅對某一階段的因素進行分析，無法實時反映動態(tài)變化；④ 不同相關(guān)因素間存在復雜的相互作用，僅通過單一的因素分析無法全面評估潛在因素。為獲得更具推廣價值的研究結(jié)論，下一步研究可從以下幾方面著手： ① 與其他醫(yī)院開展多中心大樣本量研究； ② 參照指南、共識、量表等權(quán)威性學術(shù)資料識別與評估與疾病有關(guān)的直接與間接因素，最大限度保障研究結(jié)論的客觀性； ③ 按照時間順序納人符合標準的研究對象，揭示時間變化對相關(guān)因素的影響，在此基礎上評估相關(guān)因素動態(tài)變化；④ 合理運用預測模型構(gòu)建、調(diào)整混雜因素、方差分析等多種醫(yī)學統(tǒng)計學方法，以準確評估不同因素間的相互作用。

綜上所述，腎性繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥患者行甲狀旁腺全切除術(shù)后可有低鈣血癥，需分析相關(guān)因素，重點關(guān)注高?；颊?，降低其發(fā)生風險。

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（責任編輯 胡安娜）